输液反应的应急救援预案.docx

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1、输液反应的应急预案【应急预案】一、即将住手输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。二、报告医生并遵医嘱给药。三、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复。四、记录患者生命体征、普通情况和抢救过程。五、及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。六、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的 液体、输液器和注射器分别送检。七、患者家属有异议时，即将按有关程序对输液器具进行封存。【程序】即将住手输液一更换液体和输液器T报告医生一遵医嘱给药一就 地抢救一观察生命体征一记录抢救过程一及时上报一保留输液器和药 液一送检患者发生输血反应的应急预案【应急预案】一、病人输血时，责任护士每

2、15分钟巡视病人，问询病人主诉,如浮现寒颤、 高热、腰疼等输血反应症状时立刻住手输血，更换输血管，改换生理盐水。二、保留原输血器及余血，报告输血科、控感办。三、及时通知医生及护士长，配合医生，遵医嘱给药。四、严重输血反应，准备好抢救药品及物品，配合医师进行紧急救治，及时报告 医务科、护理部。患者输液中发生空气栓塞的应急预案【风险预案】一、输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视，密切观察， 及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。二、当发现空气进入体时，即将夹住静脉管路，阻挠空气进一步进入。三、让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫

3、，分次小量进入肺动脉，同时通知医生，配合 医生做好应急处理。四、立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治疗。五、如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分 子右旋糖酊改善微循环。六、患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理 过程。七、继续观察并记录，直至证明患者彻底脱离危（wei）险为止。【程序】即将夹住静脉通路一头低左侧卧位一通知医生一吸氧或者高压 氧药物治疗观察生命体征一告知家属一记录原因及抢救过 程一继续观察患者输液中发生肺水肿的应急预案一、 发现患者浮现肺水肿症状时，即将住手输液或者将输液速度降至最低。二、及时与医生联系进行紧急处理。三、将患者安

4、置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏的负担。四、加压给氧,减少肺泡毛细血管渗出，同时湿化瓶加入20%-30的酒精,改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。五、遵医嘱给与镇静、扩血管和强心药物。六、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体血带，可 有效的减少回心血量。七、认真记录患者的抢救过程。八、患者病情稳定后，加强巡视，重点交接班。医护人员发生锐器刺伤时的应急预案【应急预案】一、医护人员在进行医疗操作时应特殊注意防止被污染的锐器划伤刺破。 如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应即将挤出伤口血液， 然后用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性

5、传播疾病的 检查和随访。二、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h去预 防保蝌抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对照。同时注射乙肝免疫 高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。三、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h去预防保健 科抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对照，按1个月、3个月、6个月复查, 同时口服贺普丁（拉米映定）每日1片，并通知医务处、院感染科进行登记、上报、 追访等。【程序】即将挤出伤口血液一反复冲洗一消毒一伤口处理一抽血化验检 查一注射乙肝免疫高价球蛋白一并通知医务处、院感染科进行登记、上报、 追访患者烫伤的防预案【

6、适应对象】昏迷、截瘫，麻醉后24小时有感觉障碍的患者，老年，婴幼儿，危重患者, 有感觉功能减退的患者应加强防烫伤。【防措施】一、加强入院评估与入院宣教工作，将有关防烫伤的事项告知患者及家属， 以取得他们的理解和支持。二、昏迷、截瘫、麻醉后24小时有感觉功能障碍的患者普通情况下不应使 用热水袋，新生儿禁用热水袋，小儿、危重患者应慎用热水袋。三、如患者需要使用热水袋时，必须装入套（袋）使用。经护士用水温计测 温，小儿、老人、体弱患者水温不超过50,使用前应子细检查有无漏水。每 30分钟巡视一次，观察水袋有无漏水及皮肤情况，并做好交接班工作。四、老年人及感觉减退患者应由护士或者家属协助调好水温，再进

