内分泌代谢病科护理安全不良事件主动报告制度.docx

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1、内分泌代谢病科护理安全不良事件主动报告制度（一）护理不良事件的定义所谓护理不良事件是指临床护理活动中，任何可能影 响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理 纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人 员人身安全的事件。（二）护理不良事件分级：分为四个等级I级事件（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然 进展过程中造成的永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗 活动而非疾病本身造成的患者机体与功能的损害。ni级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实, 但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果但无 需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）：

2、由于及时发现错误，未形成 事实。注意事项：I、II级不良事件要启动预警，填报医疗纠 纷预警登记表。（三）不良事件报告的意义（1）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素, 可有效避免医疗差错与纠纷，保障患者安全。(2)不良事件的全面报告，有利于发现护理系统存在的缺陷及不足，提高护理人员的安全意识，促进医院及时 发现事故隐患，不断提高对安全隐患的识别能力。(3)不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能 从他人的过失中吸取经验教训，避免重蹈覆辙。根据报告系统的主体和适用范围可分为外部报告系统 和内部报告系统两类；根据所报告不良事件的种类可分为 强制报告系统和自愿报告系统两类。外部报告系统和内部 报告系统中都包括强制报告系统和自愿报告系统。医疗事 故和重大医疗差错属于强制报告系统。(五)不良事件的范围(1)患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意 外。(2)护理或治疗失误导致患者出现严重的并发症、非 正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加 等医疗事件。(3)严重药物不良反应或输血不良反应。(4)因医疗器械或医疗设备的原因给患者或护理人员 带来的损害。(5)严重院内感染。（6）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。