医院委托书范本.docx

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1、医院委托书范本篇一：医院授权委托书永善县人民医院患者授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人： 性别 年龄联系电话：有效证件号码：住址： 与患者关系： 口配偶 口子女口父母口其他近亲属 口同事 口朋友 口其他本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关 病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情允许书， 本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知 情允许权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署允许书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印）年 月曰受托人签名： （手印）年 月 日篇二：医院授权委托

2、书 最新医院授权委托书单位盖章：年 月日篇十：医院授权委托书授权委托书委托事宜：委托代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，的签字及行为具有与本人同等的法律效力。委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期:篇三：医院委托书委托书兹患者因确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托代为向贵院申办。此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年 月曰篇四： 医院授权委托书宝鸡蔡家坡医院授权委托书篇五：委托书格式委托书委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、 职业、住址。 委托人为单位的，写明单位名称被委托人：姓

3、名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。 被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称委托人因写明案件性质及对方当事人一案，委托 为 一审、二审或者再审的代理人或者辩护人，代理权限如下：委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人 姓名一案第审进行辩护”委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特殊授权的，应写明授权的具体范围，如代为起 诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等委托人：签名或者盖章被委托人： 签名或者盖章年 月 日企业委托书格式范文受理单位名称兹有我司需办理 办理的事项 等事务，现授权委托我司 员工： 性别： 身份证号码：前往贵处 司 办理，望贵处 司 赋

4、予接洽受理为盼法人代表签字:单位名称盖章年 月日委托书范文一：受理单位名称：现授权我司员工性别： 身份证号码：授权其办理以下权限：授权日期：年 月日授权有效期至：年 月 日。请贵处司接洽法人代表 签字：单位名称 盖章 年 月曰委托书范文三：公证处：我作为 单位 的法定代表，委派 姓名、性别、出生 年月、工作单位、职务、住址为全权代表，与我单位的公派出国留学人员签订出国留学协议书，并代表我单位处理该协议书中的一切事 宜。本委托书有效期自年 月 日至年 月曰。委托单位：法定代表签字年 月曰委托书范文四：委托人：身份证号：被委托人：身份证号：委托事项：代为领取硕士毕业证书和学位证书委托权限：代为提交

5、有关材料代为签收领取证书及送达证书给委托人委托时限：自 年 月曰至年 月 日备注： 本委托书一式三份。签字生效。委托人签名： 委托人电话：附件：委托人身份证复印件本授权委托书共壹页被委托人身份证复印件被委托人签名： 被委托人电话：委托日期： 年月 日委托书范文五：日附件：委托人身份证复印件被委托人身份证复印件委托人签名：委托人电话：被委托人签名：被委托人电话：备注：本委托书一式三份。签字生效。委托人：身份证号：被委托人： 身份证号：委托事项：委托权限：委托时限：自 年 月 日至年 月委托日期：年 月 日篇六：医院需要委托书怎么写委托书兹患者因确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托贵院申办。代

6、为向此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年 月 日篇二：医院授权委托书永善县人民医院患者授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人： 性别 年龄联系电话：有效证件号码：住址： 与患者关系： 口配偶 口子女父母其他近亲属 口同事 朋友 口其他本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病 情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情允许书， 本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知 情允许权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署允许书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年 月日受

7、托人签名：（手印）年 月 日篇三：医院委托书住院病人授权委托书兼住院承诺书科室 床号 住院号患者姓名性别 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况， 我允许接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜， 授权范围如下：、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受 院方的问询和回答问题，协助配合诊疗，接受医方问询，签 署相关文件。、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代 理我选择或者允许诊治方案。、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行 其法律权力与义务。同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、

8、并 发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以 及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时， 由患方自行承担责任。本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之 日止。在我彻底可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承篇七：医院授权委托书杨陵惠仁医院住院病人授权委托书科室：委托人姓名：性别： 年龄：病案号：有效证件号码：住址：临床诊断：本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关 病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知允许 书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的 告知允许权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字， 被委托人的签字视同本人的签字。委

9、托人签署允许书后所产生的一切后果，由患者本人 承担。患者签名：（手印）年 月日受委托人姓名： 性别： 年龄： 联系电话：有效证件 号码：住址：与患者关系：口配偶 口子女 父母其他近亲属口同事朋友口其他受委托人签名：（手印）年 月日备注：患者入院时神志不清或者年龄小于周岁，可不签署授权委托书。篇八：患者授权委托书重钢总医院患者授权委托书兹委托作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊 疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情允许权。委托人姓名：性别：年龄：工作单位：职业：住址：身份证明文件及号码：代理人姓名： 性别： 年龄：工作单位： 职业： 住址：身份证明文件及号码：委托人签名：时间： 年 月 日时分代理人签名： 时间：年 月 日时分篇九：医院委托书授权书河北华药医药有限公司：兹委托我单位采购人员身份证号，负责与贵公司办理 以下类别药品采购相关事宜。（采购员身份证复印件附后）兹委托我单位以下收货人员，负责对自贵公司采购的药 品办理收货事宜：（收货人员身份证复印件附后）、收货员、收货员本授权截止日期至年 月 日。