重庆市三级综合医院评审标准(药剂科部分).docx

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1、一、医院药事管理和药学部门 设置以及人员配备符合国家 相关法律、法规及规章制度的 要求；建立与完善医院药事管 理组织、医院落实相关药事法律、法规、规章 和相关技术规范的具体措施C 1-31、医院落实药事法律、法规、规章和相关技术规 范的具体措施，对医务人员有法规和技术规范培 训。有各项制度，实施细则、有培训计划和培训 考核记录2、医院药事管理工作和临床用药中无违法或者严 重违规行为。3、医院将卫生部2022年抗菌药物临床应用专项 整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的 重点工作。有抗菌药物临床应用专项整治活动方案及实施细则B 1-64、定期检查各项药事管理制度、实施细则执行和 落实情况。5

2、、医院对药事管理、药物使用情况每年至少一次 检查与评估。6、用制度与程序，确保卫生部2022年抗菌药物 临床应用专项整治工作的落实。A1-87、有药品质量和药物使用评价报告，有持续改进 措施。8、抽查相关人员，对药品管理法、处方管理 办法以及医疗机构药事管理规定等有关法 律、法规知晓度90%。、建立医院药事管理与药物治疗学委员C 1-4和管理制度。3、药品使用应先拆先用，效期近的先用的原则。4、需冷藏的药品应放置于专用冰箱中，并维持适 当的温度，要有温度记录。5、应尽量避免药品分装，若有进行药品分装，则 分装药品应有操作规程，有适当的容器，外包装 应有药品名称、计量及原包装的批号、效期和分 装

3、日期。6、门急诊药房实行大窗I I式或者柜台式发药；住 院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合 要求；配合急诊应有24小时的药学调剂服务。7、调剂作业应有足够的空间与照明，以减少发生 调剂错误的可能性。8、对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发， 注射剂按日剂量配发。9、对病房（区）不需要使用的药品定期办理退药， 按照有关规定对退药进行有效管理，确保质量并 有记录。10、设置中药房与中药煎药室，应符合卫生部医 院中药房基本标准、医疗机构煎药室管理规范 等法规要求（10. 3. 1）B 1-1311、调剂室（不含中药饮片调剂）面积符合标准 和有关规定。12、门诊调剂室面积：1501-2500

4、人次/日,面积 200-280平方米；每增加1（X）0人次/日，面积递增60平方米；门诊量）4500人次/日,每增加1000 人次/日，面积递增40平方米；另设生活区12-30 平方米。13、住院调剂室面积：病床501-1000张：面 积180-280平方米；病床每增加100张床位，出、医院制剂的配制与使用符合相关法律法规调剂室递增20平方米；另设生活区12-20平 方米。对静脉用药全部实行集中调配的，调 剂室面积减少约30% ；只对危（wei）险药 和肠外营养液实行集中调配的，面积减少5 % T0%。C 1-31、医院配制制剂持有医院制剂许可证，取得 制剂批准文号，有制剂质量标准。2、有保证

5、制剂质量的设施、设备和管理制度，按 规定配备药学技术专业人员。3、经省级药品监督管理部门批准后，方可在医院 之间调剂使用。B 1-54、有主管药师以上专人负责制剂原料、制剂成品 质量检验，原始记录及复核记录齐全。5、有制剂质量改进措施和追回制度，有原始记录。（A）、肠外营养液和危害药物等静脉用药实 行调配中心（室）集中调配供应C 1-61、肠外营养液和静脉用危（wci）险药物由药学 部门集中调配与供应。按照静脉用药集中调 配质量管理规范和静脉用药集中调配操作制度。四、有相关规章制度和程序， 规范处方（医院医嘱）开具、 抄录、审核、调配、核发、用 药交待和监测等行为、临床药物治疗执行有关法规、规

