门诊病历质量检查总结.docx

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1、门诊病历质量检查总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2 月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果 总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均 能严格按照病历书写基本规范的要求书写。二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级 医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平 能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。个别临床医师病历 书写质量较差，有以下原因：1 .病历书写水平较低

2、，对病历书写基本规范掌握不全面。2 .责任心不强，马虎出错。3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断 的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全 隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者 转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格” 行为。个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析,或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是 营养辅助性药品使用较多，个别病历

3、中该类药使用量、金额花费非常 高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应 的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历 使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记 录不详细。合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”， 但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊 桂外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原 则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以 重视并引以为戒。本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一

4、步 加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善 医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环 节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重 视并认真对待。医务科XX年门诊医疗质量检查情况小结门诊部分别于XX年6月19,20,21日进行了门诊医疗质量检查， 按照.门诊医疗质量考核评价表的规定及要求，随机抽查了门诊 病历、门诊病人，检查情况汇总如下：一、门诊病历二、各科医疗服 务质量存在的问题本月共检全院19个门诊服务窗口，各科在科室质量管理、执行 核心制度方面均无扣分；门诊就诊人次，诊室平均使用率，平均就诊 率。1、检验科:排队人数大于20人，排

5、队时间最长时达40分钟，血 常规平均等侯时间约50分钟，白带检查平均等侯时间约45分钟，小 便常规平均等侯时间约40分钟，急诊检验结果报告30分钟。本月抽 查中查出至8：10时成人抽血窗口未按规定时间开放两个窗口共三次, 导致每个窗口排队超过15人。2、影像科:平均等侯时间约80分钟，一般B超检查自开始到出 报告时间为15分钟，急诊检查结果时间10分钟，超声产前诊断检查 报告合格率100%。至目前为止，产科三、四级超声预约正常，无滞 留现象。3、挂号收费室：平均等侯时间约6分钟。当排队人数超过15时， 均由导医分流到114取号处或自助挂号缴费机挂号、缴费，故无排长 队现象发生;双向转诊患者登记

6、无专人负责，导致经常小心漏记。4、影像科：平均等侯时间30分钟，一般检查自开始到出报告时 间为60分钟，DR检查自开始到出报告时间平均为2小时，急诊影像 检查项目结果报告时间30分钟。5、6、门诊药房：门诊取药平均等侯时间约2分钟。妇科:停诊5次，患者就诊平均等侯时间20分钟，平均检查6分钟；未按定使用电子病历，病历质量考核扣2分。7、产科:停诊13次，停诊次数较多，出诊质量扣1分;孕妇平均就诊等侯时间约60分钟，平均检查时间5分钟，自动测血 压处较狭窄，产妇较多，请科室注意分流人群。8、儿科:停诊3次，替诊2次，迟到15次，出诊质量考核扣1 分，患者就诊平均等侯时间约60分钟，平均检查时间5

7、分钟。9、内科:就诊等侯时间约30分钟，平均检查时间10分钟，投诉 两次，医疗质量考核得分：96分。10、口腔科:停诊2次，就诊等侯时间约20分钟，平均检查时间 5分钟，医病质量考核等分：99分。11、儿保科:停诊5次，替诊8次，医疗质量考核得分：97分。 三、门诊部所考核部门的汇总表XX年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标 准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽 取XX年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以 下的病历。具体评分标准仍参照四川省医疗机构住院病历质量评分 标准执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分分:其中内科

8、系统归档病历15份，平均分分，外科系统归档病历9份，平均分分。（转载于:写论文网：门诊病历质量检查总结）具体情况如下：内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分分；第二名内三 科科抽查3份病历，平均分分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分 分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分分:外科系统:抽查9份病 历，平均得分分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较 规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存 在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名

9、称、 术后处理措施、注意观察、监测项目等。2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果 及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断 的更改和新诊1断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析 和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺 漏，观察病情记录也不够细致。3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴 别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重 点，未体现上级医师真实水平。4、术前准备情况的记录不完善：术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病 检等情况的记录；观

10、察项目记录不够细致。5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医 护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写：书写 药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实四川省医疗机构病历 书写规范。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互 交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督 查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通 报批评，并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将 予以表

11、彰。XX年二月病历质量考核评估情况通报一、病历抽查方法及评分 标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽XX 年1月份归档病历各1份。具体评分标准仍参照四川省医疗机构住院病历质量评分标准 执行.、检查结果1、共抽查2月份归档病历份，平均分分:其中内科系统归档病历 40份，平均分分，外科系统归档病历10份，平均分分。具体情况如 下：内科系统：第一名内二科抽查10份病历，平均得分分;第二名内 一科抽查10份病历，平均得分分；第三名内三科抽查10份病历，平 均得分分，第四名理疗科抽查10份病历，平均得分分外科系统:抽查10份病历，平均得分分；三、存在问题1、部分甲级病历和乙级病历中

12、对主诉、病史等的描述不够全面， 逻辑混乱，思路不清2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程 中疾病的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不 规范，分析及指导性意见不明确。4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论， 有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真 正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项 目、书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。

13、7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。三、整改措1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实四川省医疗机构病历 书写规范。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相 互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量 督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通 报批评，并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将 予以表彰。二0 一一年三月份住院病历质量抽查情况通报一、抽查方法及评 审标准对二月份归档病历50份及三月份运行病历20份进行质量检查, 具体评分标准仍参照四川省医疗机构住院病历质量评分标准执行二、检查结果共抽查2月份住院病历70份，涉及科室内一科、内二科、外科、 理疗科。甲级病历率;乙级病历9份，手术病员病历缺少手术记录。 上述不合格病历都已通知相关人员整改三、存在问题1、归档顺序显得很零乱。2、出院记录:入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；出 院医嘱中对患者出院指导不详细。3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情 况出现。4、首次病程记录:有试用期医生写首程记录情况。诊断与住 院志中诊断不一致;鉴别诊断大多数未认真填写；治疗计划不完 善不具体。