麻醉+护理+院感.docx

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1、麻醉科考核标准（1000分）医疗考核标准（500分）评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分麻醉管理与持续改进一、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（一）实行麻醉 医师资格分级授 权管理，并有明 确的制度。1 .有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2 .麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力 相符。3 .独立实施麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或者中级四年 以上）资格。4 .麻醉医师知晓率100%。5 .对职能部门关于授权情况督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整 改措施。6 .麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作

2、情况。301 .无相关制度与程序扣5分2 .未落实扣3分3 .不符合规定扣5分4 .不达标扣5分5 .资料不完整扣3分，无整改措施扣5 分6 .发现违规即扣5分（二）对麻醉医 师有定期执业能 力评价和再授权 制度。1 .有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2 .麻醉医师均能知晓。3 .有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。4 .每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。5 .公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。251 .无相关制度扣5分2 .随机抽查，一人次回答不熟练扣2分3 .档案资料不全扣2分4 .缺一项扣2分5 .未执行扣3分（三）麻醉医师 经过严

3、格的专业 理论和技能培 训，完成继续教 育。1 .麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2 .每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新 指南，及时更新心肺复苏流程。3 .麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。4 .麻醉医师继续教育达标率295% o201 .无培训或者考核记录扣5分2 .随机抽查，一人次回答或者操作不熟 练扣2分,流程老化扣2分3 .继续教育记录不完善扣2分4 . 95%扣 5 分（四）手术麻醉 人员配置合理。1 .人员配置合理，基本满足临床需要。（1）麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。（2）护士长应当具有中级及以上专业技术职

4、务任职资格。（3）麻醉医师人数与手术台比例2 ： K（4）手术室护士人数与手术台比例2.5 : K101 .不一项符合规定扣2分评价标准评价要点1分值|扣分标准扣分原因得分(5)每张手术台配备一位麻醉住院医师及一位主治及以上的麻醉医师 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。2.无岗位职货扣3分，随机抽查，回答不 熟练扣2分二、实行患者麻冉卒前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。(一)有患者麻 醉前病情评估和 麻醉前讨论制 度。1 .有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术

5、前麻醉准备。(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行 综合评估。2 .有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或者麻醉方法，进彳 麻醉前讨论。3 .对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。4 .评估与讨论的病历记录完整性100%。251 .无评估制度扣10分，内容不完整扣3分2 .无术前讨论制度扣5分，不执行扣3 分3 .资料不完整扣2分，无整改措施扣3 分4 .记录不完整扣2分(二)由具有资 质和授权的麻醉 医师进行麻醉风 险评估，制定麻 醉计划。1 .由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2 .与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方

6、式、麻醉适应证及“麻醉中 需注意的问题应记录在“麻醉术前访视记录中，保存在住院病历中。3 .根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4 .按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师 的指导和允许，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。5 .科室对变更麻醉方案的病例每季度定期进行回顾、总结、分析。6 .对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。351 .不具资质扣3分,无麻醉计划扣3 分2 .无相关记录扣5分，记录不完整扣3 分3 .不按计划准备扣3分4 .变更麻醉程序不合规定扣5分5 .缺一项扣3分6 .资料不完整扣2分,无整改措施扣3 分三、患者麻醉前的知情允

7、许，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情允许书。(一)履行麻醉 知情允许。1 .有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或者授权委托人进行知情允许的才I 关制度。2 .向患者、近亲属或者授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、151 .无知情允许制度扣5分2 .沟通不到位扣5分评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分益处和其他可供选择的方案。针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确 保患者对知情允许内容充分理解。3.签署麻醉知情允许书，存放在病历中，确保知情允许书内容完整性 100%o3.无患方签字扣5分，麻醉知情允许书 不完整扣5分四、实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/

8、麻醉单中。(一)执行手术 安全核查，麻醉 的全过程在病历 /麻醉单上得到 充分体现。1 .按照规定，执行手术安全核查。2 .按规定内容书写麻醉单。麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体 现。3 .科室有专门质控人员负责定期检查、反馈.4 .对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。5 .麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。6 .麻辞单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。401 .未按规定核资扣5分2 .未按规定填写扣3分, 填写不完整扣3分3 .缺一项扣3分4 .资料不完整扣2分， 无整改措施扣3分5 .不达标扣5分6 .缺一项扣5分(二)有麻醉过 程中的意

9、外与并 发症处理规范。1 .有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。(1)有及时报告的流程。(2)处理过程应该得到上级医师的指导。(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。2 .麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3 .各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。4 .对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。5 .对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。6 .有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。351 ,无规范、流程扣5分2 .随即抽查，不熟悉者扣2分3 .未落实扣3分4 .资料不完整扣2分,无整改措施扣3 分5 .无专题讨论扣5分，无定期查改扣2 分6 .无持续改进

10、扣2分(三)有麻醉效 果评定。1 .有麻醉效果评定的规范与流程。2 .科室能定期对麻醉效果资料进行分析，评价、总结，有改进措施。3 .麻醉效果优良率高。151 .无规范或者流程扣5分2 .无定期分析总结扣5分，无改进措施扣5分3 .效果低下扣5分五、设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。评价标准评价要点分值|扣分标准扣分原因得分（一）全身麻醉 后的复苏管理措 施到位，实施规 范的全程监测。1 .有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监 测。2 .每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧

