神经外科危重病人护理计划(模板).docx

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1、神经外科危重病人护理计划姓名 XX科另I 床号 住院号 诊断 蛛网膜下腔出血评 估 时 间评估者护理诊 断护理目标护理措施评价时 间效果 评价评价 者3-715:00XX潜在并 发症： 脑疝相关因 素 颅内压 增高 颅内出 血1、病人或家属能叙 述引起颅内压增高 的诱因2、病人住院期间不 发生脑疝1、避免颅内压增高的各种诱 因。如：卧床休息避免剧烈 活动情绪波动；协助满足各 种生活需要；意识障碍者避 免剧烈搬动；保持呼吸道畅 通；避免剧烈咳嗽；保持大 便通畅等。2、严密观察病情变化，给予 心电监护，每30分钟观察神 志瞳孔一次并进行GCS评 分。3、持续低流量氧气吸入。4、医嘱定时定量使用脱水

2、 剂和利尿剂。5、积极术前准备。6、作好抢救准备。3-119:00患者 病情 稳定， 停病 危，未 出现 相关 并发 症。XX3-715:00XX潜在并 发症：应激性 溃疡（消 化道出 血）相 关因素 应激状 态1、病人住院期间不 发生消化道出血2、护士能早期识别 应激性溃疡的症状 和体征，并及时处 理1、严密观察有无消化道出血 症状和体征；如咖啡色胃内 容物、柏油样大便、大便隐 血阳性及血压降低、脉搏细 数等表现，发现异常及时告 知医生处理。2、遵医嘱给予法莫替药物 治疗。3、饮食温度适宜，避免辛辣 刺激性食物。4、必要时遵医嘱暂禁饮食。3-299:00患者 病情 好转， 食欲 可，大 便正

3、 常，未 出现 相关 并发 症。XX3-715:00XX舒适的 改变一 头痛、头 晕、恶 心、呕吐 相关因 素 颅内压 增高病人在一天内主诉 头痛减轻或消失1、分析头痛的原因、性质和 程度，及时对症处理。2、保持病室安静，避免噪声 和强光刺激。3、限制陪护，减少探视。4、提供舒适卧位，抬高床头 1530；翻身、下床时动作 缓慢，以免加重不适。5、恶心、呕吐时头偏向一侧， 防止误吸。3-8 9:00患者 诉头 痛较 前减 轻，未 出现 恶心、 呕吐。XX6、分散注意力减轻头痛：听 轻柔舒缓的音乐、深呼吸或 肌肉放松练习。7、遵医嘱给脱水剂、利尿剂 或镇静镇痛剂，观察止痛效 果。3-715:00X

4、X潜在并 发症： 皮肤完 整性受 损相关因 素1、意识 障碍2、疾病 致感觉 运动功 能受损 3、长期 卧床1、病人住院期间不 发生皮肤粘膜的意 外破损和压疮2、病人或家属能叙 述皮肤破损和压疮 的原因及预防措 施。1、专人看护患者。2、向家属进行安全陪护制度 宣教。3、卧床患者每2个小时更换 卧位一次，翻身时各种导管、 监护导线勿压于身体下。4、睡软床/气垫床。5、保持会阴部清洁干燥，大 便后及时清洗擦干会阴区。6、床铺平整、干燥、清洁、 无渣屑。7、感觉、运动功能障碍者禁 用冷热敷；剪短指甲防止抓 伤皮肤。8、口杯、热水瓶、锐器远离 患者。9、加床栏保护防止坠床，必 要时使用约束带，并取得