6、章制 度，遵循相关技术规范。2、对工作人员有岗位培训制度，有培训计划和记 录。3、有主管药师以上人员审核处方和参预静脉药物 临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能 有效的干预，有记录。4、药学人员按实际需要另行增加编制；工作量： 危（wei）险药物每人每一个工作日为40-50袋（ 瓶），肠外营养液每人每一个工作日至20袋。5、在病房（区）分散调配的静脉用药应参照静 脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集 中调配操作规程进行改善，有管理制度、有措 施。6、医院设置“静脉用药调配中心”、对静脉用药 实行集中调配的，选址应符合规定，人员、调配 中心设计、设施、设备等符合静脉用药集中调 配质量管理

7、规范规定，持有卫生行政部门颁发 的准予集中调配的许可证或者批复件。B 1-77、处方合格率99%：二级库帐物相符率 99.9% A 1-88、对临床浮现的输液质量问题和患者输液后的严 重不良反应有分析报告、处置改进措施、有记录。14.4. 1 C 1-41、临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、 “临床诊疗指南”及“临床路径”等规定。2、医师处方符合处方管理办法相关要求。3、药师应按照处方管理办法对处方进行适宜 性审核和调配发药，并更加具体情况对患者进行 用药交待。4、超说明书用药有相应的管理规定。B 1-75、对临床超说明书用药的监控措施和记录。6、医院每年用药金额排序前十位的药品应与医

8、院 性质及承担的主要医疗任务相符合，无辅助用药； 无特殊管理的抗菌药物。7、医院制定有可行的监督机制与措施，对临床不 合理用药进行有效干预。A 1-88、医院有较完善的临床用药监控和超常预警体 系，对临床超常医院趋势及时干预，有干预记录 和改进监督记录。0 1-41、医师处方应符合处方管理办法中对注册执 业医师处方权的规定。2、按照处方管理办法，制定医师开具处方、医师开具处方、应按照处方管理办药师调剂处方实施细则。法的要求执行。3、医师处方签字或者签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。抽出处方和用药医嘱，医师 签字或者签章与留样一致。4、按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品 品规和生

9、产企业与“医院基本用药供应FI录” 一致。8 1-65、查阅每月处方点评记录和抽查处方分析结果, 不合理处方小于整。6、药品通用名使用率达100%。、护士抄（转）录用药医嘱及执行给药 医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确 保准确无误。C 1-51、经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行 给药。2、用药记录抄（转）录须经核对，确保准确无误， 并有转抄者签名。3、护士根据处方或者医嘱给药时须对药品名称、 用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等 进行核对与检查，并签字确认。有防范给药差 错的措施。4、护士在给药先后应当观察患者用药过程中的反 应并记录。5、凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门提

10、供，普通不得使用患者自带药品。确需使用应符 合相关规定。B 1-86、给药前要尊重患者对药物使用的知情权。7、护士按给药时间分次为患者发放口服药，并说 明用法。8、对给药差错有分析和持续改进措施，有记录。、已开具处方，并遵医嘱使用的药品应 记入病历。、药师应按照处方管理办法对处方 进行适宜性审核、调配发药，对临床不合 理用药进行有效干预。医院有可行的监督 机制与措施。C 1-31、病人就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药 应在病历中记录。2、护理人员对患者的每次给药均应记录。3、所有的用药信息在出院或者转院时归入其病历 留存。B 1-24、病程记录中有明确的用药依据及分析。5、临床药师为“实施

11、临床路径与单病种质控 病历、重点肿瘤住院患者”建立药历。C 1-91、有药师以上人员承担审核处方工作，依据处 方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否 规范、适宜。2、对不规范处方、用药不适宜处方进行有效的干 预，及时与医生沟通并记录。3、调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十 对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字 核对。4、发出的药品应实用法用量和特殊注意事项。5、发药时对患者进行用药交待和用药指导，关注 特殊群体的用药指导。必要时为病人提供书面的 用药指导材料。6、设实用药咨询窗口（台），有主管药师以上人 员提供合理用药咨询服务。7、住院医嘱单按照处方管理，药师应接受医师的直接