7、行擦浴， 水温应在39-42o五、加强巡视，对于生活自理能力欠缺的患者应主动匡助取用热水瓶，以防 止不慎打翻热水瓶烫伤患者。六、一旦发生烫伤，当班人员应及时汇报医生，妥善做好烫伤局部皮肤的处 理。【应急预案】一、一旦发现患者有烫伤发生时，应即将汇报值班医生和护士长,并按照医 疗安全（不良）事件上报程序进行上报。二、针对烫伤的程度和部位请烧伤科和相关科室进行会诊。三、注意创面的处理，避免感染。四、指、趾末端烫伤注意保暖及血运的观察。患者发生误吸时应急预案【应急预案】一、当发现患者误吸时，即将使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩击背部, 尽可能使误吸物排出，并同时通知医生。二、及时清理口腔痰液、呕吐物

8、等。三、监测生命体征和血氧饱和度，如浮现严重发组、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用建议呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或者气管镜 吸引。四、做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。五、协助医生通知家属，并向家属交待病情。六、做好护理记录。七、加强宣教，做好健康指导工作，预防再次发生患者有自杀倾向时应急预案及程序【应急预案】一、发现患者有自杀念头时，应即将向上级汇报。二、通知主管医师。三、做好必要的防措施，包括收回锋利的物品，锁好门窗、防止意外。四、通知患者家属，要求24小时陪护，家属如果需要离开患者时，应通知 值班的医护人员。五、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握

9、患者的心理状态。【程序】发现患者有自杀倾向时一向上级领导汇报，通知值班医师一通知家属，要 求24小时陪护一做好必要的防措施每班重点交接班，掌握心理状态。患者自杀后应急预案及程序【应急预案】一、发现患者自杀，应即将避口医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一 同奔赴现场。二、判断患者是否有抢救的可能，如果有应即将开始抢救工作。三、如果抢救无效，应保护现场（病房及病房外现场）。四、通知医务科或者院总值班，服从领导安排。五、协助主管医生通知家属。六、配合院领导及有关部门的调查工作。七、做好各种纪录。八、保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。程序：（一）发现自杀一与医生尽快赶赴现场进行抢救一 医务

10、科或者总值班一 通知家属（二）发现自杀T与医生尽快赶赴现场进行抢救-保护现场一配合院领导及有 关部门的调查工作一做好各种纪录-同时要保证病室常规工作的进行及其 患者的治疗工作患者发生惊厥的应急预案【应急预案】一、值班护士应按要求巡视病房，注意观察患者的病情变化（特殊是高烧患 者），及时采取抢救措施。二、发现有惊厥迹象或者正在惊厥的患者时，应立即将患者平卧、头偏向 侧，解开衣领扣带，同时请身边其他患者或者家属匡助呼叫医务人员，及时通知 医生。三、将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤并便于擦试及抽吸口腔及气管分泌物。四、赋予吸氧、备好吸痰器及急救药品等，配合医生实施抢救措施。因抽 风而憋

11、气时可剌激人中、合谷、百会、关穴等。五、保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物，以防发生窒息。六、保持静脉通道通畅，以便迅速给药，抽风不止,可,赋予安定每次0.2 0.3 mg/kg , 一次最大量不超过10mg静脉缓注或者肌注（注射后1 3min辨 作用），必要时20min重复一次；10%水合氯醛每次50 60mg/kg加等量生理 盐水灌肠或者鼻饲、咽饲。七、注意冷,防止坠床及碰伤舄寺肃静，减岭切不必要的操作及刺激。八、伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。九、 参加抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及 时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。十、按医

12、疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h，据实准确地记录抢 救过程。【程序】即将抢救一通知医生一继续抢救-保持呼吸道通畅-观察生命 体征采取相应措施一告知家属一记录抢救过程住院患者发生躁动或者精神症状时的应急预案【应急预案】一、患者发生躁动或者浮现精神症状时，即将采取制动，评估患者躁动原因, 及时通知医生，赋予相应的处理。二、加强看护，赋予床挡，必要时使用保护性约束，防止患者误伤或者自伤, 时常观察被约束患者的肢体颜色。三、遵医嘱用药。四、与家属进行沟通，以减轻他们的紧心情，取得合作。五、必要时专人护理，及时做好记录。患者外出或者外出不归时的应急预案及程序【应急预案】-、患者入院时详细交待住院须知

