博士体格检查表.docx

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体格检查表报考院系：报考专业:姓名性别出生 年 月曰婚否相片文化程度民族职业籍 贯考生本人 通讯地址所在单位 名称联系 电话体检医阮 骑逢章既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼 视力右矫正 视力右矫正度数医师意见 （签字）L眼科2 .耳鼻喉科3 .口腔科左左矫正度数其他 眼病色觉 检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及鼻 窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长厘米体重千克皮肤医师意见 （签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史” 一栏，考生必须如实填写，如发现隐 瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。内科血压毫米汞柱心率 （次/分）医师意见 （签字）发育及 营养状况神经及精 神呼吸系统心脏及血 管部管 腹器月干脾肾其他化验检查 （要附化验单据）血肝功检查乙肝 五项指标尿胸部透视检查医师签字其他检查口吃外貌 异常体检结论负责医师签字（盖章）体检医院意见体检医院年 月曰（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）备注