离岗老年乡村医生养老保障申请表.docx

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附件2离岗老年乡村医生养老保障申请表姓 名性别出生 年月年龄照片联系电话学历户籍类型身份证号码家庭住址从事乡村医生 工作简历起止时间原执业地点（村卫生室、原 生产大队合作医疗站）工作年限:_年_月累计从业年限（年）最后退出村卫生室时 间退出后从事 何种职业是否享受其他 补助、补助情况 简介有效从业证件执业医师执业证 书（编号）执业助理医师执 业书（编号）乡村医生执业证 书（编号）其他（请说明具 体证件名字及编 号）发证日期发证 机关养 老 保 险是否参加养 老保险参加 年限参加方式其他 方式养老保险城乡居民城镇职工：企业职工灵活就业社保号码本人提供的上述信息真实无误，并承担相应法律责任。本人承诺申请人签字:年月日经办人签名：负责人签名：村委会意见（公章）年月日经办人签名：负责人签名：乡镇卫生院 （社区卫生服 务中心）意见（公章）年月日经办人签名：负责人签名：乡镇人民政 府、街道办事 处意见（公章）年月日经办人签名：负责人签名：市卫计局意见（公章）年月日经办人签名：负责人签名：市财政局意见（公章）年月日