13、，告知患者住院期间不允许私自外出，以 免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。二、加强巡视，力所能及地匡助患者解决艰难，尽量减少其外出机会。如必 须外出，在病情允许的情况下,经主管医生批准，患者及家属在护理单上签字后 方可离开，并在规定时间返回病房。三、一旦发现患者私自外出，要即将报告护士长，通知主管医生四、通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻觅。五、必要时通知医务处、护理部或者总值班。六、患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品交保卫科。【程序】交待住院须知一告知患者住院期间不允许私自外出一加强巡视一减 少患者外出机会一发现患者外出一报告护士长一通知主管医生一与家 属取得联

14、系必要时通知医务处、护理部或者总值班一外出不归一贵重物 品 交保卫处失窃的应急预案及程序【应急预案】一、维持好病房秩序，对可疑人员进行问询。二、加强巡视，做好安全工作，随手带门，时常检查门窗。三、介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品及现金。四、一旦发生失窃，做好现场保护工作。五、通知保卫科或者总值班，协助做好侦破工作。【程序】对可疑人员进行问询一做好安全工作一向患者介绍安全知识一保管 好贵重物品及现金一发生失窃一做好现场保护工作-通知保卫科或者总 值班一协助做好侦破工作。患者猝死防预案【应急预案】一、值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视 患者，特别对新患者、

15、重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救 措施。二、急救物品做到“四固定，班班清点，同时检查急救物品性能，完好 率达1100%，急用时可随时投A使用。三、医护人员应熟练掌握心肺复流程，常用急救仪器性能、使用方法及注 意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。四、发现患者在病房猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应即将进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或者家属匡 助呼叫其他医务人员。五、增援人员到达后，即将根据患者情况，依据本科室的心肺复抢救程序 配合医生采取各项抢救措施。六、抢救中应注意心、肺、脑复，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通 路。七、发现患者在走廊、

16、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，即将就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者 或者家属匡助呼叫其他医务人员。八、其他医务人员到达后才安心肺复抢救流程迅速采取心肺复，及时将患者 搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。九、在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车 等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。十、参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时 做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。十一、按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h ,据实、准确地记 录抢救过程。十二、抢救无效死亡，协助家属将尸体运

17、走，向医务处或者总值班汇报抢 救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰。【程序】防措施到位一猝死后即将抢救一通知医生一继续抢救一告知家 属一记录抢救过程患者躁动时应急预案1 .当发现患者蓦地发生躁动，即将说服并制动约束患者，防止发生意外，并通 知医生。2 .检测生命体征，遵医嘱赋予镇静药物，约束制动3 .通知家属，向家属交待病情4 .做好记录，必要时开放静脉通道，备好抢救仪器和物品。程序：1 .发现患者浮现躁动时一通知医生2 .发现患者浮现躁动时一守护患者身边，防止误伤一准备约束患者物品，必要 时制动患者一遵医嘱使用镇静药一协助医生通知家属并交待病情一做好记录，准 备抢救药品及物品患

18、者突发病情变化应急预案应急预案:1 .即将通知值班医师2 .即将准备好抢救物品及药品五、密切观察患者病情变化，准确记录生命体征和抢救过程。六、协助医师填写输血反应报告卡。七、如患者及家属有异议，即常安有关程序对输血器及余血进行封存及送检， 分析查找发生输血反应的原因。八、科室或者护理单元配合输血科、医务部向患者（家属）做好解释，商议 处理相关问题，职能部门对处理结果进行追踪、评价、记录。患者输液中发生过敏反应的应急预案【应急预案】一、患者在输液中发生过敏反应，即将更换液体及输液器，保留静脉通路。二、报告医师，分析发生过敏反应的原因。三、遵医嘱赋予抗过敏药物，密切观察病情变化并做好记录，安慰患者

