住院患者诊疗计划制度.docx

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1、住院患者诊疗计划制度根据国家卫生计生委二级妇幼保健院评审标准（2016年版）、河南省卫 生计生委关于转发国家卫生计生委医疗质量管理办法的通知（豫卫医（2016 61号）文件要求修订。诊疗计划是临床工作中最重要的内容。临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗 计划，具体应包括适宜的临床检查、治疗、护理，正确的临床诊断，规范的药物 使用，重点包括抗菌药物、激素类药物、血液制剂的使用。1 .在制定诊疗计划时，应该全面考虑病人的病情（病情评估）。2 .要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。3 .明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。4 .有国家卫健委诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。5 .制定好的诊疗计划应根据

2、病情的发展和变化及时调整。6 .上级医师应对下级医师诊疗计划及时检查落实情况，追踪、分析各种辅助 检查结果，更正或制定新的检查、诊疗计划。7 .诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。细则：一、制定诊断计划是指针对病人的病情，制定出明确诊断和进一步证实诊断 拟采取的有关医疗措施。1 .对于诊断不明的住院患者，每一患者应有相应的诊断计划。2 .对于诊断明确的住院患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。3 .诊断计划应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化 的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措施等。4 .辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项目及具体 完成时间

3、。5 .对相应的辅助检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和 背景。6 .诊断名称应符合规范、完整。7 .各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。二、制定治疗计划是指根据患者的病情及所患疾病，拟定的治疗措施,包括: 一般治疗、药物治疗、其他治疗等。1 .一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。2 .药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。3 .其它治疗应包括手术治疗、理疗。4 .针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗措施。5 .用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。6 .产科住院患者，应描述拟手术名称、做好术前准备、注意有无手术禁忌症, 必要时可建议用何麻醉。7 .上级医师必须亲自审定治疗计划，并在病历中体现，监督指导签字。8 .院科实施质量监督管理，对存在的问题及时反馈、整改。