5、家 属谅解。10、加强营养，提高抵抗力。3-1415:00患者 病情 稳定， 指导 床上 活动， 压疮 评分 为20 分。患 者及 家属 知道 压疮 的预 防知 识，未 出现 相关 并发 症。XX3-715:00XX有感染 的危险（颅内、 口腔、呼 吸道、肺 部、泌尿 系感染） 相关因 素1、组织 完整性 受损2、侵袭 性操作3、机体 抵抗力 下降1、病人住院期间不 发生下列感染（颅 内感染、口腔感染、 肺部感觉、泌尿感 染）2、病人或家属能描 述可能会增加感染 的危险因素3、病人表示愿意改 变生活方式以减少 感染的发生4、病人保持良好的 卫生习惯1、卧床休息，保证身体及精 神的良好休息。2、

6、保持病室空气新鲜，每日 通风三次，每次30分钟； 3、治疗护理病人时严格执行 无菌技术操作，注意手术卫 生，预防外源性感染。4、定时翻身叩背，保持呼吸 道通畅，预防坠积性肺炎。5、做好留置导尿的护理：（1）观察尿液的颜色、性状、 量。（2）观察尿道口有无红肿热 痛及分泌物，长期留置导尿 者，应每月更换尿管一次， 每周更尿袋两次，尿道口每 日消毒两次。（4）嘱病人多饮水，以达尿3-2115:00患者 病情 好转， 护理 措施 到位, 未出 现相 关并 发症。XX路口自洁作用。(5)走时夹闭和开放尿管， 以训练膀胱功能。(6)病人能自行排尿时尽早 拔除尿管。(7)必要时遵医嘱冲洗膀胱 每日两次。6

7、、遵医嘱进食高热量、高蛋 白、高维生素易消化饮食， 提高机体抵抗力。7、观察体温变化每日46 次。8、遵医嘱使用抗生素。9、健康知识宣教；向病人和 家属解释预防感染的重要 性，教会预防感染的基本方 法，改变不良生活方式和习 惯，重树健康意识和健康行 为。3-715:00XX潜在并 发症： 深静脉 血栓相关因 素 长期卧 床活减 少1、病人卧床期间不 发生深静脉血栓2、病人或家属掌握 预防深静脉血栓的 基本方法1、加强卧床病人的肢体主动 或被动活动，每班次至少锻 炼一次，每次20-30分钟。2、平卧位时尽量抬高双下 肢，促进静脉回流。3、严密观察肢体有无肿胀、 皮肤青紫等症状，清醒患者 询问有无

8、肢体沉重、麻木或 胀痛感。4、向病人和家属解释预防深 静脉血栓的意义和重要性， 取得配合并教会基本预防方 法。5、病情允许时鼓励病人尽早 下床活动。3-2010:00患者 病情 稳定， 指导 下床 未出 现相 关并 发症。XX3-715:00XX自理缺 陷相关因 素1、意识 障碍2、卧床 时间过 久3、身体病人住院期间，在 护士及家属的帮助 下能够完成日常生 活照顾(进食、穿 衣、入厕、行走)1、保持床单清洁干燥。2、协助病人采取舒适的进食 体位，仰卧位时床头稍抬高， 头偏向侧。3、协助病人每2小时翻身一 次，保持舒适卧位。4、脑出血急性期避免搬动病 人头部，上衣可反穿在病人 身上。5、穿衣时

9、避免生拉硬拽，以3-2110:00在护 土的 协助 下能 完成 日常 生活。XX虚弱防擦伤病人皮肤。6、保持病人的衣裤清洁干 燥，出汗或尿湿后及时更换。 7、卧床病人每日擦澡，每周 洗头发、剪指（趾）甲。8、更衣时注意保暖，以免着 凉。9、病人需要大便时，及时给 予便器。10、嘱病人大便时，不要太 用力，以免再出血，必要时 给通便药物。11、为病人床上大小便提供 方便条件和隐蔽的环境，如 关好门窗，抬同床头。12、选择没有掉瓷的便盆， 取放便盆时托起病人的臂部 避免擦伤皮肤。13、长期留置导尿管的病人， 做好尿道口护理，并定时开 放引流管以利于膀胱功能恢 复。14、鼓励病人摄取足够的水 分和均