12、医嘱，依据完整的用药医嘱作为调剂的依据， 确保用药适当性及正确性。8、建立发药差错记录、报告制度，有记录。9、对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训， 有培训记录。B 1-1410、有差错分析制度和改进措施。定期进行差错 防范培训并有记录。11、调剂室年出门差错率W0. 01%。12、有专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨 询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用 药宣传工作。13、药师对处方或者用药医嘱的适应性审核，应 在处方药品计价收费和调剂之间进行。14、有专人负责对防范差错工作进行系统检抬. 体现多环节防范的效果。A 1-1515、行促进临床合理用药的持续改进的措施。有 专人对临床

13、不合理用药进行干预效果分析，有记 录。五、医师、药师、护士按照抗 菌药物临床应用指导原则等 要求，合理使用药品，并有监 督机制、医院根据指导原则结合本院实际 情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施 细则”，制定抗菌药物分级管理制度，并 检查贯彻落实情况。C 1-61、有抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实 的责任制。2、确立抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管 理机制。3、感染专.业医师、微生物检验专业技术员和临床药师能够体现抗菌药物临床应用技术支撑作用。4、医院制定有“抗菌药物临床应用和管理实施细 则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使 用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。5、

14、药事管理组织会同医务处、医院感染科定期组 织抗菌药物用药调查，发现用药问题，有记录。6、每月随机抽查门急诊处方100张、住院病历30 份，按抗菌药物分级管理规定，无越级使用符合 率大于90机B 1-97、每6个月通报一次本院细菌耐药情况，有分析 与对策报告，查阅通报文件（应是有检验、院感、 药学三方联合完成）O8、上述报告通报医院药事管理组织，会同医务处、 医院感染科提出改进措施，有记录。9、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率大于 30% （卫生部2022年指标）oA 1-1310、“特殊管理的抗菌药物”制定临床应用评价标 准，实施监控和干预，随机抽查的住院病历中使 用特殊管理的抗菌药物基本

15、合理。11、门诊患者抗菌药物使用率不超过2豉（卫生部 2022年指标）。12、住院患者抗菌药物使用率不超过60% （卫生部 2022年指标）。13、把抗菌药物合理用药情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。仁)、抗菌药物管理有适当的组织，并制定 章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使 用有检查、干预和改进措施。C 1-41、医院药事管理组织应建立抗菌药物管理小组， 人员结构合理、职责明确。2、召开全体味议24次/年。3、有对全院抗菌药物临床应用的管理，检测与评 价制度。4、有对医务人员进行抗菌药物合理用药的培训记 录。B 1-75、检查医院抗菌药物临床应用监测与评价工作情 况，有结果报告。6、

16、参加区域或者全国抗菌药物临床应用监测网和 细菌耐药监测网。7、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医 疗质量管理考核指标。A 1-98、根据本院抗菌药物临床应用监测结果，抗菌药 物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌 药物临床应用监测网平均值。(1 )门诊患者抗菌药物不超过20% (同MQI. 14.5. 1) o (2)住院患者抗菌药物不超过60% (同 MQL 14. 5. Do9、有干预先后分析报告。、落实各类手术（特殊是I类清洁切口） 预防性应用抗菌药物的有关规定。、医院应当建立药物使用评价体系，持 续开展处方点评和用药超常预警。C 1-21、医院制定围术期预防用抗菌药物管理实施

17、细 则，对各类手术围术期预防用抗菌药物进行规范 化管理。2、对国术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效 管理，并有月报告制定。B 1-33、I类切口（手术时间2小时）手术，预防性 抗菌药物使用比例达到卫生部2022年发布的专项 规定W30机A 1-54、按第七章第三节“（七）围术期预防感染”规 定的合用手术名称与ICD-10-CMQI. 3编码范围上 报相关用药信息。5、总体绩效处于中位数以上。C 1-31、按医院处方点评管理规范（试行）的要求 制定医院处方点评制定，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2、每月对门诊处方（用药医嘱）进行点评，定期 进行通报和超常预警。3、随机抽查1

