医院医疗质量管理考核标准(医务科)资料.docx

《医院医疗质量管理考核标准(医务科)资料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗质量管理考核标准(医务科)资料.docx（24页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第一部份非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量 管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小蛆开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报。6、三基三严培训考核是否

2、开展，开展 效果。20分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣10分。3、未开展三基工作的扣10分。二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及 诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、 资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。4、有无私自外出会诊、手术或者讲座。5、有无越权操作记录。10分每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊

3、 疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴 别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要 求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5 位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、 诊断不全面、不规范或者遗漏并发 症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查10分每项不符合要求扣2分。3、患者安全：两种以上身份识别、口头医嘱的规定， 危（wei）险值的管理。4、有急诊、留观病历并按月归档。3、医师查房时是否核对患者信息，危（ wei）险值登记，处置有记录；4、是否有急

4、诊、留观病历及按时归档六、急诊患者 优先住院的 管理1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情况的记录；3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房 的措施；4、滞留急诊观察比例下降（做数据对照）（处置登记本）1、查看制度，提问；2、查看登记本及定期分析记录；3、查看病历是否告知；4、查看留观病人登记本：10分每项不符合扣3分七、重点病种 的管理1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。4、按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学 习记录提问、重点病种登记本及病历追溯）1、查看流程，

5、会诊是否及时：2、查看培训记录：3、查看留观病历；4、查看病历及登记本；10分每项不符合扣3分八、会诊管理1、急诊抢救预会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%知晓;3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）4、申请会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时1、提问会诊制度；2、查看会诊登记本；3、查看病历；10分每项不符合扣2分九、预检分诊1、有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分 诊登记，定期分析总结，提高分诊正确率。1、查看排班本。2、查看登记。10分每处不符合扣2分十、病情评估 管理1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。2、定期对结果进行评价、分析（做数据登记及对照、

6、可做图表）3、留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相 当于门诊沟通）1、查看病历；2、查看总结分析表；3、查看病历是否门诊沟通；10分每项不符合扣5分十一、科室级 应急制度1、要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多 人创伤的应急预案。内科为群体性的多人发病的应 急预案。护理单元为病人增多的应急预案。1、查看资料；5分tE项不符合扣5分十二、院前与 院内交接1、急诊护士与120人员及病房间有交接记录1、查看交接单；5分4项不符合扣5分第四部份麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准一、麻醉科室1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。1、查科室质量

7、与安全管理小组质控记录。15分、15每项不符合要求扣3精品文档质量与安全 管理2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。4、认真开展“三基三严”培训及考核工作。2、随机提问工作制度及岗位职责。3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制 度的培训记录。4、查看麻醉数据库。5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。6、三基三严培训考核是否开展，开展 效果。分2、未开展三基工作的扣10 分。二、麻醉医师 资格分级授 权管理l有无越级麻醉。2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3、知晓率100%。1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。2、随机提问麻醉医师资格分

8、级授权制度及 流程。3、有无越权麻醉记录。4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权 的档案资料。10分每项不符合要求扣2.5分三、患者麻醉 前病情评估 和麻醉前讨 论1、高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法，进行麻醉 前讨论。2、明确患者麻醉前病情评估的重点范围.手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉 准备及综合评估的执行情况。3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制 度。10分1、每缺一项制度2分2、无麻醉讨论记录扣1分3、无讨论分析扣2分4、病例中的病情评估一项 不符合要求扣1分。四、麻醉计划 及麻醉知情 允许管理1、麻

9、醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可 能浮现的问题与对策等。2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。3、变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师指导 和允许，家属知情，记录于病历/麻醉单中。4、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、 分析。1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情 允许的签署。10分每处达不到要求扣2分精品文档五、手术安全 核查执行及 麻醉记录单 书写管理1、严格执行三步手术安全核杳。2、按规定内容书写麻醉单。3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体