19、，减 少患者的焦虑。四、保留原输液器和药液，报告药剂科。五、及时准确做好记录。六、向家属讲解过敏反应相关知识，取得理解。七、患者处理妥当后，病区进行分析讨论、借鉴总结。刺激性药物外渗防预案【防措施】一、输注刺激性药物前，护士应告知患者及家属输注目的、注意事项等，以 取得理解和配合。二、护士应选用直且弹性好，不易滑动的周围静脉进行穿刺。先用生理盐水 引导穿刺，确定针头在血管再输注刺激性药物，并妥善固定，输注完毕再用生理 盐水冲注后拔针。word资料3 .积极配合医生进行抢救4 .必要时通知患者家属，如医生抢救工作紧可通知总值班，有总值班负责通知患 者家属。5 .某些重大抢救或者重要人物抢救，应该

20、按照规定通知医务科或者院总值班。程序：1 .病情变化-通知值班医生一通知患者家属2 .病情变化一做好抢救准备一配合抢救工作一医务科或者总值班3 .病情变化-重大抢救或者重要人物抢救一医务科或者总值班消防紧急疏散患者应急预案【应急预案】一、做好病房安全管理工作，时常检查仓库、电源及路线，发现隐患及时 通知有关科室，消除隐患。二、住院患者不允许私用电器。三、当病区发生火灾时，所有工作人员应遵循高层先撤、患者先撤、重 患卷口老人先撤、医务人员最后撤的原则，避开火源，就近疏散，统一组织, 有条不紊，紧急疏散患者。四、当班护士和主管医生要即将组织好患者，不得在楼道拥挤、围观，并 即将通知保卫科或者总值班

21、，紧急报警。五、集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量泯灭或者控制火势，以防 扩大。六、所有人员即将用湿毛巾、湿口罩或者湿纱布罩住口鼻，防止窒息。七、在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救 贵重物品、设备和科技资料。八、发现某一房间发生火灾,室有易燃易爆物品，要即将搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散临近人员。word资料九、如室无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，以免火势扩大、蔓延； 要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。十、关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸由（消防中心或者电工室人 员操作）。十一、发现火情无法扑救，要即各拨打119”报警

22、，并告知准确方位。【程序】做好病房安全管理T消除隐患一紧急疏散患者一即将通知保卫科或 者总值班一积极扑救一尽快撤出易燃易爆物品一积极抢救贵重物品、设 备和科技资料-火情无法扑救即将拨打119-告知准确方位停电和蓦地停电的应急预案【应急预案】一、通知停电后，即将做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢 救患者使用动力电器时，需找替代的方法。二、蓦地停电后，即将使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作， 开启应急灯或者点燃蜡烛照明灯。三、与电工班联系，查询停电原因，及早排除故障，或者开启应急发电系统。四、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。【程序】接到停电通知一备好应急灯-准备动

23、力电器的应急方案蓦地停电后一采取措施保证抢救仪器的运转一开启应急灯一与电工班联 系一查询停电原因一加强巡视病房一安抚患者一防火、防盗病人发生冲动伤人或者毁物行为时的预案一、要及时发现病人冲动行为的先兆表现给以适当的引导与干预措施。二、病人一旦发生冲动行为在场的工作人员要齐心协力控制病人的冲动行为，同时注意保护病人。三、估计在场的工作人员不能征服时先尽量想力法稳定病人髓,同时注意 保护病人。四、即将组织其他人员到场齐心协力将病人保护于床。五、通知医生，必要时使用药物控制病人情绪及冲动行为。触电的应急预案一、发现病人触电，要即将关闭电源或者用绝缘体切断电源，切忌在断电前 触动病人。二、切断电源后让

