黄梅县中医院院感考核细则.docx

《黄梅县中医院院感考核细则.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《黄梅县中医院院感考核细则.docx（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、科室检查内容扣分说明扣分1、院感制度及院感知识测试，抽2人测试，一人不合格扣1分临2,正确掌握灭菌技术操作，抽2人测试，一人不合格扣1分3、感染病例报告，有感染无报告扣1分床4、一次性医疗用品用后处理，未毁型扣0.5分，未消毒扣0.5分5、仪表、衣帽整齐，不戴首饰、不穿响底鞋，一人未做到扣0.5分科6、病房终末消毒，未消毒扣0.5分，未登记扣0.5分7、各项监测：空气、医护人员手、消毒液、物体表面，查当月监测报告，一室项不合格扣1分8、消毒液更换及登记，未及时更换扣1分，未登记扣0.5分9、皮肤消毒一律使用碘伏（儿科例外）并一人一针一管，一项未做到扣1分10、治疗室紫外线每天消毒及登记，未消毒

2、扣1分，未登记扣0.5分科室考核内容扣分说明扣分感 染 性 疾 病 科1、科内有医院感染管理制度或者消毒隔离制度，有符合医院感染预防与 控制的工作流程，无制度扣1分，流程不符合要求扣1分。2、病区内三区明确，设污染区、半污染区、清洁区，标志醒目，设置合 理，各病室有流动水洗手设施，一处不合要求扣1分。3、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距隆1.1米，室 内设洗手间，一处不合要求扣1分。4、保持室内清洁卫生，洁污物品分开放置，有消毒设备，并定时对设施、 设备、医用物品及环境进行消毒，一处不合要求扣1分。5、工作人员采取标准预防措施，在诊疗、护理病人和接触污染物品后， 严格按照卫生

3、规范及时洗手和消毒，必要时戴手套，一处不合要求扣1 分。6、病人用过的医疗器械、用品等按消一洗一消（灭）程序处理，病人出 院后终末消毒，一处不合要求扣1分。7、各项监测-项不合格扣1分科室考核内容扣分说明扣分手1、科内有医院感染管理制度或者消毒隔离制度，有符合医院感染预防与 控制的工作流程，每周有固定卫生日，无制度或者流程不符合要求扣1 分。2、布局合理，符合功能流程和洁污分开要求，分污染区、清洁区、无菌 区，区域间标志明确，无菌区内设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台，一处不合要求扣1分。术3、天花板、墙壁、地而表面光滑无裂隙，有良好的排水系统，便于清洗 和消毒，刷

4、手间安置感应式或者不接触式水龙头，一处不合要求扣1分。4、可以重复使用的医疗器械，应进行严格的消毒或者灭菌，洗手刷、擦r室巾一用一灭菌，麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一 消毒，一处不合要求扣1分。5、严格限制手术室内人员数量，手术间每日消毒，医务人员严格遵守消 毒隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋、戴帽子，进入无菌区戴 口罩，一处不合要求扣1分。6、择期手术者术前做传染病筛选，有传染病者手术通知单上应注明，术 后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，急诊 手术按隔离病人处理，一处不合要求扣1分。7、接送病人的平车应定期消毒，车上物品保持清洁，接送隔离

5、病人的平 车用后严格消毒，一处不合要求扣1分。8、医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准，一人不 合要求扣1分。9、各次监测一项不合格扣I分黄梅县中医院院感考核细则科室考核内容扣分说明产房1、科内有医院感染管理制度或者消毒隔离制度，有符合医院感染预防与 控制的工作流程，无制度或者流程不符合要求扣1分。2、布局合理，严格划分三区：无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室， 无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、 办公室；污染区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、洗手间、平 乍转换处，区域之间标志明确，布局不合理或者缺一室扣1分。3、墙壁、天花板、地面、工作台、

6、洗手池无裂隙、表面光洁，应用手不 接触式水龙头，消毒设施完好。一处不合要求扣1分。4、对患有或者疑似传染病的产妇应隔离待产及分娩，并按隔离技术规程 理和助产，用后的一次性医疗卫生用品及胎盘必须放入黄色医疗废物袋 封闭运送作无害化处理，室内终末消毒，一处不合要求扣1分。5、手术器具、剪刀、气门芯、洗手刷必须一用一灭菌，接触粘膜的物品 必须一用一消毒，备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收，无菌 物品和无菌溶液均按规范要求在有效期内使用，严格消毒，一处不 合要求扣分。6、一接送病人平车每日清洗，车上物品清洁，每日更换：接送隔离病人 最好严格消毒，一处不合要求扣1分。7、穿专用工作服、换鞋、戴帽子