10、现。1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情 况。2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。3、检查科室质控员检查资料与反馈记录15分1、检查病历中每项缺陷扣2分。2、麻醉单记录不规范每处 扣1分。3、麻醉单内容简单扣1分。4、科室无资料扣2分六、麻醉过程 中的意外与 并发症处理1、意外及并发症及时报告。2、处理过程应该得到上级医师的指导。3、处理过程记录于病历/麻醉单中。4、对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整 改。1、监护结果和处理均有记录。1、有麻醉意外及并发症的处理规范2、提问意外及并发症的处理流程。3、查看处理过程的记录4、查看分析、整改资料1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。

11、10分1、提问一人不知晓扣2分。2、材料检查每处不合要求 扣2分。七、麻醉复苏 室管理2、转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分）。3、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时 间等记录完整。4、科室定期自查、分析、整改。2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出 的标准与流程。3、查看交接记录。4、查看患者在复苏室的各种记录。5、查看科室自查总结分析整改资料10分每项不合要求扣2分八、术后患者 镇痛治疗管 理1、术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操 作规范与流程。2、镇痛治疗效果正确评价，有记录。3、器材与药品使用合理。4、科室定期自查、分析、整改。1、查看术后镇痛治疗

12、规范的培训记录。2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情 况。3、检查麻醉效果评价记录。4、检查科室自查的资料，分析整改资料。5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情 况。10分每项不符合要求扣2分精品文档九、自体输血 及术中输血 管理1、麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。2、术中输血制度及流程，自体输血管理。3、手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用 血的总结、分析、整改记录。1、查看有效沟通记录。2、抽查病历，按临床用血管理检查。3、检查用血效果评价记录4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、 执行情况。5、查看术中用血的总结分析资料。10分每项不符合要求扣2分第五部份门诊质量管理考

13、核标准（100分）精品文档考核项目考核标准1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。考核方法分值1、抽查1-3每扣分标准1人次不符合要求，扣1分。45组织 纪律2、仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗.4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗遛。6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。2、抽宜:、氏7分4、抽查5、抽查6、查资料每发工 6未寸 扣1 41 -次扣1.5分力要求完成，扣1分；无记录 、；记录不完善扣0.5分。管理 综返聘老 合专家管 管理l认具落实普通门修、专家门诊职责，提高门修确读能1 保证门诊

14、诊疗质量。1、各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达 相关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、 病历、处方、申请单的管理工作等。h 1、抽查/八0 7TE院1、定期抽查诊5分1、4/1、返2、老 每一J负落实不到位， 次扣I分。聘老专家管理缺失，扣5分； 专家病历、处方、申请单等， 页书写不规范扣1分。理指标344 科室质 分控小组1、建乂质量控制组织、足期质量考核。2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析, 改措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科至质量控制小组制整度、职责、质控记录。2、检查科室质控记录。3、三基三严

15、培训考核是否开g -rr g 注 m”万1、每 182质11缺一项扣3分，未随工作的不 延伸完善，扣1分。控记录不规范，扣4分：未提展，）展效果。出整改措施或省未落实到人，每 项扣1分。突发事 件应急 能力1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故与 应急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事，41、查记录八：5分牛。3、未1、为打2、不开展三基工作的扣7分。人不了解应急预案，扣1分； 及时妥善应对院内突发事件， 2分。参加摹拟演练，扣2分。精品文档医疗文 书书写2、积极参加突发事件摹拟演经3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证医B 医务人员及患者安全。1、门诊病历书写合格率

16、N90%。2、门诊处方书写合格率295%。3、各种申请单合格率N95%。1、严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何于 推委病人。、并能积极救治病员。1、查门诊病历。2、查门诊处方。15分3、查门诊申请单合格率。E由1、抽查门诊病历。2、抽查3、执彳1、甸 2、每每 I、木 2、不亍制度不利发生意外，扣1分。份病历不合格，扣1分。份处方不合格，扣1分。 份申请单不合格，扣1分。 按要求执行，一次扣1分。 符合要求，一次扣1分。2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处置，院内急诊 诊必须在10分钟内到位。会 3、查记录4、查病历记录3、不4、重符合要求，一次扣1分。复缺陷、中度缺陷、轻度缺陷，