24、病人就地平卧歇息。对意识清醒者，即将松解衣物，抬起 下颌，保持呼吸道通畅。密切评估呼吸，脉搏及血压的变化。特别心律的变化， 若浮现严重心律失常应赋予相应的药物处理。三、对呼吸、心跳住手者，应即将实行人工呼吸及胸外心脏按压术、吸氧。人工呼吸直至自主呼吸恢复为止。四、心肺复但仍处于昏迷者或者有颅压增高的表现，需持续给氧和促胸代药物, 如高渗糖、ATP、辅酶A、细胞色素C等。五、复后期必须维持血压的稳定，纠正酸缄平衡失调，防治因缺氧月孱攵的脑 水肿，彻底清创电灼伤面，肌注抗生素及破伤风毒素，并应用足够的广谱抗生素。六触、电者心肺复后应严密监护，不可使其下床活动，以免引起名娥性心律 失常甚至心衰或者休

25、克对。金触电病人此时还应:境两古深维只的损伤,如出血、渗液、及血红蛋白尿，甚至急性肾功能衰竭等，争取早发现早就诊。泛水的应急预案【应急预案】一、即将寻觅泛水的原因，如能自行解决应即将解决。二、如不能自行解决，即将找后勤保障科、总务科，晚上找院总值班。三、协助维修的人员将水扫净。四、告诫患者，切不可涉足泛水区域或者潮湿处，防止跌倒。停水和蓦地停水的应急预案【应急预案】一、接到停水通知后，做好停水准备。（一）告诉患者停水时间。（二）给患者备好生活用水和饮用水。（三）病房热水炉烧好备用，同时尽可能多备生活用水。二、蓦地停水后，夜间要与院总值班联系，汇报停水情况，查明原因，白日 要与后勤保障科联系，汇

26、报情况，查询原因。使用中设备故障紧急调配预案【应急预案】一、使用中的设备浮现故障时，如为简易故障及时排除，恢复患者使用。二、故障短期无法解除时，寻觅替代设备，如简易呼吸气囊替代呼吸机，电动吸痰器替代负压吸引等。三、即将通知科主任或者护士长（夜间通知护士长或者总值班），通知相关部 门。四、密切观察病情，确保患者安全，故障设备及时维修。吞食异物的应急预案一、镇静劝慰病人，使病人讲出吞食何物及异物的大小，数量及有何不适。 在吞食金属物或者不明异物性质时，应即将行X线和B超检查。以便查明异物及 时处理。二、尽快给病人食用多纤维的蔬菜，食用时让病人粗略咀嚼既吞下以便粗纤 维包绕异物。可同时赋予缓泻剂。三

27、、如病人咬碎了体温表，吞食了水银，应即将让病人服用牛奶或者蛋清。四、自吞食异物起，要对病人每次的大便进行子细的检查，直至找全异物为 止。五、密切评估病人的生命体征和主诉，如吞食异物较大，不可能从肠道排出， 应采用手术取出，或者有腹痛或者出血征兆也可即将请外科会诊处理。六、处理因异物引起的并发症。自缢的应急预案一、即将解脱绳索的绳带套，也可用刀切断或者用剪刀剪断。如病人悬吊于 高处。解套时要同时抱住病人，防止坠地摔伤。二、将病人就地放平，解松衣领和腰带。如病人心跳尚存，可将病人的下颗 抬起，使呼吸道通畅，应给与氧气吸入。三、如心跳已经住手，应即将进行胸外心脏按压以及人工呼吸。四、及时吸氧及酌情应

28、用中枢兴奋剂。五、根据病人生命体征进行对症处理，如病人呼吸，心跳恢复，但仍昏迷，应按昏迷护理常规护理。复后期要纠正酸中毒和防止应脑缺氧所致的脑水肿，并 赋予其他支持治疗。如病人意识含糊,躁动不安，应适当保护性约束,防止坠床。六、病人清题,应劝慰病人使之解稳定,少数病人对自缢行为不能记忆,应予以理解，但均应严密观察孩子失窃应【应急预案】一、发生孩子失窃，即将通知当班医生，通知科主任、护士长，科主任、护士长 接通知后上报医务科、护理部（夜间通知科主任、护士长；上报院部总值班室） 二、拨打110”报警。三、通知保卫科，组织保安封锁各个出口，全院搜查，同时调取监控录相。四、安慰家长，了解当时情况，问询