18、00张门急诊处方和30份出院病历。 B 1-64、对特定的药物或者特定疾病的药物使用情况进 行专项点评，有分析报告和改进措施。5、定期发布处方评价指标与评价结果，并与本地会，职责明确，有相应的工作、会议制度，1、医院建立药事管理组织，人员组成、工作职责 记录完整。符合有关规定。查成立文件。2、医院药事管理组织会议至少2次/每年，出席 人数。总人数的3/4o会议记录完整。3、有药品遴选制度和落实措施；有本医院“药品 处方集”和“基本药物供应目录”，遵循“一品两 规”，调整、更新符合规定，有记录。凡调整药品 生产企业或者供药商和暂时申请购入药品有相应 的管理制度和审批流程。4、定期讨论本院药物使用

19、情况和临床用药问题， 对药品临床应用管理，如抗菌药物的分级管理、 超说明书用药等进行管理，有管理制度。B 1-85、定期检查药事管理与药物治疗学委员会履行工 作职责情况。6、药事管理组织讨论本院临床用药问题及合理用 药的会议每年不少于4次，会议提出改进措施， 有会议记录。7、医院“药品处方集”和“基本用药供应目录” 每年调整一次，有记录。8、医院“基本用药供应目录”品规数（医院自制 制剂除外）.500-800床：西药W1000,中成药W150品规 数.800床以上：西药W1300,中成药W200品规六、医师、药师按照国家基 本药物临床应用指南、国家 基本药物处方集，优先合理 使用基本药物，并有

20、相应监督 考评机制、国家基本药物目录中的品种应优 先纳入本院“药品处方集”和“基本用药 供应目录”，作为临床首选药物，优先合 理使用，达到规定的使用比例。区的平均值想比较，评估本院用药水平（应达卫 生部2022年发布的专项规定），执行有效奖惩规 定。6、对不合理处方进行干预。有记录。A 1-97、处方点评和超常预警工作纳入医院质量考核目 标，促进医疗质量持续改进。8、主管职能部门每一个月组织对25%的具有抗菌 药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评， 每名医师不少于50张处方、医嘱，有反馈医师 个人与改进成效评价记录。9、重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科 等临床科室以及I类切I手术和

21、介入治疗病例， 有反馈科室与改进成效评价记录。14. 6. 1 C 1-21、医院根据处方管理办法、医疗机构药事管 理规定制定本院基本药品供应目录，同时制定国家基本药品目录使用的相关管理规定。2、根据医院承担的主要医疗任务的不同，国家 基本药品目录品种优先进入医院基本用药供应 目录，临床应优先选用。B 1-43、有促进国家基本药品目录优先使用的制度 和措施。4、统计医院用药，国家基本药品目录品种使 用率符合国家相关规定。七、有药物安全性监测管理制 度，观察用药过程，监测用药 效果，按规定报告药物严重不 良反应，并将不良反应记录在 病历之中C 1-41、建立药品不良反应与药害事件监测报告管理制

22、度。2、医师、药师、护师及其他护理人员应和厅配合、实施药品不良反应和用药错误报告制 度，建立有效的药害事件调查、处理程序。、有完善的突发事件药事管理应急预 案，药学人员可熟练执行。对病人用药情况进行监测。重点监测非预期（新 发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录和 处理程序。3发生严重药品不良反应或者药害事件,应积极进 行临床治疗，做好医疗记录，保存好相关药品、 物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析， 按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4、将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。B 1-65、建立有效的药害事件调查、处理程序和改进措 施。6、报告严重用药错误。A 1-77、将严重

23、药物不良反应（事件）与医疗风险防范 相结合，有持续的监控和改进措施。C 1-21、有突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙 衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明 确规定。2、有本院的突发事件医疗救治药品目录。八、配备临床药师，参预临床 药物治疗，提供用药咨询服 务，促进合理用药、开展以病人为中心、以合理用药为核 心的临床药学工作。B 1-43、有突发事件应急预案执行培训，有培训记录。 抽查两名药学人员，对应急预案知晓，熟悉流程， 可迅速配合临床抢救。4、应急药品具有可及性和质量保证。A 1-65、药学人员能主动配合临床进行突发事件的医疗 救治。