17、医诊疗 疗质量 质量 指 标3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或: 住院。无诊疗缺失。4、严禁无适应症开大处方。5、门诊与出院诊断符合率280%。6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度, 诊3次确诊率N90%。7、急诊抢救成功率之80%。早收5、抽查大处方6、查病历记录15分7、查病历记录8、查记录门怖5、违6、不7、不8、不据实际情况处罚。 反规定扣1分/张。 达标，扣1.5分。 达标扣2分。达标，扣1.5分。38分传染病 管理1、诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。2、医护人员严格执行手卫生规范。3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、 善安排处理。1、

18、查病历记录、疫情卡2、查洗手依从性、正确性。妥3、查登记本8分1、诊报2、未3、不断错误，每例扣1分；疫情卡 写不完整，扣0.5分，不及时 卡，扣0.5分。执行，一人次扣0.5分。及时完成工作，一项扣05分。优化服 务流程1、严格执行危(wci)险重症患者优先处置的制度和程2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体9 不得以任何理由推委病人。序。1、查登记本三,2、定期检查11分3、定期检查1、沫2、未3、人建立登记本，一次扣2分。执行，发现一次扣1分。员配置不合理，一次扣1分。精品文档月艮 务 质 量 指 标 28 分3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。4、开诊双休日门诊、

19、节假日门诊。5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作。6、开展形式多样的卫生宣教。4、查门诊排班表5、查门诊患者病历记录6、科室发放宣传材料4、未执行扣2分。5、未执行扣1分。6、无专业宣传，扣1分。服务 态度1、加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情 允许权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉。2、病人满意度调查工90%。1、查投诉记录2、定期考核7分1、投诉1人次，扣2分。2、病人满意度调查低于90%,扣2分；3、每月满意度排名最后2名，各扣2分。诊疗秩序1、查体等治疗性科室，对病人要赋予适当遮挡，以保护病 人的隐私。2、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。1、定期检查6分-

20、一项不达标，扣3分。窗口 管理1、门诊各窗口服务对象等候时间00分钟。1、定期检查4分一，：达标，扣4分。精品文档第六部份检验科质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量 管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动 一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理质量小组质 控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。 是否及

21、时传达会议内容。3、科务会、科周会、院级会议等是否记 录齐全。4、三基三严培训考核是否开展，开展效 果。20分1、1-7项不达标扣 2分。2、未开展三基工 作的扣10分。二、依法执业1、临床检验科设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管 理办法。2、严格执行医疗机构临床实验室管理办法、临床基因扩增实验 室管理暂行办法、病原微生物实验室生物安全管理条例、医 院感染管理办法、医疗废物管理条例等有关法律法规。3、严格执行人员准入制度。4、严格执行技术准入制度。5、严格执行技术操作规程。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及 诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况。3、检查科室

22、开展新技术准入及质控记 录。4、检查执行技术操作规程情况。5分考核要点一项不 达标扣1分。三、临床检验项1、按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作，不得使用卫生1、检查科室开展检验项目及检验方法。10分考核要点一项不精品文档目开展情况部发布的住手临床应用的项目和方法开展临床检验工作。2、检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果。3、提供24小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。5、医务科对新技术、新项目定期督导检查，对存在问题持续改进。2、检查有关资料及记录。3、现场抽查日间、夜间的急诊检验工作。4、检查新技术、新项目开展情况。达标扣1分

23、。四、全面质量管 理与持续改进落 实情况1、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检 验结果。2、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录。有失控记录 及失控处理程序。标本采集、保存、运送和交接有明文规定。 不合格的标本有处理的标准和记录。3、参加卫生部或者省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定 要求。临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒 PCR等室间质评全面合格(PT80%) o临床微生物室间质评全 年细菌鉴定正确率280%。4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。5、对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。6、有标本查对制度。7、建立于临床沟

24、通制度并落实。1、检查科室质量控制人员资质。2、检查室内质控、室间质评的有关资料、 合格证明。3、检查失控记录和失控处理程序。4、检查对床旁检验项目比对和质量控制 记录。5、检查标本查对制度执行情况。6、临床沟通记录是否真实落实。1 蚣杏蚣哈城里将告时(通考核要 大标扣2点一项不25分 分。五、检查报告审 核制度标准1、检查报告的准确性、及时性、规范性及审核制度。2、急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告。急诊检验报告时间， 临检项目S30分钟，生化、免疫常规项目受小时；临检常规项目 W30分钟，生化免疫常规项目W个工作日，微生物常规项目W4个 工作日，时限符合率290%。3、报告单实行双签字制