10、衡饮食，以促进排尿 和排便。15、做好晨晚间护理，增加 病人舒适感。3-715:00XX知识缺 乏相关因 素1、新出 现的健 康问题、 操作程 序和治 疗2、认识/ 身体能 力受限 3、缺乏 学习动 力4、缺乏 指导1、病人或家属，周 内能描述所患疾病 的症状2、病人或家属一周 内能够说出医生所 开药物的名称、用 途、作用和副作用 3、病人或家属表示 愿意遵守为促进健 康而制定的保健措 施1、提供一个安静没有干扰的 学习环境，保持病人体位舒 适。2、制造一个相互尊重、信任 和合作的学习气氛。3、在学习开始时，就要病人 /家属明确学习的目的和目 标。4、讲述的内容要由浅入深， 一次教授一个概念或

11、一个观 点，避免内容太多以减少病 人或家属疲劳。5、帮助病人/家属把学到的 知识运用到日常生活中。6、记录学习的进步情况，对 学习效果给予肯定和鼓励。7、提供适合病人所需的学习 材料。8、在病人理解的基础上教 授，必要时重复有关重要信 息直至理解和掌握。9、学习时，尽可能包括较多 家属，以便病人以后能够得3-149:00患者 及家 属了 解动 脉瘤 相关 疾病 知识、 药物 知识。XX到连续性支持。3-8 9:00XX焦虑相关因 素1、环境 和日常 生活发 生改变 2、健康 状况和 角色功 能发生 改变3、手术 损伤性 检查和 治疗措 施4、社会 经济状 况威胁 或改变 5、人际 关系冲 突1

12、、病人能描述焦虚 的来源2、病人两天内能说 出应对焦虎的正确 方法1、认识到病人的焦虑，承认 病人的感受，对病人表示理 解。2、主动向病人介绍环境，消 除病人陌生感和紧张感。3、和病人建立良好的护患关 系，了解病人的需要，帮助 病人解决问题。4、耐心向病人解释病情，消 除心理紧张和顾虎，使其积 极配合治疗并得到充分休 /息、O5、当病人对诊断和手术检查 有疑问时，用通俗的语言简 明扼要地进行解释。6、与病人交谈时说话速度要 慢，语调要平静，尽量解决 病人提出的问题。7、协助病人认知他们的焦 虑，以便主动采取调整行为。 8、帮助病人提高解1、与病 人进行必要的沟通，了解其 社会背景、文化水平、心

13、理 状况,进行有针对性心理护 理。2、对于有损外貌形象的治 疗，预先向病人做好解释工 作，说明其必要性，减轻病 人的不良心理反应。3、介绍相同情况的病员给病 人，为治疗营造一个理解、 轻松的氛围。4、进行治疗护理操作时，关 心，体贴病人，注意保护病 人的自尊心并给其以心理支 持。5、提供预后的可靠信息，使 病人以积极的心理状态应对 暂时的生理功能改变，增强 康复锻练的信心。6、给病人以恰当的护理措 施，如抬高床头，冷敷、热 敷及康复训练指导等。决问 题的能力。9、指导病人使用放松技术。3-910:00患者 心理 状态 良好， 态度 积极， 对治 疗康 复有 信心。XX3-89:0 0XX自我形 象紊乱 相关因 素1、裹光 头，外貌 形象的 改变。2、精神 心理因 素1、与病人进行必要的沟通， 了解其社会背景、文化水平、 心理状况，进行有针对性心 理护理。2、对于有损外貌形象的治 疗，预先向病人做好解释工 作，说明其必要性，减轻病 人的不良心理反应。3、介绍相同情况的病员给病 人,为治疗宫造一个理解、 轻松的氛围。4、进行治疗护理操作时，关 心，体贴病人，注意保护病 人的自尊心并给其以心理支 持。5、提供预后的可靠信息，使 病人以积极的心理状态应对 暂时的生理功能改变，增强 康复锻练的信心。3-910:00患者 自信 心增 强，态 度积 极。XX