24、6、临床药师为突发事件救治团队成员，并体现作 用。有工作记录。C 1-31、根据医疗机构药事管理规定为临床合理用 药提供药学专业技术服务。2、医院在药学部门设置临床药学科（室），由副 主任药师以上人员负责，制定工作和管理制度。3、以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物 相关信息和咨询服务，并分析药品信息作为医院 药品遴选的参考。B 1-54、进行处方点评、药物临床应用评价，定期向药 事管理组织报告监测结果与用药分析 工5、结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和 总结。A 1-76、进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。7、实施临床路径与单病种

25、质控工作，有临床药师 履行相关职责的要求和工作记录。C 1-31、按照医疗机构药用管理规定建立临床药师（二）、建立临床药师制，重视临床药师人材 的培养。、医院应按有关规定配备专职临床药 师，其资质符合规定。制，设置临床药师岗位，制定工作和管理制度。2、医院有临床药师培训计划，并纳入医院医疗技 术人员培养计划。3、临床药师工作纳入医院医疗工作核心制度和医 疗质量管理体系。B 1-54、落实和检查临床药师制建设和人材培养计划。5、在医院实施多学科联合诊疗的制度、程序中， 有体现临床药师的要求与措施。重点是“疑难、 高危、肿瘤”患者。C 1-31、医院配备5名以上临床药师，全职专科从事临 床药物治疗

26、工作。至少在4类药物的临床应用中 设有临床药师，其工作至少覆盖4各以上临床专 业科室。2、临床药师资质：高等学校药学院系临床药学专业或者药学专业全日制本科以上学历，并经毕业 后教育或者在职岗位培训后进入临床药师工作岗 位。3、临床药师应按有关规定，参预临床药物治疗相关工作的时间大于85%OB 1-64、每100张病床临床药师配备20 6人。、临床药师按其职责、任务和有关规定 参预临床药物治疗。5、在六类药物的临床应用中设有临床药师，其工 作范围至少覆盖六个以上临床专业科室。C 1-71、临床药师按相关规定专职专科直接参预用药相 关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常 性药物治疗工作。2、开

27、展药学查房，对重点患者实施药学监护和建 立药历，工作记录完整。3、参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治 疗建议。4、参加院内疑难重症会诊和危重患者的抢救。5、审核本人参预的专科病房（区）患者用药医嘱， 对不合理用药进行干预，有干预记录。6、定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨 询服务，有培训记录。7、对患者进行用药教育，指导安全用药。B 1-98、每位临床药师每月提供2份以上对患者进行用 药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。9、每位临床药师提供2份以上重点患者用药的药 历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药 学监护的过程。A 1-1010、有资料表明所在临床科室的合理用药水

28、平有九、科主任与具备资质的质量 控制人员组成的质量与安全 管理团队，能用质量与安全管 理核心制度，岗位职责与质量 安全指标，落实全面质量管理 与改进制度，定期通报医院药 物安全性与抗菌药物耐药性 监测结果持续提高。14. 9. 1 C 1-41、由科主任、具备资质的质量控制人员组成的质 量与安全管理团队负责本科室药品的质量和安全 管理。（一）、由具备资质的质量控制人员组成的团 队或者小组，并有开展工作的记录。仁）、医院对药剂科有明确的质量与安全指 标，科室能开展定期评价活动，解读评价2、对本科室及各专业组的质量进行控制活动，并 有工作制度与记录。3、定期召开质量与安全管理会议。4、随机抽查相关

29、人员知晓本部门、本岗位的履职 要求。B 1-75、对从事质量与安全管理的员工有质量管理知识 和基本的技能培训与教育，有记录。6、每季度召开一次质量与安全管理会议。7、有汇报和向临床科室通报医院临床用药安全监 测结果的制度和实施措施。14. 9. 2 C 1-31、医院对药学部门有明确的质量与安全指标。2、科室能开展定期的培训活动，有记录。3、随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安 全指标要求。B 1-5结果，启挣续改进效果的已束。4、科室每季度一次，统计与分析质量及安全指标， 通报医院药物安全性监测的结果。5、对存在问题与缺陷有改进的措施和落实情况评 价。A 1-86、药剂科能够开展药品质