25、度。4、报告单格式规范统一。2、检查报告单双签字制度执行情况。3、现场查阅报告单格式。4、查阅相关记录。15分5、检查主管部门督导检查问题持续改进 情况。考核要点一项不 达标扣1分。精品文档或者病情需要未请会诊致误诊、漏诊 误治（含手术）或者病情加重、住院 时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或者对上级 医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。四、医疗文书质 量1、按照国家病历书写基本规范（2022年版）书写 病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵 质量。3、甲级病历之90%,无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历 书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书

26、写质量。3、病历未及时打印视为未完成（己出院 病人）。4、查看当月出院病历归档记录。10分1、每项病历缺陷扣1分。2、浮现丙级病历该项不得分。3、病历浮现拷贝扣2分。4、每份不能按时完成的出院 病历扣05分。五、医疗工作制 度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、 首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重 病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人 抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间230天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种 医疗工作制度落实情况

27、，重点检查与 医疗质量和患者安全有关的核心制 度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录等相 关记录。3、检查住院时间超30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定 和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1 .各种医疗工作制度落实执 行，一项不符合扣1分。2危重病人未及时下病危和 抢救扣2分。六、单病种管理 及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改 进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路

28、径管理工作，检查是否规 范执行临床路径、入径率、变异分析、 有无患者知情允许书、满意度调查。10分1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5 分。3、考核要点达不到要求每项 扣2分。5、有检验标本和申请单不符合要求的登记记录和反馈。6、医务科对检验报告制度等定期督导检查，对存在问题持续改进。六、仪器、试剂 管理1、有仪器管理制度和试剂管理制度。2、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。3、检测的仪器、试剂须有国家批准或者注册的证明文件。4、有规范的标准操作规程。5、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂并有记录。1、现场检查仪器及试剂。2、现场检查仪器操作流程。3、检查以前及

29、试剂的相关文件。4、检查淘汰不合格的设备和试剂记录。5分考核要点一项不 达标扣1分。七、医疗安全1、严格执行微生物实验室生物安全管理条例，加强实验室安全 管理。2、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。3、有不良事件的登记及整改记录。4、易燃易爆品试剂及化学危（wei）险品专人管理、登记、专柜按规定 存放。5、加强个人防护。6、定期检查水、电、暖安全及灭火器有效期。1、检查医疗安全工作记录。2、实地检查科室安全管理工作。3、统计科室投诉及不良事件、医疗事故 情况。4、检查科室职业暴露后应急措施及记 录。10分考核要点一项不 达标扣1分。八、建立危（ wei）险值 报告制度7、枳极开展非处罚性

30、不艮事件报告工作。1、有危（wei）险值报告制度及工作流程。2、定期与临床医师进行商讨，完善危（wei）险值检验项目内容。3、配合医院定期对危（wei）险值报告制度的有效性进行评估。4、检验人员知晓本部门危（wei）险值项目内容。5、检验人员能够有效识别和确认危（wei）险值，并及时告知相关医1、检查危（wei）险值报告制度及流程、 登记、2、报告记录及相关统计分析记录。3、检查检验人员对危（wei）险值相关 知识掌握情况。4、检查检验人员及时向临床报告危（10分考核要点一项不 达标扣1分。wei)6、及时、准确记录危（wei）险值，有月统计总结分析。精品文档第七部份 医学影像（放射、CT、超

31、声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量 管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计戈h3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理质量小组质 控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会、院级会议等是否记 录齐全。5、三基三严培训考核是否开展，开展效 果

