评审时临床科室应注意的若干问题.docx

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1、临床科室应注意的几个问题1、整理好科室的诊疗指南和操作规范（科室的主要病种），根据 各个专业的实际情况做出必要的修改，使之更加符合临床实际和本土 化（不要机械的照搬教科书或者国内的国外的指南、其他医院的）。2、整理好科室的文件夹，科主任仔细研读每一份文件，避免出 现原则性错误，杜绝生编乱造。评审时科室的文件资料要放在办公室 桌子上，方便取拿。分工整理的资料要集中放置，职能部门的监管督 导资料要妥善保存，保持一致。3、科室医疗质量管理小组活动记录是评审检查的重点。要重视 科室的质控活动记录，内容要丰富，不要千篇一律，每个月单纯的重 复。讨论的问题注意贴合解决实际问题，注意运用质控工具进行统计 分

2、析，要有数据和分析，不要单纯的制度学习和职能部门检查结果的 记录。质控活动要有延续性，质控中发现的问题在后续的活动中要体现 出持续改进。科室主要负责人要知道其中的主要常见问题及改进。能 举例说明如何通过质控活动提高医疗质量和安全。4、强化十八项核心制度学习，强化国家2022年医疗质量与安全 10大改进目标，强化院内感染知识的学习（尤其是正确洗手法和多 重耐药菌的管理等院感方面的知识学习）。年轻医师（包括规培、转科的医师）是强化的重点对象，一个都不 能少。经过三甲复审的洗礼，必使他们得到升华。规培、转科医师的 学习由轮转所在的科室负责。5、科主任、护士长领导各级医护人员学习自己的岗位职责，做 到

3、人人会背。6、科室主任必须知晓医疗技术的分类（分几类？），本科室的主 要技术属于哪一类？现在及近几年开展的新技术新项目的管理情况。7、科室医护人员要知晓主要质量指标包括：平均住院日、药占 比、临床路径入径率、完成率、危急值管理、不良事件上报等。8、整理好死亡病例和疑难病例过论的病例，尤其是发生医疗纠 纷的病历，这是检查的重点。9、运行病历最重要，运行病历中要体现的“三级医师负责制、 会诊制度，危急值登记报告制度”等各项核心制度落实，检查期间的 运行病历，科室组织人员对每一份运行病历进行检查梳理，不要有明 显的粘贴复制痕迹，尤其是同病种的病历之不要雷同（比如鉴别诊断, 术前讨论等容易采用模板的内

4、容，甚至出现一字不差、同样的白字等 情况）要求每份病历必须过关。尤其是检查期间涉及手术，介入等侵 袭性操作的病例都是评审专家要看的，又可能从中找出问题。10、对于住院超过30天的病例会重点检查。对于非计划再次手 术的登记本和病例会重点检查，科室一定准备好这些病历。病历当中 的病例讨论和输血、报告是重点。11、术前讨论制度要严格落实，术前讨论当中必须体现出手术替 代方案和应急预案，术前讨论还应包括对可能影响手术的合并症的讨 论内容。术前讨论的结果（制定的手术方案和替代方案）要与手术知情 同意书中的一致。12、手术相关人员准确掌握手术安全核查制度的的要求。病房护 士及病人交接人员要知道手术部位标示

5、的内容。正确运用手术前患者 核查并准备回答问题（手术科室人员）。评审专家会实地考察Timeout 和检查核对表，甚至要求进行演示。13、各种知情同意书也是检查的重点，尤其是体现“先告后知”、 签字的时间，授权人委托书，不能漏项。14、科室主任和医护人员必须熟知本科室的临床路径有哪些，临 床路径的执行情况在电脑当中随时可以查到。15、科室医护人员必须掌握不良事件上报的电脑程序熟知掌握上 报流程。（院内感染、药物不良事件、护理等方面）16、各级医师必须知晓自己的（“三权”）：手术分级授权、抗菌 药物授权、高危操作及技术授权。知晓授权的流程，知道自己的授权 变动、尤其是副高以下的人员，年轻医师是重点