30、量管理和药服务管理的 评价活动，包括自我评价和外部评价。7、药剂科各专业组/室能运用质量管理工具，评 价与分析监管中发现的问题与缺陷，有记录，有 取得成效的事实。8、达到卫生部2022年抗菌药临床应专项整治指 标的要求。、药学部门的设置与药学专业技术人员 的资质和配备符合规定，对药学专业技术 人员进行岗位培训和继续教育（符合卫生 部“二、三级综合医院药学部门基本标.“基本用药供应目录”外药品的采购不超过本 院药品总品规数的2%oA 1-109、有符合规定的抗菌药物、血液制剂、生物制剂 及高危药品等使用及管理办法，对临床用药有具 体评价方法、有改进措施和干预办法。10、医院对落实“卫生部2022

31、年抗菌药物临床应 用专项整治活动”有实施细则和持续改进措施。C 1-71、无非药学专业人员从事药学专业技术工作或者 担任药学部门负责人。2、医院药学部门负责人应具有药学专业或者临床 药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技 术职务任职资格，是医院药学学科带头人。3、各二级科室（或者部门）负责人应具有主管药 师以上专业技术职称、审核处方和用药交待应 为药师以上专业技术职称、用药咨询岗位应为 主管药师以上专业技术职称人员。4、药学专业技术人员编制符合卫生部发布的综 合医院组织编制原则（试行）规定，药学专业技 术人员占全院卫生技术人员工8与5、大学本科毕业以上学历人员占药学专业人员总 数230%,人

32、材梯队结构基本合理，副高以上药学 专业技术职称人员占10%以上。6、对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教二、经医院合理遴选的药品有 适宜的储备，并能有效控制药 品质量，随时可供临床使用、列入“药品处方集”和“基本用药目 录”中的药品，有适宜的储备，有药品采 购供应管理制度育，取得规定数量学分。7、能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研 究任务。B 1-98、对药品管理工作，有统一管理制度与流程。9、三级医院本科及以上学历比2 35%,高级职称 任职资格215%。A 1-1110、教学师资和科研人材梯队合理；有临床药师 人材培养和梯队建设计划；教学、研究工作结合 临床，每年至少有2项局级以上

33、研究课题，有检 查、有总结。11、有纳入医院维续教育计划的全院医务人员合 理用药培训，有教学记录。C 1-51、列入 “医院基本用药供应目录”的药品有合 理的储备。每年增减调整药品率5机2、有药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道。 查药品供货企业的证照和准入审批记录。3、无假劣药；无从未经批准注册的供药渠道购入 药品；无配制、销售。使用未经批准的医院制剂。4、药品采购供药工作无违规情况，有自查记录。5、对过期、不合用药品行管理制度和流程，行处 理记录B 1-96、检杳与总结药品采购供应管理制度执行情况，每年至少两次，有记录。7、定期检查药库药品的质量，合格率达99. 8%8、85%以上的药品

34、库存周转率小于10T5日，定 期评估，行分析报告和改进提高措施9、库房发出药品质量合格率达100%,有自杳记录。（二）、建立药品质量监控体系，有效控制药 品质量C 1-21、医院有药品质量监督管理组织，有质量管理制 度和质量问题报告途径。制定有药品验收制度和 程序，保证每一个环节药品的质量2、药品质量管理组织负责人有主管药师以上人员 担任。B 1-53、有制度保证负责药品质量管理人员工作的独立 性。4、定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，有记 录可查5、每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行 一次检查，记录完整。A 1-66、医院具有药品质量监控网络（平台），医务处、 护理部等相关职能部门协

35、助药品质量管理监控工 作，有持续改进措施，原始记录齐全。、抗菌药物购用管理C 1-21、医院抗菌药物采购目录（品种、剂型和规格） 向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部 门备案。三、正确、安全地贮存药品； 药品调剂、制剂配制及临床静 脉用药调配符合相关规定，保 证在安全、清洁或者洁净的环 境中进行。（一）、医院贮存药品的场所、设施与设备符 合有关规定2、特殊感染患者治疗需求，医疗机构需要使用本 机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动暂时采 购程序。B 1-33、医院抗菌药物品种原则上不超过50种，还应： .抗菌药物品种数原则上三级医院W50种，二级 医院W35种。 .符合一品两规，处方组成类同的

