江油市中医医院医疗缺陷管理制度.docx

《江油市中医医院医疗缺陷管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《江油市中医医院医疗缺陷管理制度.docx（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、江油市中医医院医疗缺陷管理制度江油市中医医院医疗缺陷管理制度 医疗缺陷是影响医疗质量的重要因素，是关系到医院建设与发展，病人疾 苦和生命安危的大事。因此，医务人员必需加强责任心，加强业务学习，仔细执 行各项规章着制度及诊疗、护理规范、常规，刚好总结阅历，严 防医疗缺陷的发生。一、医疗缺陷的定义：医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行 政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生 在检诊、用 药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷的内容 重点突出医疗核心制度、围手

2、术 期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行状况，出现下列状况之一, 记录当事人缺陷1次。（一）医疗核心制度：1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。1）患者入院48小时内 无主治医师查房记录； 2）每 周主任医师查房少于1次； 3）病历中缺三级医师查房记录或 记录不符合卫生厅病历书写规范要求； 2、首诊负责制：落实首诊医师负责制原则，按科室流程规范要求接诊并做到合理分流患者。1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录； 2）如属他科疾病，首诊医师未支配患者转诊，或收治 非本专业患者； 3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室；3、会诊制度：保证会诊到达时

3、限和会诊质量。1）急会诊在接到通知后10分钟内未到达； 2）需会 诊在接到通知后24小时内未到达； 3）会诊医师不具备规定 的资格； 4、死亡病例探讨制度：应在患者死亡1周内探讨，由科主任或托付的副主任医师以 上职称者主持，并记录于病历中。1）死亡病例未探讨；2）探讨时间超过规定期限；3）病历中缺探讨记录；5、疑难危重病例探讨制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特别病例，造成或可 能造成多器官功能异样危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或托付的副主任医师以上职称者主持，按规定时限进 行探讨并记录于病历中。1） 7日内未进行科内会诊或科间会诊； 2）病历 中缺会诊探讨记录；6、值班制度、

4、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科 室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头 双交接班。1）危重患者未进行书面交接班； 2）未坚守工作岗位, 出现脱岗；3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士）； 4）交接班存在 漏交或漏接状况； 7、医嘱制度：全部针对病人的处理必需有医嘱，检查结果刚好归入病历。1）有医嘱而无检查报告单；2）有检查报告单而无医嘱； （二）围手术期管理制度 1、术前探讨制度：全部手术均应有术前探讨。新开展的手术、困难、疑难、风险较大的的手术（包括一级 手术、二级手术）、二进宫 手术，应组织由

5、病区主任或托付的科副 主任主持的术前探讨，并记录探讨看法及参与者姓名、职称、发 言内容，新开展的手术，病情困难、高风险的危重病人手术，重 要脏器切除术，截肢，同一种病二次手术等，要填写大手术审 批报告单。1）手术未进行术前探讨；2）病历中缺术前探讨记录;3）上述手术未填写大手术审批报告单报告医务处； 4）预 防性应用抗生素超出规定规格刚好限要求； 2、知情同意制度:患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双 方应各有1人参与，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由 具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及 术中变更术式由具备资格的医师负责谈话及签字。1）非规定人员与患

6、方进行术前谈话及签字； 2）未 履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定托付人同意状况下进 行手术或变更术式；3、术中及术后管理制度 1）手术标本未进行常规病理检查或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速病 理检查；2）术后未刚好随访，术后24小时内无手术记录；3）术后三天内未每天记病程录；（三）病历质量管理 1、病历中存在下列状况之一属乙级病历，记治疗组各级医生缺陷1 次：1）首页医疗信息未填写； 2）传染病漏报； 3）缺 首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗支配； 4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员 查房记录；5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主（副主）任医师

7、签 名确认； 6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名; 7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； 8） 缺对诊断和治疗起确定作用的协助检查报告单；9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名； 2、病历中有下列状况之一即 为丙级病历，记录治疗组各级医生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡探讨； 2）归档病历缺出院记录或 缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院记录）或缺病程记录或 缺医嘱单； 3）手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记 录单；4）危重患者缺抢救记录；5）病历记录有误导致严峻 标本接送精确，刚好发出报告，加强质控，严格审核。差错事故;（四）医技质量管理:1、未在规定时间内发

8、报告； 2、出现漏诊或错误报 告； 3、误接标本、遗失标本、误送报告而未刚好处理。三、医疗缺陷管理体系（一）组织管理：在医疗质量管理委员会的领导下，医务处、人事处、计 财处负责实施。1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进 行检查、指导，保证考核工作规范进行。院技术委员会为顾问组织。2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷 管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。3、建立全院各级医师执业档案，连续记录个人医疗缺陷 和奖罚状况。（二）管理模式：1、实行制定标准，找出缺陷，严格惩罚，削减缺陷、持 续改进的管理模式，并将医疗缺陷次数记入医师执业档案

9、，以促进 基础医疗质量的不断改进和提高。2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理实行明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制 度，经核实的医疗缺陷，医务处书面提交科室，科主任负责督促 整改。四、医疗缺陷的监督管理方法 1、要求科室管理小组每 月 根据医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、刚好发 觉、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈限制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20% ,自查 状况具体记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务处。2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式 来监控医疗质量环节

10、缺陷。一是定期现场检查。医务处每月组织院病案管理委员会专家进行运行病历及医疗 质量的专项抽查（病历的抽查不少于科室在院病历的15% ）,检 查结果登记记录。二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反 映的医疗工作中存在问题或困难，刚好组织调查、沟通和协调，从 而刚好实行相应限制措施，预防医疗缺陷的发生。3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务处组织检查小组，对全部归档病历、死亡病历进行专项 检查。4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。1）对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医教部就案例组 织医疗护理质量管理委员会专家探讨和分

11、析。2）对重大医疗纠 纷或重度医疗缺陷案例由医教部组织院 技术委员会专家对案例进行分析及判定。5、建立医疗缺陷的质询制度，由恒生医院医疗护理质量 管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下 发医疗缺陷整改通知书，促成责任人、相关人员及科室共同对 医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，吸取 教训。五、奖惩方法医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考 核挂钩，与医师个人绩效、职称晋升、聘任挂钩。1、个人绩效、职称晋升、聘任状况挂钩首次缺陷扣 除奖金200元,年累计二次缺陷，扣除奖金500元，取消当年评 优资格并全院通报。年累计第三次缺陷，扣除

12、奖金1000元，取消当年职称晋升资 格，全院通报，降级聘任一年。年累计超过三次以上缺陷，全院通报，暂停全部医疗活动1 个月，期间只发放基本工资。经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的，评为 医疗服务之星并记入医师执业档案，优先晋升。2、科室评优和科主任考核 科室年累计超过3次缺陷, 扣除科主任奖金200元，同时扣除科主任年终考评分5分。科室年累计超过5次缺陷，扣除科主任奖金500元，同时扣 除科主任年终考评分10分，取消科室评优。科室年累计超过10次缺陷，科主任考评不及格。六、法律依据 1、卫生部病历书写基本规范（试行）;2、卫生部医疗机构病历管理规定；3、卫生部执业医师法、 处方管理方法、医疗机构管理条例、抗生素药物临床应用指 导原则。