IIIB期肺腺癌同步放化疗后免疫维持治疗1例分析.docx
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1、病例介绍患者男性,67岁。主诉:反复咳嗽3月余,发现肺部阴影1周”。现病史:2018 年2月无明显诱因出现咳嗽,伴少许白色泡沫痰,无发热,盗汗,痰血,胸痛等不适。胸 部CT提示右肺上叶后段边缘实性部分强化,考虑恶性肿瘤性病变,伴纵隔及右肺门多发 淋巴结转移。查体:生命体征平稳,ECOG : 0分,右侧锁骨上窝深处扪及蚕豆大小肿大淋 巴结。心,肺,腹未见明显异常体征。辅助检杳2018年3月30日PET-CT :右肺上叶后段占位性病变,大小为2.8.xl.6cm ,考虑周 围型肺癌;右侧锁骨上、右侧纵隔及右肺门淋巴结转移。纤支镜:4R、7R组淋巴结处软组织块影。纵隔淋巴结EBUS-TBNA针吸活检
2、病理:免疫组化支持腺癌,CK7 +、CK20-、P63-、TTF-1 +、Napsin-A+、Ki-67 20%+o右上肺包块穿刺活检病理:腺癌。免疫组化:CK7+、P40-、P63-、TTF-1+、N叩sin-A+、Ki-67 30%+o基因检测及免疫指标检测:EGFR野生型、ALK(-)、ROSl(-), TMB高、POLE突变型。初步诊断右上肺腺癌伴肺门及纵隔淋巴结转移(TlbN3Mo,IIIB期)。一、根据上述病史,您认为最佳治疗是什么?A.手术B.化疗C.放疗D.同步放化疗答案:D解析:1 .患者右上肺结节影伴右肺门、纵隔及锁骨上淋巴结多发肿大,无根治性手术指征。2 .同步放化疗是不
3、可切除的III期NSCLC患者的标准治疗。多项in期临床研究和meta 分析均提示:与序贯放化疗相比,同步放化疗可以改善局部晚期不能手术NSCLC患者的 OS ,无进展生存时间(PFS )和无局部复发生存率(LRFS ) o3 .非小细胞肺癌NCCN指南对于T1-3,N3的患者,建议同步放化疗。二、您认为同步放化疗优先选择哪种放疗技术?A.被动散射质子治疗(PSPT )8 .调强光子放疗(IMRT)答案:A or B解析:1 . IMRT作为光子放疗的先进技术,通过降低肺放疗剂量及肺照射体积,从而减少放 射性肺炎的发生。PSPT具有更好的放射物理学性能,在靶病灶区形成剂量峰,穿过靶病灶 后放射
4、剂量锐减,可能降低对正常周边组织的损伤。2 .从理论上看,在肿瘤的生物剂量相同的情况下,质子相较于光子,或许可以降低放 射毒性却不会影响治疗疗效。3 .美国MD安德森癌症中心的一项研究在局部晚期NSCLC患者中,对比了 IMRT与PSPT放疗后的局部复发率和放射性肺炎的发生率,结果发现两者并无显著差别,但PSPT 的心脏平均放射量较IM RT显著更低。质子相比于光子主要的优势在于心脏保护。初步诊断该患者明确诊断后,于2018年4月开始行白蛋白紫杉醇+卡箱化疗3个周期,同期 进行右肺肿瘤病灶及阳性淋巴结PSPT放疗,DT 79.2Gy/22F ,毒副反应为放射性食管炎1 级。末次化疗时间为201
5、8年7月。2018年8月2日复查PET-CT提示:右肺上叶后段结 节影,双肺门及纵隔淋巴结稍大。三,您认为该患者的肺部残留病灶可选择何种治疗方式?A.手术B.化疗C.免疫治疗解析:1 .经MDT讨论,胸外科认为右上肺残留病灶可行手术,但患者及家属拒绝手术。肿 瘤科认为根据基因检测和免疫指标检测结果,该患者可能为免疫治疗优势人群。2 .肺癌NCCN指南推荐Durvalumab维持治疗含粕标准同步放化疗后疾病未进展的 局部晚期不可切除的III期肺癌患者。PACIFIC研究是一项大型多中心DI期临床研究,对比 了HI期不可切除的NSCLC ,经过同步放化疗后未发生疾病进展的患者,应用Durvalum
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