29、同病室其他患儿家长，了解情况。五、科室工作人员积极协助查找。六、孩子找到后，与公安部门交接；总结经验教训，制定整改措施。七、若孩子找不到，配合公安部门立案侦查。国1防预案一、压疮评估（一）评估流程：患者入院、手术或者病情变化T进行Braden压疮危（wei）险因素评估表评分一压疮危（wei ）险患者（评分W18分）评估表挂于床尾一采取预防措施并报护理部备案一总分 18分可报护理部撤销压疮预报。（二）评估频次：初次评估后，轻、中度危（wei）险患者每周评估一次；高 度危（wei）险患者每3天评估一次；极度危（wei）险患者每天评估一次；病 情变化时随时进行评估。二、评分办法:按照Braden压疮

30、危（wei）险因素量化评估表评估：评分在15-18分提示轻 度危（wei）险;评分在13-14分提示中度危（wei）险；评分在10-12分提示高 度危（wei）险；评分在9分以下提示极度危（wei）险。18分作为预测有压疮发生危（wei）险的诊断界值，评 分W18分应建立压疮风险因素量化评估表，并根据不同的危（wei）险程度采 取适当的预防措施。难免压疮的界定：以下情况可确定为难免压疮；基本条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷 等），偏瘫，高位截瘫，骨盆骨折，生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为 基本条件，并存在高龄（270岁），血清蛋白 30克/升，极度消瘦，高度

31、水肿， 大小便失禁等5项中2项或者2项以上者难，免压疮由病区质控小组评定后及时 上报护理部，申请难免压疮复核、督导。三、压疮分期（一）可疑深部组织损伤由于压力或者剪切力造成皮下软组织损伤引起的 局部皮肤颜色的改变（如变紫，变红），但皮肤完整。（-）1期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，浮现红、肿、 热、麻木或者触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。（三）II期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及 时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成， 极易破溃。（四）印期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗 出液，

32、感染后创面有脓性分泌物覆盖，导致浅层组织坏死，疼痛加剧。（五）IV期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者， 可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及 时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。（六）不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或者）痂皮。四、护理规：（一）根据病情使用压疮危（wei）险因素评估表评估患者。（二）对活动能力受限或者长期卧床患者，建立翻身卡，悬挂警示卡定时变 换体位或者用气垫床，或者采取局部减压措施。（三）保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单清洁干燥无皱褶。（四）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。（五

33、）高危人群的骨突处皮肤，可用半透膜敷料或者胶体敷料保护，皮肤脆 薄者慎用。（六）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。（七）每班严密观察并严格交接患者皮肤情况（八）压疮一期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护。（九）压疮n - iv期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏 死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。（十）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采 取必要清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。（十一）根据患者情况加强营养。跌倒防预案【跌倒高危因素】一、意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者

34、；二、体豌弱、需搀扶行走或者坐轮椅患者；生活不能彻底自朝无专人看 护患者；年老和婴幼儿无约束带或者无效的约束患者；三、服用特殊药物（镇静剂、降压药等）、近期有跌倒史（一周）、 以 晕厥、黑蒙为主要症状者、时常发生体位性低血压者；四、病室或者洗漱间地面潮湿或者有积水未设防滑标志等；五、患者穿的鞋底易滑跌等。【跌倒防措施】一、按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒的因素的高危患者，根 据住院病人意外事件危（wei）险因素评估表进行评估，并采取相应预防措 施。二、护士在护理意识不清、燥动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患三、输注刺激性药物时，输注侧肢体尽可能不动或者少动，以免药物外渗引 起局

