西安市临潼区农户信用信息采集表.docx

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1、安市临潼区农户信用信息采集表一、农户家庭基本情况姓名性别口男口 女年龄身份证号码移动电话家庭人口劳动力 人数住房 面积婚姻状 况口已婚口未婚口离异 口丧偶学历情况口本科及以上口大专口中专、高中初中及以 下从事行业或工作单 位经营年限参加农村合作医 疗口是口否居住地址省县（市、区）镇（街道）村（社区）（组） 号健康 状况口健康口一般 口较差是否建档立卡 贫困户口是 口否抚养人口 情况口供养研究生及以上 口供养大学生 口供养高中生及以下耕地 由数家庭和睦口和陛口一般 口不和睦人品情况口为人正派，艰苦创业，社会反映良好 口较好口一般邻里关系 情况口关系和谐，未发生争吵，社会反映良好 口较好口一般家庭

2、成员 姓名关系学历身份证号性别年龄健康状况是否劳动 力口配偶口父母口子女口其他口配偶口父母口子女口其他口配偶口父母口子女口其他口配偶口父母口子女口其他二、家庭资产负债情况（包括金融负债情况）资产类型资产名称（详细资产名称）单位数量市场估值是否已抵押口房产口是 口否口交通工具口是 口否口大型农机具口是 否牲畜猪 羊 口牛 口鸡 鸭 其 他是 口否口土地口耕地口园地口是 否林权口是 否其他资产口是 否合计（金融负债情况是授信评级的主要依据，由农户自愿填报）存款余额其他金融资产资产总额银行借款对外担保社会借款其他负债负债总额家庭净资产不良借款余额不良担保余额三、家庭收支情况项目经营种类单位数量年收入

3、种植收入口粮食口棉花口油料口苹果油桃 口杏口樱桃西瓜口葡萄掰猴桃口石榴枣 口梨口药材花卉茶叶口烤烟 口蔬菜食用菌口苗木口其他养殖收入猪口羊口牛口鸡口鸭口鹅口鱼口兔口蚕桑口其他加工收入口粮棉油加工口茶叶加工口食品加工口药材加工 口农产品加工口其他农业服务收入口化肥口农药口种子口农机具 口其他商业服务收入口批发零售口餐饮口运输 口医药、医疗口农副产品收购 口农家乐收入口其他打工收入口长期雇用 口临时打工家庭其他成员收入口工资收入口经营收入口劳务收入口其他收入其他经营情况收入合计家庭经营性生活支出其他支出支出家庭年净支出合计收入四、个人信用状况有借款、有担保无不良信用记录 口是 口否无借款及担保记录且无不良信用记录 口是否曾有不良借款及担保但已清偿是 口否仍有不良借款或不良信用记录是口否五、公共记录情况项目次数或简要项目次数或 简要项目次数或简 要项目次数或简 要被评为“劳模”（镇、街 /县/市/省、全国）违法记录挪用贷款行为担任村组干部 情况被评为“五好家庭” （镇、街/县/市/省、全欠缴费记录欠贷款本息行为国）被评为“优秀党员” （镇、街/县/市/省、全被金融机构依法起诉民间失信行为国）其他荣誉称号（镇、街/ 县/市/省、全国）逃废债务行为家庭成员中存在吸 毒、赌博等行为采集责任人：评定责任人：采集日期：年 月 日注：本表“姓名”栏填写户主或家庭主要劳动力人员