36、复方制剂1-2 种。 .三、四代头抱菌素（含亚方制剂）类口服剂 型W5个品规，注射剂型W8个品规。 .碳青霉烯类抗菌药物注射剂型W3个品规。 .氟哇诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各W 4 个品规。 .深部抗真菌类抗菌药物W5个品种。C 1-81、 药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药 物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，记录真实完整，有冷藏、避光、通风、防火、 防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备 质量均符合规定，运行正常。2、 药品与药库存放区域远离污染区，温湿度和 照璀璨度符合有相关规定；根据药品的性质、 特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库，中 药饮片、“毒、麻、精”药品、危（wci）

37、险药品等按有关规定分别设库贮存。药品库按（二）、执行“特殊药管理品”管理的有关规有验收、退药、发药等功能区域。3、 效期药品先进先用，近期先用，有具体管理 办法、控制措施和记录。4、 有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设 置有统一警示标志。5、 防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、 注射剂分区储存。6、 药品名称、外观或者外包装相似的药品应该 分开放置，并做明确标示.7、药品采购、验收、贮存、保管和供应；药品 库存量及进出量，调剂室库存量及使用量实 行计算机账目管理，定期盘点，帐物相符。8、 除药品使用科室或者病区，药品贮存管理由 药学专业人员负责.B 1-11除符合“C”级要求外，还应：

38、9、药库（不含中药饮片库）面积符合标准和有关 规定。10、病床500-1000张，门诊量1000-2000人次/ 日，面积300-400平方米。11、病床1000张床以上，每增加150张床或者门 诊量每增加2000人次;日，药库面积递增30平方 米。C 1-3定1、医院有“特殊管理药品”管理制度和落实措施。药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配 有安全监控，及自动报警设施；调剂室和各病房 （区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放 射性药品按有关规定执行。2、医院对“麻、精”药品实行三级管理和“六专” 管理制度。3、医院对“麻、精”药品实行批号管理，开具的 药品可溯源到患者。B 1-6

39、4、医院对“特殊管理药品”定期检查，有记录。5、各病房（区）、手术室有“麻、精”药品管理 制度，并严格实行。6、“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持 续改进措施，原始记录完整。C 1-31、存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术 室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用制 度。、对全院的急救药品进行有效管理确保2、急救药品有专人负责管理，并在药品使用后及 质量与安全，并可随时获得时补充，伤害或者近效期药品及时报损或者更换。B 1-33、有急救等备用药品目录及数量，时常检查质量， 确保安全并可随时获得。、有药品召回管理制度【C】1-31、医院制定有药品召回管理制度和处置程序。2、发现假、

40、劣药品时，应按规定报告有关部门并 迅速召回，妥善保管，采集保管所有原始记录。3、及时追回调剂错误的药品，有原始记录。B 1-44、有差错分析制度和改进措施.、建立完善的药品管理信息系统，与医 院整体信息系统联网运行C 1-31、建立完善的药品管理计算机软件系统（标准或 者规范的依据），与医院整体信息系统联网运行。 应符合电子病历基本规范的相关规定，对 药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管 理。2、有信息系统联网的处方用药技术支持软件。完 善药品行询系统，与药品使用直接有关的人员可 方便的查询、适时获得正确的药品信息。3、药库和药剂室有药品进、销、存、使用等实时 管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药 品账目和统计、处方点评分析统计等。B 1-44、有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审 核提供技术支持，并定期更新。A 1-55、通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机闲、有制度确保对患者调剂、配发药品的 正确性处方权限与用用药时限管理。C 1-91、处方（含用药医嘱）调剂，按医疗机构药事 管理规定和处方管理办法等有关规定执行。2、医院有统一、规范的药品调剂与药品分发系统