35、部组织剧痛、变性甚至坏死。四、若患者浮现局部疼痛、肿胀、滴液不畅等情况应即将告诉护士，赋予及 时处理。五、输注刺激性药物期间，若患者意识障碍或者躁动不安，陪伴家属不得随 意离开，以免发生意外。六、护士应时常巡视观察输注局部有无烧灼感、肿痛、外渗以及药物的不良 反应等情况，并做好护理记录。七、当发生后疑似药物外渗时，应即将更换其他部位，报告护士长，做好相 应的处理，详细观察局部皮肤变化。八、严格执行交接班制度，加强床边交接。九、常见刺激性药物有化疗药物、去甲状腺素、多巴胺、阿拉明、多巴酚丁 胺、尼莫通、脂肪乳剂、甘露醇、甘油果糖、高渗葡萄糖等。十、外周用化疗药物参照（化疗药物外渗的预防与护理）化

36、疗药物外渗的防预案【应急预案】- 即序主手化怪物的注入,可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药物， 然后拔除针头。二、发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及护士长。三、用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml +生理盐水5ml配制）局部封闭，既 可以稀释外渗的药液和组织药液的扩散，又可以起到止痛的作用。封闭液的量可 根据需要配置。四、外渗24小时可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷 敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。五、避免患处局部受压，外涂海普林，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁 湿敷并与海普林交换使用。六、加强交班，密切观察局部变化。者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床

37、栏或者约束带保护，床栏挂标识, 并做好交班。三、做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（一周）、 以晕厥、黑蒙为主要症状者、时常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障 碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或者行走时应由家属或者护士陪伴， 如需沐浴必须在家属陪伴下进行。四、给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。五、做好入院宣教，告知病人在住院期间、起床活动时穿防滑鞋，外出检 查时有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。六、夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、 完好、 通道不随便堆放物品,以免影响人、车通行,工勤人员拖地后应放置/卜心地

38、滑” 的警示牌。七、中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。八、对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观察。九、一旦患者浮现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项 治疗和护理。【跌倒应急预案】-、患者发邺知到或者坠床事件后，护士应即将赴贩及时了解发短先到或 者坠床的经过，并在第一时间通知医生。二、医生赶到现场后，护士应向医生详细描述事件的经过，并协助医生对 患者进行救治及伤情的判断。三、医生到场后应即将监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体 征，并根据患者的伤情实施必要的体格检查，以便对其伤情做出初步的判断。四、如病情许可，护士和医师可将病人移至病床、推车

39、，并进行后续治疗及 必要的辅助检查和检验。五、执业医师应当依据患者的情况，结合检验、检查结果，依据 医疗事 故处理条例、人体损伤程度鉴定标准等相关法律法规，对患者的伤情如实、 科学、合理地作出轻、中、重程度的判定；必要时请相关的科室医生会诊，共 同判断患者的伤情。六、当班护士即将通知患者家属，告知患者发生跌倒或者坠床的经过、目前 的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。七、即将报告：（-）口头报告时间节点：发生或者发现者即将（1小时）报告护士长或 者当班主管护士、相关医生；护土长或者当班主管护士接报后即将（1小时） 报告科护土长、科主任；科护士长接报后即将（1小时）将该事件报告护理部及

40、相关职能 部门。（-）书面报告时间节点：发现者8小时完成并交予护士长；护士长在 24小时交予护理部。八、认真记录患者坠床或者跌倒的经过，伤情与抢救记录。九、如患方不能认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法律程 序依法保护其合法权利。坠床麻陵【防措施】一、对于故意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。二、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，时常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤.三、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要 可以让护士匡助。四、对于有可能发生病情变化的患者,要认真做将建康教育，告诉患者不做体位蓦地变化的动作，以免

41、引起血压快速变化，造成一过的齿供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危（wei）险。五、教会患者一旦浮现不适症状，最好不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，赋予必要的处理措施。【应急预案】一、一旦患者不慎坠床时、护士应即将到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或者肌肉、韧带损伤等情况。二、配合医生对患者进行检查，依据采取必要的急救措施。三、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。四、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。住院患者要求紧急复印病历的应急预案【应急预案】一、住院患者要求紧急复印病历时，

