ICU患者休克监护技术要点.docx

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1、ICU患者休克监护技术要点：n休克是由于失血、失液、创伤、感染、心衰、过敏及药 物中毒等所引起的有效血液循环量减少，继而导致全身组织 和脏器血流灌注不足，或原发性细胞器中毒以致不能摄取氧, 使组织缺血、缺氧、微循环淤滞、代谢紊乱和脏器功能障碍 的急性循环功能不全综合征，是临床各种严重疾病常见的并 发症。二、分类根据病因及血流动力学改变，将休克分为四类：1 .低血容量性休克系有失血、呕吐、腹泻、利尿、烧伤 或腹水形成等引起血容量减少，前负荷降低和心搏量减少所 致。由于外周血管收缩和低灌注，末梢皮肤湿冷，故又称为 冷休克。2 .心源性休克系心脏泵血功能衰竭引起心排血量急剧 下降所致。最常见的原因为

2、急性心肌梗死，发生率5%10%。 急性心脏压塞、急性肺心病、急性心肌炎、严重心律失常、 心瓣膜阻塞等。此时心肌收缩功能减退，排血受阻或心室充 盈不足，导致心排血量下降，静脉压升高，周围血管收缩或 不收缩。3 .分布性休克为容量血管明显扩张而使循环容量相对 不足所致。包括感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。(1)感染性休克：主要由动脉血管张力反应性降低所 致。约2/3病例由革兰阴性菌感染引起，约1/3革兰阴性菌 菌血症患者可发生感染性休克。院内感染是危重患者感染性 休克的重要原因之一，为15%25%。(2)神经源性休克：常因剧烈疼痛刺激、颈部或上胸 部损伤引起下行交感神经损害而导致血管运动张

3、力降低或 丧失、静脉血管扩张、有效循环量和静脉回流减少、心排血 量下降所致。早期因静脉扩张而常表现为手足温暖，故又称 暖休克。晚期因皮肤血管发生强烈收缩，皮温降低。(3)过敏性休克：敏感者接触某种抗原物质后，抗原 与肥大细胞表面特异性IgE抗体作用，刺激细胞释放组胺、 血清素、激肽和细胞因子，引起静脉血管扩张和毛细血管通 透性增加，导致血容量减少、血液浓缩和心排血量急剧减少。 过敏性休克可在接触抗原数分钟内发生，常同时伴有喉或支 气管痉挛、呼吸窘迫和其麻疹等。喉头水肿是引起呼吸道阻 塞的主要原因。4 .梗阻性休克由循环血流梗阻引起心排血量急剧减少 所致。常见原因：(1)急性心脏压塞：创伤或心脏

4、破裂及炎症反应使液体或血液填充心包腔，引起心包腔内压力升高，心室舒张受 限和充盈受阻。(2)急性肺栓塞：大块肺动脉栓塞时，右心室射血受 阻。弥散性小栓子栓塞引起介质释放，肺血管强烈收缩，使 右心室压力急剧升高，室间隔凸向左心室腔，限制左心室充 盈。(3)胸内压升高：胸内压升高减少静脉回心血量，是 张力性气胸患者发生休克的主要机制。间歇正压通气或呼气 末正压通气时，胸内压升高也会影响到心排血量。三、临床表现休克常见的临床表现为低血压、心动过速、呼吸增快、 少尿、意识模糊、皮肤湿冷、四肢末端皮肤出现网状青斑、 胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管再充盈时间2s等。5 .低血容量性休克是最常见的一种休克。

5、(1)首先要给予心电监护和脉搏血氧计数监测，同时 给予面罩高流量吸氧，以提高患者的血氧浓度。(2)对患者的意识状态作简要的评估后，立即选择比 较粗直的静脉进行穿刺补液治疗。先给温生理盐水1000ml 快速输注，注意保暖。同时采集血样做各种基础检查(如动 脉血气分析、血生化、各种血细胞的测定、血型、血交叉试 验及出凝血时间的测定)。(3)通常低血容量性休克的液体复苏治疗按3： 1的比 例进行。即每丢失100ml液体补充300ml的晶体液体。晶体 液有5%葡萄糖盐水、生理盐水和平衡液体等。(4)补液量和速度应根据休克的病因、休克的程度和 监测的有关参数决定。老年人和心脏病患者输液速度适当减 慢，一

