整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板.docx

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1、体护理完整病历书写要求及其评分标准序号书写内容书写要求评分标准1疾病概要选择某一I级护理或较重的典 型病例，内容包括主诉、现病 史、既往史，阳性体征、必 要的阴性体征和辅助检查结 果及医疗诊断。总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出 W5分：欠准确，且重点不突出2入院护理 评估单/ 首次护理 记录单包括护理评估、住院告知及护 理重点。总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出W5分：欠准确，且重点不突出3护理计划单按“ PIO”格式记录总分25分：分以下情况2025分：准

2、确、全面1519分：准确，重点突出但欠全面1014分：欠准确，但重点突出W9分：欠准确，且重点不突出4住院护理 记录单包括护理病程记录、查房及会 诊护理记录、手术护理记录及 转科、抢救、特殊检查、治 疗、用药前后、死亡记录等总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出 W5分：欠准确，且重点不突出5健康教育单包括医院环境、疾病的预防知 识、饮食起居知识、疾病的主 要表现、所用药物的注意事项、 检查前后的注意事项、手术前 后的注意事项、疾病康复期的 护理知识、需及时就医的情况、 对自身健康认识的指导、对家 属的指导等总分15分：分以下情况

3、1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出W5分：欠准确，且重点不突出6出院指导包括出院小结和出院指导总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出W5分：欠准确，且重点不突出备注：1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格，如没有请使用A4纸进行书写。2、病历完成后请按序号进行装订，统一使用本评分标准后的封面。健康教育记录单姓名 床号 科室 住院号教育内容实施评价执行 时间护士 签名检查 时间检查效果检查者 签名了解基本了解未了解1.对医院环境的了解2.疾病的预防知识3.科学的饮食起居知识4.疾病的主

4、要表现5.所用药物的注意事项6.检查前后的注意事项7.手术前后的注意事项8.疾病康复期的护理知识9.对需及时就医情况的了解10.对自身健康问题的认识11.家属对病人的护理知识12.其它出院指导姓名 床号 科室 住院号1 .护理小结2 .出院指导饮食用药休息和活动其它3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。4、本病历要求在医院完成，4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢 老师。附1病人入院护理评估单姓名床号 科室住院号一、一般资料姓名性别 年龄 职业民族 籍贯 婚姻文化程度住址联系人 电话入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车入院医疗诊断入院原因（主诉及简要病史）既往史过敏史：

5、无 有（药物食物 其它家族史病历 记录时 间病史叙诉者 可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1 .饮食基本饮食：普食软饭半流质 禁食食欲：正常增加 亢进天/周/月 下降 天/周/月近期体重变化：无 增加/下降 kg/月（原因）其它2 .睡眠/休息休息后体力是否容易恢复：是否（原因）睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠：无药物 其它其它3 .排泄排便次/天异常情况：便秘腹泻大便失禁排尿 次/天尿量 颜色异常情况：尿潴留尿失禁其它4 .活动能否自理：能否（进食沐浴/卫生着装/修饰如厕）活动能力：下床活动 卧床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因步态：稳不稳（原因）5 .嗜好吸烟：

6、无偶然经常 年支/天已戒 年饮酒：无偶然经常 年 ml/d已戒 年6 .其它三、体格检查T P次/min R次/minBPmmhg身高 cm 体重kg1 .神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡澹妄 昏迷语言表示：清楚 含糊 困难失语定向力：准确障碍（时间 地点 人物 自我）2 .皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发组黄染 皮肤温度：温凉热皮肤湿度：干燥潮湿多汗皮肤完整性：完整皮疹出血点压疮（I/II/HI度）（部位/范围）其它口腔粘膜：正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3 .呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常 频率：次/min深浅度：深浅 呼吸困难：无轻度中度重度 咳嗽：无有痰：无 有（色

7、量粘稠度易咳出/不易咳出）其它4 .循环系统心律：规则 心律不齐 心率：次/min水肿：无 有（部位/程度）其它5 .消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质 次数 总量）暧气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛（部位/性质）腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛包块（部位/性质）腹水：无 有（腹围cm）其它6 .生殖系统 月经：正常紊乱痛经量过多绝经其它7 .认知/感觉疼痛：无 有（部位/性质）视力：正常远/近视失明（左/右/双恻）听力I：正常 耳鸣 重听 耳聋（左/右/双恻）触觉：正常 障碍（部位）嗅觉：正常减弱缺失思维过程：正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1 .情绪状态：镇静易激动

8、 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2 .就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3 .沟通情况：希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4 .医疗付费形式：自费劳保公费医疗保险其它5 .与亲友关系：和睦冷淡紧张6 .遇到困难时最希望的倾诉对象：父母 子女 其它五、入院介绍（病人知道）自己的责任医生 自己的责任护士 病室环境 病室制度 大小便常规标本留 取方法护理记录单举例姓名床号 科室 住院号日期时间护理记录（PIO）签名12月1日1 2月7日3pm9amP.体温过高（体温39.7）LL卧床休息，限制活动量。2 .每4h测量1次体温。3 .鼓励病人多饮水。4 .给予清淡、易消化的高热量、高蛋白流食。5 .出汗

9、后及时更换衣服，并注意保暖。6 .协助进行口腔护理。7 .采取冰敷额头、酒精擦浴等物理降温方法，并于0. 5h后测量体温并记录。8.遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录。0.病人体温降至36.5。张杰 张杰附3住院护理记录单举例护理病程记录单范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸02,极化液、激 素、扩血管药等治疗。护理检查:T36.8C,P68/min,BP12/8kPa。患者神志清，对 监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特 别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。1991-4-13 16:00患者入院第2天，主诉仍有胸前

10、区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱 肌注度冷丁 50mg, lOmin后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者 感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心 律，II、III、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。1991-4-14 16:00患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理，室 内通风换气l/2ho3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。 早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定 T36.3C, P80/min, BP13.3/9.3kPa,胸前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和 病情观察。1991-4-18 10:00患者入院已6天 生命体征稳定，心电图记录Ik HI、aVF ST基本恢复正常。 痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸, 今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈 多，情绪开朗。1991-4-20 14:20 根据病情好转，医师认为可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在 医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大，次数不宜过频, 以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护。