6、。科室有文字版的授 权书（本专业的）。17、抗生素应用应该注意：微生物送检情况，抗生素分级管理, 尤其是特殊使用级抗生素专家会诊情况必须体现在病历当中，碳青霉 烯类抗生素的使用是检查的重点。会提问各级医师抗生素使用的授权 情况，每名医师必须熟练掌握自己的抗生素授权，以及特殊情况下限 制级抗生素的使用流程。18、评审专家会在手术科室和手术室提问手术前预防性使用抗生素的品种和使用时间，如何使用的，为什么选用这种抗生素?19、多重耐药菌的概念以及抗生素选择原则，尤其是痰标本的正 确采集是重点。20、质子泵抑制剂的使用尽量合理，能口服的尽量不使用静脉剂 型。病历中要有应用指征的分折。21、年轻医师必须

7、熟悉、掌握好输血制度，必须知晓大量输血的 申请流程，病历中必须体现输血指征，输血过程有无反应，输血后的 评价等内容。护士必须做好取血和核查，以及输血过程管理。22、评审专家会从检验科，影像科查找危急值，追踪到病房，查 看病房的危急值处理有无记录，注意记录的规范完整。危急值病程记 录也要规范全面，要有向上级医师汇报的记录。检查的重点是病历记 载中危意值的处理是否到位，龙其重视危急值处理以后的化验复查工 作（危急值处理效果的评价）。体现危急值制度的落实情况。这个条款 会有多组专家查，各组之间相互印证。核心条款必须重视。尤其是 CT室和心电图室的危急值记录本，是检查的重点。23、门诊医技科室呼吸心跳

8、骤停者的现场抢救也是检查重点。科 室必须将抢救车的药品和物品准备齐全，注意抢救车内药品的效期检 查一遍，杜绝过期药品。熟知药品效期管理的规定。科室组织人员培 训心肺复苏技术和呼吸气囊的正确使用方法，人人过关。每个人都知 道急救电话（急诊和麻醉插管的电话），科室在醒目的地方悬挂应急电 话号码（宣传科统一制备），做到位置统一，标识统一。24、铅衣的管理重点是：消毒是怎么做的？铅衣有无编号？检测报告有没有？如何更换铅衣（淘汰）？25、患者的隐私保护应该注意，放射检查时是如保护患者隐私的都是评审专家关注点。26、放疗科、核医学科、放射和CT必须准备放射诊疗许可证件， 尤其是放射泄露的应急预案和报告流程

9、必须人人掌握，评审专家会提 问。27、在急诊科会对脑卒中等“六大病种”的救治流程、表格、药 品、电脑记录进行检查，检查当天必须派抢救小组的精干人员在岗, 准备回答问题。当天急诊室发出的急会诊，相关科室必须排除操作能 力强、知识面广的医师去会诊，评审专家会要求被邀请会诊医师现场 抢救操作。急诊室的标识必须明确。院前急救也应当准备人员备查。28、各个业务科室的时间管理必须重视，悬挂的各种计时器定期 校对，体现在时间管理记录当中。尤其是设备机器上的时间必须校对 至北京时间，抢救设备和检验设备是重点。29、科室必须准备好生命抢救设备的定期检测本，如血压计、体 温计、除颤仪、呼吸机等。急诊科和手术室、介

10、入室准各好这些设备 的质检记录本、主管部门的巡检记录。30、每个科室必须进行一次防止火灾的实际演练，医务人员和保 洁人员熟知流程，每个人都要熟悉和掌握灭火器的正确使用方法并知 晓本病区的灭火器放置位置。科室自行检查一遍灭火器的检查效期, 避免造假行为。各组评审专家都会检查。31、重视科室冰箱的管理，重点检查冰箱的温度定期检测，冰箱 内有无不相关物品，有无过期药品和试剂，这是评审专家的关注点。32、设备运行状态有无统一标识（完好、待检测、维修），维保日期和维保电话是否在设备上有标识？把科室的设备统一检查一遍。33、科室的POCT设备是否做过室内和室间质控？尤其是血糖仪、 血气分折、心肌酶等设备，POCT管理委员会人员组成及职责，按照 院内POCT的管理规范，做出分析报告（可溯源的），科室反馈有记录。34、冲刺阶段所有人员不准私自外出，严落落实请假制度。35、各个科室要关注已经发生或潜在的医疗纠纷，尽可能做到病 房清洁安静。36、科室特别是主任和评审专家的沟通交流，态度有时更重要。