11、饱和度在内的监护设备，复 苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。3 .对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核，对设施设备进行定期维 护。4 .配置符合规定要求，管理措施到位。251 .措施不到位扣2分，无全程监测扣3 分2 .设备不齐全扣5分3 .无定期培训扣3分，无定期维护扣3 分4 .配置不符合扣3分，措施不到位扣3 分（二）全身麻醉 患者复苏的监护 结果和处理均有 记录。1 .全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2 .全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。3 .科室定期自查、分析、整改。4 .对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。5 .患

12、者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率295%。301 .无记录扣5分，记录不完整扣2分2 .无病历记录扣5分3 .缺一项扣3分4 .资料不完整扣2分，无整改措施扣3 分5 .V95%扣 5 分六、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。（一）建立术后、 慢性疼痛、癌痛 患者的镇痛治疗 管理的规范与流 程，能有效地执 行。1 .有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2 .对参预疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。3 .麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治 疗效果正确评价，有记录。4 .相关器材与药品使用合理。5

13、.科室定期自查、分析、整改。6 .对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。351 .无治疗规范扣5分2 .无定期培训与考核扣3分3 .缺一项扣3分4 .使用不合理扣5分5 .缺一项扣3分6 .资料不完整扣2分，无整改措施扣3 分七、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。（一）建立麻醉 科与输血科的有 效沟通，严格掌 握术中输血适应 证，合理、安全1 .有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2 .有麻醉科与输血科沟通的流程。麻醉科与输血科等人员能有效沟通， 保障术中输血及时、合理、安全。3 .积极开展自体输血。4 .有手

14、术用血前评估和用血疗效评估。401 .相应制度、流程、指征缺一项扣52 .无沟通流程扣5分3 .未开展扣3分4 .缺一项扣5分评价标准评价要点分值|扣分标准扣分原因得分输血。5 .相关人员知晓术中用血的制度与流程。6 .科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。职能部门进行检查、反 馈，对存在的问题，及时整改。7 .符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达之95%。5 .随机抽查，一人次未掌握扣3分6 .缺一项扣3分7 .V95%扣 5 分八、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与阵痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保 患者麻

15、醉安全，定期评价质量，促进持续改进。(一)由科主任、 护士长与具备资 质的人员组成质 量与安全管理小 组，开展质量与 安全管理。1 .由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责 科室质量与安全管理。2 .有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3 .有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4 .对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。(1)术后随访制度。(2)麻醉不良事件无责上报制度。(3)手术安全核查与手术风险评估制度。(4)麻醉药品管理制度。201 .无管理小组扣5分2 .缺一项扣5分，一项不完善扣2分3 .相应职责、计划、记录缺一项扣5

16、分4 .资料不完整扣2分,无整改措施扣3 分(二)开展质量 与安全管理培 训1。1 .依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实 施。2 .相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、 技术操作常规并严格遵循。3 .对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。4 .对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。201 .无培训计划扣5分，未实施培训计划 扣3分2 .随机抽查，一人次未掌握或者未执行 扣2分3 .未落实相应规范扣5分4 .无考核扣5分(三)定期开展 麻醉与镇痛质量 评价。1 .运用适宜的评价方式与工具，将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制

17、指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容，定期开展麻醉与镇痛 质量评价。2 .定期评价“手术安全核资与手术风险评估制度”的执行情况。3 .根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。持 续改进有成效，质量有提高。151 .无定期开展评价扣5分2 .无定期进行评价扣5分3 .缺一项扣3分(四)建立麻醉 与镇痛质量管理1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：(1)麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。201.无数据库或者数据库不完整扣10评价标准评价要点1分值1扣分标准扣分原因得分数据库。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引起梗阻、出麻醉 复苏室全

18、身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。2 .定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。3 .根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。通过运用监控指 标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。2.无定期分析或者质量报告扣5 分3.未制定相应措施扣3分九、行政管理。（一）环境卫生1 .洗手间卫生、清洁、无味、防滑。2 .病房、值班室洁净无烟头、纸屑等，物品有序，标识清晰。3 .无私放自行车、摩托车等。101 . 一项不达标扣2分2 .发现一辆扣2分（二）根据医院 规划、计划制定 本科室的发展规 戈k计划1 .有中长期发

19、展规划，人材梯队建设技术发展。2 .工作计划（年初有计划，半年有小结，年终有总结）、质量控制计划、 目标。3 .有科室工作计划。151 . 一项不完善扣2分2 .无计划扣2分，计划未落实扣2分3 .科室工作手册不健全，无落实扣2分（三）劳动纪律1 .没有无故不参加院内各种会议。2 .上班期间无干私活、会客、饮酒、迟到、早退等现象。3 .值班期间无脱岗、打牌等。4 .衣帽整齐、佩戴胸卡。5发现一人次扣2分（四）医德医风1 .服务态度好。2 .无私收红包、私收费、吃回扣等行为。5投诉核实或者检查发现一次扣2 分（五）贯彻医院 会议精神1 .科主任有完整的会议记录。2 .有会议传达学习记录。101.科主任无会议记录扣3分评价标准评价要点I分值I扣分标灌扣分原因得分