7、，工作人员进入分娩室戴口罩，限制分 娩室内人员数量，一处不合要求扣1分。8、医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。一人不 合要求扣1分。9、各项监测一项不合格扣1分。黄梅县中医院院感考核细则扣分科室考核内容扣分说明扣分消1、根据卫生部医院消毒技术规范制定并执行各类物品消毒、清洗、 包装、灭菌技术操作流程、质量控制标准，不完善扣1分。2、室内布局和人物流向合理，明确划分污染区、清洁区和无菌区，各区 标志醒目或者区域之间用屏障隔开，天花板、墙面、地面、池内应光滑、 平整、不积垢，一处不符合要求扣1分。毒3、有密封性能完好的各类物品及无菌物品存放柜；有光滑平整、防物品供损坏的操作包装

8、台、无菌物品发放台、物品回收台等。一处不合要求扣1 分。应4、污染物品、清洁物品、未灭菌物品、已灭菌物品及清洗工具、装卸器 具严格分开，标志醒目，定位放置，每日用前、用后均应清洗消毒。一 项不合要求扣1分。室5、熟悉本科室消毒灭菌、环境卫生学质量标准，熟练掌握初洗、精洗、 组装、灭菌后成品的包装、外观及内在的质量要求。一项不合要求扣1 分。6、各项监测一项不合格扣1分。黄梅县中医院院感考核细则科室考核内容扣分说明扣分1、科内有医院感染管理制度或者消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作M程。无制度扣1分，流程不符合要求扣1分。检2、布局合理，工作区与生活区分开。布局不合要求扣1分。3、工作

9、人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，结束操作后应及时洗手，一人不合验要求扣1分。4、静脉采血必须一人一针一管一巾一止血带、微量采血应做到一人一针一管一片， 对每位病人操作前洗手或者消毒。一人不合要求扣1分。科5、保持台面清洁卫生，室内定时通风，每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。 在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时消毒，遇有场地、工 作服或者体表污染时应即将处理，防止扩散。不合要求扣1分。6、各种器具应及时消毒、清洗：各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消赤 或者灭菌）。不合要求扣1分。7、报告单应消毒后发放。不合要求扣1分。8、各项监测一项不合格扣1分。黄梅县中医

10、院院感考核细则科室检查内容扣分说明扣分腔科1、科内有医院感染管理制度或者消声隔离制度，有符合医院感染侦防与控制的匚 作流程。无制度扣1分，流程不符合要求扣1分。2、布局合理，诊疗区域和器械清洗、消毒区分开，有流动水洗手设施或者手消毒设施 缺室扣1分，无设施扣1分。3、灭菌设备监测资料齐全，2%戊二醛每周更换，有浓度监测记录和责任人，监溯 资料不齐全扣1分，无责任人扣1分。4、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械，使用前必须灭菌，接触病人完整 粘膜、皮肤的口腔器械使用前必须消毒。一处不合要求扣1分。5、碘酒、酒精应每周更换2次，容裾每周灭菌两次，一经打开使用，有效期不得超 过4小时，一处不合

11、要求扣1分。5、器械消莓灭菌应按照，,去污染一清洗一消毒灭菌”的程序进行。程序不合要求扣1分。6、进入病人口腔内的器械必须做到一人一用一消毒或者灭菌，一处不合要求扣1分。7、严格执行无菌技术及相关的操作规程，操作时必须穿工作服、带U罩、帽子，必 要时戴防护镜：每次操作前 后应严格洗手或者手消毒,每治疗一个病人应更换-付 手套或者手消毒。一处不合要求扣1分。8、保持室内清洁，每天操作结束后应对台面、地面进行终末消毒处理。一处不合要 求扣1分。9、各项监测-项不合格扣分。 ，I . Le+T_ 4 , 士科室检查内容扣分说明扣分内窥镜室1、有完善的内镜室管理规章制度并认真落实。无制度或者未落实扣I

12、分 2、进入人体的内镜及附件和穿破粘膜的内镜及附件、活检钳、高频电刀 必须灭鼠进入人体消化道的内镜必须高水平消毒。一处不合要求扣1分。 3、有专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水柱、干 燥设备、计时器、通风设施、必备的消毒灭菌设备及清洗工具。有多随 消毒清洗液、合用于内镜的消毒剂、75%乙醇。一项不符合要求或者缺一 件扣1分。4、内镜室工作人员应具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训。工作人员清洗 消毒内镜时应穿专用工作服、防渗透围裙，戴口罩、帽子、手套等，操作 时一副手套只限一人使用。一处不符合要求扣1分。5、进行内镜诊治前需对病人进行传染病筛选，阳性者单独预约或者放最 后做。无资料扣1分。6、内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术要求流动水冲洗，两头见毛刷3次一醐灌洗一水 洗一消毒一水洗：内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟：消毒后 的内窥镜，先干燥处理，再悬挂保存于无菌物品柜内。不符合要求扣1分 7、每日诊疗工作结束后必须对吸引瓶、吸引管、各水槽进行清洗消毒， 每周对储柜清洁消毒一次，每口诊疗工作前对当口拟使用的消毒类内镜进 行再次消毒方可使用。不符合要求扣1分。8、各项监测一项不合格扣1分。