42、首先报告科主任、护士长。二、通知主管医生及责任护士，主管医师完善医疗病历；责任护士完善护理 病历。三、科主任、护士长审核后签名。四、告知患者及家属提供复印病历所需的相关证明资料。五、病区专人持病历到病案室,经病案室专职人员复审后赋予复印。六、病历复印完成后，按规定存放于指定地点。【应急流程】住院患者要求紧急复印病历时一报告科主任、护士长一主管医师完善医疗病 历，责任护士完善护理病历一科主任、护士长审核后签名T告知患者及家属提供 复印病历所需的相关证明资料一病区专人持病历到病案室，经病案室专职人员复 审后赋予复印病历丢失的应氤螺【应急预案】一、加强病历管理工作，病人及家属不得随便翻阅病历。二、发

43、现病历丢失，即1常艮告科主任、护士长；夜间通知总值班室、护士长。三、积极寻觅，必要时联系患者家属，报警，配合警方调查。四、报告保卫部、医务部、护理部，由医务部批准后，由主管医师和护士重 新写（打印）病历并在病历中注明。五、分析病历丢失原因，加强病历保管，严格交接班，预防再次丢失。遭遇暴徒的应急预案及程序应急预案一、做好病房安全工作管理，夜间病房门上锁。二、遭遇暴徒后，沉着镇静，采取果断措施保护患者及公物，尽量减少不必要的损失。三、注意观察暴徒的特征。四、设法通知保卫处，夜间通知总值班，由总值班视情况拨打110。五、暴徒逃 走，注意走向，为破案提供线索。护理行为过失应急预案(-)领导小组：组长：

44、副组长：成员：各科护士长(二)工作职责：1、护理人员必须认识到护理工作是关系到病人的安危的大事，加强工作责任心， 严格执行交接班制度，查对制度，认真执行各项操作规程，杜绝因护理行为过失 而发生差错事故。2、子细观察病情，如发现病情变化，及时向当班医生汇报，赋予正确的处理。3、如发现发错药、打错针、输错液，应即将住手用药，及时向医生汇报及护士 长，采取积极有效的抢救措施,以减少和降低由于护理过失行为而造成的不良后 果。4、如发生烫伤、小儿坠床、褥疮等严重情况，在安置病人的同时，即将汇报护 士长、科主任，作相应的急救处理。及时与护理部、医务科、保卫科汇报，争取 更多的力量赋予应急支持，责任者应在二

45、十四小时提交书面材料。5保证急抢救物品的齐全和功能完好，严格执行消毒隔离制度，杜绝供应未消毒 的器械、敷料或者无菌操作不严而发生感染造成不良后果。紧急封存不良反应标本的应急预案【应急预案】-、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时,发生不良后果， 要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。二、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务 处（夜间向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。三、科室医务人员、患者本人或者其代理人,需共同在场的情况下，对现场 实物进行封存。四、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。五、封存标本由医务处保管，

46、晚间及节假日由院总值班保管，次日或者节 假日后移交医务处。六、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资 格的检验机构进行检验。七、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。八、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。九、疑似输血引起不良后果，科室要对血液即将进行封存保留，并向医务处 汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。【程序】发生不良后果一当场将标本保存一向分管部门报告一双方共同在场 时现场封存实物加盖科室图章一注明封存日期和时间一医务处保 管一标本需进行检验时一双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进 行检验或者由上一级卫生行政部门指定封存标本启封时双方当事人共同在 场一疑似输血反应一封存保留血液一与供血机构联系危重病人转运时发生意外的应急预案【应急预案】一、危重病人转运时，应备有氧气袋、简易呼吸器、便携式心电监护仪。二、病人转运途中发生意外，以就地抢救为原则。三、可求助周围的其他人员呼叫医生。四、医生护士共同将病人转至就近病房进行抢救。word资料程序：（-）发现化疗药物外渗，即将住手输入，回抽漏于皮下的化疗药物一通知 主管医生及护士（二）发现化疗药物外渗，即将住手输入，回抽漏于皮下的化疗药物一局部 封闭治疗一局部冷敷一根据情况进行进一步治疗T做好交接班，密切观察局部变 化。药物引起过敏性休克防预案