32、。20分1、1-7项考核要点一项不达标 扣2分。2、未开展三基工作的扣10分。二、依法执业1、严格执行放射性同位素与射线装置安全和防护条 例、放射诊疗管理规定、卫生部关于加强放 射卫生防护监督管理工作的通知等法律、法规 和规章。2、医学影像（普通放射、CT、超声）部门设置、布 局、设备设施符合放射诊疗管理规定。3、依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置 许可证等。4、严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、 上岗合格证。5、严格执行技术准入制度。1、检查法律法规的相关制度、措施及落 实情况。2、检查科室人员准入执行情况。3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。5分考核要点一项不达标扣1

33、分。三、专业设置、1、医学影像（包括普通放射、CT、超声）的服务项1、检查专业设置、设施实际能提供服务精品文档设备、设施情况四、执行技术操 作规范，实行科目能否满足临床需要。2、提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。3、仪器使用正常，定期保养、维修。1、有质量控制标准，定期进行质量评价。2、医务人员应按技术操作规程工作。3、各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。情况。2、查看仪器使用、维修、保养记录。1、检查质量管理的组织系统、质量控制 与改进措施。2、检查执行技术操作规程情况。5分考核要点一项不达标扣1分。孚的质量控制标 准，开展临床随 访.，定期进行质 量评价。4、有病例讨论、集体阅片及

34、审核制度。5、开展临床随访，放射、CT、超声诊断报告随访 有记录。6、有规章制度和岗位职责。1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。2、保证医学影像资料质量。3、检查随访制度的落实情况。4、检查集体阅片的制度以及讨论记录等 资料。5、检查有关记录与资料。1、检查科室开展的项目。2、检查影像资料质量记录。20分考核要点一项不达标扣2分。五、医学影像资 料的质量符合临 床要求情况。六、医学影像诊(1)CR、DR甲级片率60%,废片率VI%。3、大型X线机检查阳性率至0%； CT检查阳性率之 60%o4、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图象 作依据。1、要求书写规范，内容准确、表达清晰，无非

35、专业用 语，图象描述与诊断结论符合，能按照临床提出的 要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。2、报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写3、检查阳性率统计。4、检查影像资料储存情况。1、检查报告单书写情况。2、检查相关制度。3、检查出具报告的时限。10分考核要点一项不达标扣2分。困文口及叼、确、规范，有审 核制度。的报告要有上级医师签名。3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复 核、更正报告制度。4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制 度。15分考核要点一项不达标扣2分。精品文档5、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间0 90 分钟。CT等大型设备检查和各种造影等

36、项目报告 时间W24小时。超声检查报告时间W30分钟。急诊 CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间030分 钟。七、环境保护与 个人防护1、环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科室导 医标识清晰；患者和医务人员个人防护达标。2、对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上 岗合格证。1、检查环境、患者、医务人员防护达标 情况。2、检查放射防护培训、定期健康检查等 相关资料。10分考核要点一项不达标扣2分。八、医疗安全管 理1、有危（wei）险值管理及流程。2、有差错事故登记整改记录。3、放射安全有专人管理，有记录。4、积极开展非处罚性不良事件报告工作。1、检查医疗安全工作记录。2、实地检查科

37、室安全管理工作。15分考核要点一项不达标扣2分。精品文档第八部份病理质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量 管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质量小组质 控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会、院级会议等是否记 录齐全。5、科室安排等资料是否及时上报。6、

38、主管部门监管材料齐全。20分考核要点一项不达标扣2分。二、依法执业1、病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与 管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊 疗需要。2、严格执行医疗废物管理条例、医院感染管理办 法、卫生部临床及时操作规范，病理学分册 等有关法律法规。3、严格执行人员准入制度。从事病历诊断工作和技术 工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试 行）的要求。4、严格执行技术准入制度和技术操作规程情况。5、对病检人员进行继续教育、质量与安全培训。1、检查落实医疗法规的有关资料和具体 措施、相关的制度。2、检查科室人员准入执行情况。3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。4、检查执行