6、般在头3060min内快速输液5001000ml, 12h内 输2000ml左右，24h内25003500ml,休克明显好转应补 高糖溶液，根据血电解质的测定，注意补钾。(5)血容量补足的依据唇色红，皮肤温暖；收缩压90mmHg,脉压差16minHg,脉搏有力，脉率 100/min；尿量30ml/h；CVP升至1.2kPa (12cmH20)。另外，在液体复苏的过 程中，应插胃管和气囊导尿管，评估患者有无其他组织损伤, 同时要持续监测患者生命体征、尿量、体温等，必要时进行 腹腔灌洗(DPL) 了解内出血情况，一旦DPL阳性要做好外 科手术准备工作。6 .感染性休克治疗的关键是在提高患者的血氧含

7、量的 同时，要对患者的感染进行广谱抗生素治疗。(1)除快速输注液体、高流量面罩给氧外，要插气囊 尿管做尿培养，各种血细胞测定，血生化检查等。(2)在病原菌未明时，经验性选择能杀灭革兰阳性菌 和革兰阴性菌的广谱抗生素。在感染器官和病原菌确定后, 再根据医嘱更改抗生素。老年患者使用氨基糖首类药物易增 加肾毒性，有时抗生素的副作用与休克症状不易鉴别，均应 引起注意。(3)因为感染性休克也是处于低血容量状态，故需放 置肺动脉导管，以便了解血流动力学情况，只要保证肺毛细 血管楔压在1.6kPa (12mmHg)之内就可避免补液过量。(4)当单纯液体复苏不能改善心血管状态时，可给予 药物治疗，以改善血管紧

8、张度提高血压。7 .心源性休克治疗的关键是用药物或机械装置来降低 心脏负荷。(1)通过机械通气增加氧的供给，对于疼痛和烦躁不 安的患者在血压和血氧饱和度允许的情况下，可给予阿片类 镇痛药。(2)要密切观察患者意识状态、血压、心率、心律、 血氧分压、呼吸音及尿量。测量CVP和PAWP (维持在1618mniHg之间，使心排血量和心肌收缩力达到理想状态)来指 导补液，防止液体输入过多引起患者肺水肿。(3)当快速输入2000ml液体后，收缩压仍70mmHg时， 选用下面3种药对改善患者的心排血量有较好的作用。B受体阻滞药：可降低心率和增加心脏的充盈时间。血管舒张药：如硝普钠为均衡血管扩张药，有起效快

9、、 作用时间短、输注剂量容易控制的特点。三硝酸甘油酯可降 低心脏的前、后负荷以及血管的阻力，但如果收缩压V 90mmHg要谨慎使用。增加心肌收缩力的药物：如氨力农等，可通过增加左 心室的收缩力来增加心脏的排血量（这类患者最终只有通过 冠状动脉旁路移植术彻底改善症状）。以上措施仅仅是为患 者的手术创造了条件。4.过敏性休克治疗的关键是迅速建立人工气道，保持呼 吸道通畅。（1）首先将患者头后仰，下颌上提，如出现喉头水肿 伴喘鸣时，应行气管插管术，必要时行气管切开术。有自主 呼吸者立即给予氧气吸入，无自主呼吸者，需行机械通气来 辅助呼吸。（2）迅速清除过敏源，减少进一步吸收。（3）对发生喉头水肿或支气管痉挛者，静注1： 10000 肾上腺素35ml,也可经气管插管内给药。病情较轻者，皮 下注射或肌内注射1： 1000肾上腺素0. 30. 5mlo如症状持续 存在，可间隔5lOmin重复给药。也可将肾上腺素241ng 加入1000ml生理盐水中，以24ug/min的速度静滴，同 时可选用糖皮质激素、抗组胺药、氨茶碱、胰高血糖素和纳 洛酮等药物。（4）液体复苏：持续低血压和休克需快速扩容，可输 入等张晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）或胶体液（5%白 蛋白或6%羟乙基淀粉）。经充分补液后，低血压仍不能改善， 并出现少尿、肺水肿或呼吸衰竭时，可加用正性肌力药或血 管活性药。