放射科质量与安全管理工作方案3.docx

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1、放射科质量与安全管理工作方案根据卫生部放射诊疗管理规定临床技术操作规范 的有关精神，结合我科实际情况，制定放射科质量与安全 管理工作方案。一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平， 获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依 据，达到代价一危害一利益三方面的最优化。1 .提高各级影像专业技术水平；2 .改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理;3 .建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像 诊断质量的提高做出更客观、正确的决策；4 .通过代价一危害一利益分析，顺利开展放射诊疗安全 管理委员会工作。二.放射科质控小组负责制定质量保证管 理制度和实施细则，科室质量管理

2、员负责科室质量控制和日 常的质量管理工作。三.科室质控小组以下列法规和文件为依据和准则，进 行质量控制管理和放射防护管理工作。包括医用X射线诊 断放射卫生防护及影像质量保证管理规定临床技术操作 规范放射诊疗管理规定儿童X射线放射诊断卫生防 护标准育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准； 以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而作出的有关 规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量 保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的临床技 术操作规范是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必 须严格认真执行。科室质控小组要组织全科人员认真学习， 放射

3、诊疗管理委员会派专人监督检查执行情况。五.根据我科实际情况，有多年工作经验的医师和技师 为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量 和培养一专多能的人才。轮换医师的诊断报告由主治医师或 以上职称的医师审核签发。每天实行医师、技师24小时值 班。六.重要、疑难的投照技术方案是由当班医师、技师共 同进行确定，原则上由医师为主导。在造影全过程，必须密 切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即联系科室 高级医师、护师及时处理，同时联系急诊科派人参加处理。七.坚持集体读片和会诊制度。每周五为读片时间，由 科主任或副主任医师主持，全科人员参加并做好记录。工作 中遇到疑难病例要主动请上级医师或

4、其他医师进行会诊。凡 是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上 的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师 必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊 断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由 参加会诊的上级医师审核签发。A.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经 科主任或上级医师签发，所有住院医师值中、晚班的诊断报 告必须延时审阅，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病 例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求 参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。九.凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复 查病例或有旧片的例外），临床高度怀

5、疑消化道穿孔的病例, 经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双 膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位 和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上 怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、 肺门区病变、纵隔处病变及心后房等处的病变，一定要照胸 部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位 片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、 晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现 问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。十.认真执行病例随访制度，病例随访制是检查诊 断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项 重要措

6、施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和 病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进 行登记。每月第四个星期五向科内通报随访情况，并进行回 顾性读片，总结经验吸取教训。十一.认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重 要的医疗文件，是放射科工作成果的表现形式，也是反映诊 断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编 撰的放射科管理和技术规程中规定的“诊断报告的书写 要求和格式”书写诊断报告。1 .诊断室内保持肃静，室内光线适宜。保持图像显示器 的清洁，以免发生错误。读片时首先要认真查对信息中的片 号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有 旧片者要与旧片作比较

7、。2 .书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要 真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、 形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与 正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描 述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病 变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断, 但应论述提出新诊断的依据。3 .承诺出报告时间：（1）不需预约的X线报告：急诊 30分钟，普通W1小时；（2）预约的造影报告：检查当 日领取图文报告。十二.放射诊断的思维方法可按下列步骤 进行：1.首先对每个病灶进行分析，尽可能确定其病理性 质。2 .将全部病灶作为一个整

8、体进行综合分析，做出诊断意 见。一般的诊断原则是将所有的影像所见用一个疾病去解释, 解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。3 .影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者 应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种 临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。 如果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大，要重新 审查X线所见或诊断意见是否正确，必要时重复X线检查, 如果X线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会 诊，以明确诊断。要求检查阳性率三50%,诊断符合率三90%。 达不到者按考核标准予以扣分。4 .X线的诊断与临床诊断基本相符者，可作出诊断意见。 诊断意

9、见用简单的概括语句表达，其内容包括：X线检查方 法、重要X线所见、病理基础和可能疾病。5 .因急腹症患者在不同时段X线征象可有明显变化，诊 断医师应在透视或照片检查“阴性”的病人诊断书上注意检 查、报告时间是否完善。十三.每月最末一日，科室质控小组负责随机抽查20张 照片，按放射科报告质量要求及评分标准对照片质量进 行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的 问题及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据, 对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。十四.摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为 重要环节，也是做好受检人员防护工作的重要环节。医疗质 量管理小组成员应协助科主任组织本科

10、业务学习、技术研讨、 改进技术提高照片质量。1 .评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由 夜班质控成员组织评片，实事求是地评判各项质量指标，图 像评价作为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措 施，并做好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习X 线影片质量标准，优良片率要达到三90%,废片率W2%。 达不到标准者按考核标准扣分。2 .摄片时要仔细认真，要求做到三查七对：（1）查申请单：核对姓名、病历号、X线号、摄片部位 和位置。（2）查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、 照片范围。（3）查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点 和摄影参数（如kV、niAs等）。凡是复查照片的

11、，应参考原 照片及各种摄影条件。3 .部分病例投照前要向患者解释、训练患者按指令屏气。 摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。4 .检查完毕要认真填写签名记录，严格核对，发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在 X线片上标明照片顺序。5 .为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员 必须在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站 处理。6 .为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病 人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患 者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻 进行影像处理，并将打印好的报告交给临床医师帮助诊断。十五.实行专机负责

12、制与定期轮换相结合的制度，以利 于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利 于机器的保养和维护。1 .本科室的专机专人每周轮换一次。每周五下午为机器 清洁和保养时间，责任人都要做好所操作机器的清洁工作。 工作中发现机器故障应报告科主任，并记录故障情况及时填 写维修申请单。2 .在使用前，技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规 程，以及适合该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片 参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。十六.影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节 之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。1 .操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，熟悉主要部件的装卸、保养

13、方法，能排除简单故障。2 .严格执行激光相机的操作规程，严防胶片曝光。装完 胶片后要及时盖上盒盖，保证胶片的绝对安全。因违反操作 规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根据情节和受损程度按 有关差错事故标准处理。3 . IDC机器IP板要保持清洁。禁止打开IP板长时间露，应保持无污染（如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等）， 如发现有污染，应及时用无水酒精棉球清洁。十七.做特殊造影时，必须严格执行规章制度和操作规 程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别护理人 员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副 反应可能的意念。1 .检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其 是以往有过敏体质

14、或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、 肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商, 决定能否进行碘剂造影检查。2 .检查前常规做碘过敏试验。方法是静脉注射30%碘海 醇，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。3 .检查前可静脉注射地塞米松10mg,或在造影剂中加进 10mg地塞米松，以减少副反应发生的可能。4 .放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。5 .造影检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病 人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。检查前应做 好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防 工作，造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过 敏试验结果。6 .每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救 知识和操作的培训和考核。7.造影检查完成后，尽可能保留 带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方 可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。十八.X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护 用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。十九.登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制 度，认真编写X线号，防止错号重号，并询问是否有旧号、 便于旧片对比。要及时将旧片归档，严防归错档和遗失。预 约造影或增强时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。