39、技术操作规程情况。5分考核要点一项不达标扣1分。三、开展病理工1、临床病理医师能解读临床病理检杳结果。1、检查相关记录。10分考核要点一项不达标扣1分。精品文档作情况2、有本科能开展病理诊断的服务项目目录，开展的项 目满足临床需求，为临床诊断提供支撑服务。3、对本科不具备、而临床有需求的部份项目有外送定 点医院的服务。4、支持下级医院解决病理诊断问题。5、诊断与制片质量符合相关规定。2、实地检查工作情况。3、检查诊断与制片质量，常规切片优良 率 295%。四、病理质量管 理与制度执行。1、有质量管理与改进制度。2、有病理组织诊断和快速诊断的规范，有会诊制度及 记录。3、有病理标本保存管理的规范

40、、制度。4、建立并执行标本核对制度。5、各项登记齐全、无漏登情况。6、临床沟通及临床对病理科的满意度调查。7、仪器、试剂及耗材管理。1、查有关资料及有关登记记录（标本及 切片交接本、病理申请单及各种消 毒记录）。25,考核要点一项不达标扣2分。五、病理报告审 核制度标准1、报告及时、准确、规范。2、严格执行审核制度。3、病理组织诊断报告“个工作日。1、抽查病理报告和病历资料，检查有关 记录及资料（报告单及记录本）。10分彳核要点一项不达标扣1分。六、冰冻切片与 石蜡病理报告切 片诊断相符情况1、冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断符合有关规定。1、查阅有关质控记录，符合率N95%。10分4M氐于一个

41、百分点扣1分。七、病理（组织）切 片与蜡块保存1、病理切片与蜡块保存符合规定。2、标本交接记录。3、废弃物的处理记录检查保存情况及相关记录。5分1、考核要点一项不达标扣1 分。八、医疗安全管 理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、有差错事故登记整改记录。3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。1、检查医疗安全工作记录。2、实地检查科室安全管理工作（危（wei ）险品登记、医疗设备维修记录）15分1、科室无安全管理措施扣1 分。2、有过失投诉扣1分。精品文档4、科室加强危（wei）险值 管理。3、查看危（wei）险值流程4、危3、发生医疗差错事故扣1分。（wei）险值登记不全扣1分。第

42、九部份 医疗安全与持续改进考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、制度健全有以下制度，科室组织学习，医务人员熟知：1、医疗技术风险预警机制及处置程序2、投诉管理办法3、关于加强医疗纠纷处罚管理的通知4、医疗纠纷病历封存与标本封存制度5、投诉处理规程6、医疗技术伤害处置预案7、医疗纠纷处置预案1、查看科室文件2、现场问询3名医护 人员20分缺1项制度扣3分。 一人不知晓扣2分二、安全教育与 落实科室以多种形式对相关人员进行医疗安全教育，每月一次。查看教育培训登记5分1次无记录扣2分。有医疗质量与安全管理制度，科室人员掌握并落实。查看科室文件5分无文件扣2分，落实不到位扣3分1

43、三、不良事件报 告与处理发现纠纷苗头，及时向医务部、护理部等相关职能部门预警。查看纠纷预警登记5分次不预警扣2分。有医患纠纷登记，有分析及整改措施。科室有纠纷登记，有 分析及整改措施。20分1、一次无记录扣2分；2、一次纠纷无分析扣2分：3、一次纠纷无整改措施扣2分；4、有过失投诉扣1分；5、发生医疗差错扣1分；6、发生医疗事故扣2分。1、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2、医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。I、查看科室文件2、现场问询3名医护 人员10分1、无制度和流程扣3分。2、一人不知晓扣2分。精品文档1、通过多种途径主动报告医疗安全（不良）事件。查看不良事件情况10分临床科室未主动报告医疗安全（不良） 事件扣10分1、对医疗安全（不良）事件有登记、有分析、有措施。2、对重大不安全事件进行根本原因分析。查看不良事件登记、 分析记录20分1、一次无记录扣2分；2、一次无分析扣2分；3、一次无整改措施扣2分；4、一次重大不安全事件无根本原因分 析扣5分每百张床位年报告之20件。查看不良事件查询系 统5分1、不良事件漏报1件扣2分2、报告不足者扣3分精品文档每季度一次总结分析，体现持续改进。1、科七、患者安全目 标室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危（wei）险值或者其他重要检查结果的处理方法 和可执行的程序。有危（we