2023年6月16-30日院感质量检查通报内容.docx

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1、2023年6月1630日院感质量检查通报内容（2023-12）一、院感管理质量督查通报 二、多重耐药菌多部门联合督查通报 三、手卫生依从性专项调查通报院感病历质量督查通报五、行政（院感）查房问题通报 六、院感专职人员走进科室七、感控信息院感办2023-06-30参加人员：牛克李梦君急救中心：主题：科室院感知识培训与第二季度院感自查工作汇报亮点：1 .监控医生进行6月份多重耐药菌管理与环境清洁消毒。2 .监控护士书面分享科室第二季度院感自查工作，自查内容结合 科室实际与院感安全生产月活动。3 .科主任、护士长全程参与，并对科室日常管理工作进行讲评。 指导建议：1 .培训课件内容结合科室实际工作进

2、行授课，如救护车转接多重 耐药菌患者怎么进行环境清洁消毒。2 .科室自查工作汇报可以图文并茂PPT进行，更能让大家记忆深 刻。参加时间：2023-06-29 07:00-08:00参加人员：口腔科：主题：口腔科环境卫生学监测存在问题：1 .操作人员对采样流程不熟悉。2 .采样物品准备不齐全，如注射器、棉签、手套等数量配备不足； 申请单未提前准备。3 .物表采样方法错误。有规格板，但一次性收集面积不足100行即开始留样。4 .采样棉签掰/剪断过程中存在污染风险。工作要求：1 .操作人员再次学习GB 15982-2012医院消毒卫生标准附件 中采样方法。2 .结合六月安全生产月院级专项培训环境卫生

3、学监测技术， 进一步细化科室空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、口腔用 水等的采样流程，比如采样者、助手的具体操作步骤等。3 .做好采样时间、采样项目、采样布点等计划，按需准备相应物 资。4 .操作者应全程严格遵循无菌操作规程，及时更换手套、注射器、 棉签等。六、6月份行政（院感）查房问题通报神外二科:安全生产月：培训要素不齐全，缺少考核。实习生管理：提问一名实习生医废分类，回答不完整。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生常见病原学送检，只回答出培养，回答不全。神外一科：安全生产月：培训资料整理不及时。实习生管理:提问一名实习生医废分类，不知晓。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名护士血培

4、养采集时机，不知晓; 提问一名医生治疗性送检与医院感染送检，不知晓。肝胆外科：安全生产月：相关培训缺少考核。实习生管理：实习生培训未签到。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学送检率、常见检验 项目医生知晓。胃肠外科肛肠科：安全生产月：培训缺少考核，少医废培训。实习生管理：实习生未签到，一名实习生对医废分类不知晓。抗菌药物治疗前病原学送检：胃肠外科和肛肠科医生各一名，3个病 原学送检率不知晓，送检项目：胃肠外科知晓；采血时机，肛肠科医 生回答不全。甲乳外科：安全生产月：医废未培训（有现场演示）。实习生管理:提问一名实习生，手卫生知晓。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学送检率、常

5、见检验 项目医生知晓。神经内一科：多重耐药菌管理：进行科室检出一例多耐患者处置演练。安全生产月：进行了相关培训，但是培训资料未整理；对医护人员、 保洁人员进行医疗废物收集现场示教。实习生管理：提问一名实习生手卫生五个时刻，回答不全。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学送检率、常见检验 项目医生知晓。内分泌科一病区：安全生产月：医废培训资料整理不及时。环境清洁消毒培训少考核。 实习生管理：提问一名实习生医废分类不知晓；职业暴露处置知晓。 抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学送检率、常见检验 项目医生知晓。肾内风湿免疫科：安全生产月：培训资料个别缺签字。实习生管理：实习生对手卫生、

6、医废、职业暴露知晓。抗菌药物治疗前病原学送检：肾内科医生对3个病原学送检率不知晓。 护士对血培养采集时机知晓。消化内科：安全生产月：相关培训少签到与考核；保洁人员培训针对性不强。抗菌药物治疗前病原学送检:提问一名医生病原学送检率、常见检验 项目医生知晓。神内二：安全生产月：未将保洁质量纳入院感日常质量监管范围。实习生管理:有培训，回答不熟练。抗菌药物治疗前病原学送检:提问2名医生对3个病原学送检不知晓， 常见项目及采血时机均回答不全；2名护士血标本采集时机，一名回 答不全面。妇科：安全生产月:1 .转运箱内一医疗废物未鹅颈式封扎。2 .安全生产月资料未看到（在电脑内）。3 .院级培训课件，科室

7、二级培训资料不完整。4 .保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：提问实习生手卫生、医废内容回答完整。抗菌药物治疗前病原学送检：1 .提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整。2 .提问一名护士血标本采血时机回答不完整。儿一科：多重耐药菌管理：提问一名护士多耐防控核心措施回答正确。安全生产月：1 .安全生产月资料不完整。2 .院级课件，科室未进行二级培训。3 .保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：提问实习生手卫生、医废内容，回答不正确。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学检验项目回答不完 整。儿二科：安全生产月：保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：提问实习生七步

8、洗手法步骤回答不完整。内分泌二病区：多重耐药菌管理：提问一名护士多耐防控核心措施回答不完整。安全生产月：保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：提问实习生手卫生、医废内容，回答不正确。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目 回答不完整。老年科：安全生产月：保洁工作质量未纳入日常监管范围。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目 回答不完整。产一科：.安全生产月：保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：提问实习生手卫生、医废内容，回答不正确。抗菌药物治疗前病原学送检：1 .提问医生病原学送检率、常见检验项目回答不完整。2 .提问一名护士血标本采血

9、时机回答不完整。产二科：.安全生产月：1 .本月未对保洁进行培训。2 .保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：实习生培训内容同护理组，建议制定符合实习生学习内 容作为培训资料。产三科：多重耐药菌管理：提问一名护士多耐防控核心措施回答不完整。安全生产月：1 .安全生产月资料不完整。2 .保洁工作质量未纳入日常监管范围。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目 回答不完整。产四科：安全生产月：安全生产月、保洁培训资料未看到（在电脑内）。实习生管理：实习生培训资料未看到（在电脑内），提问实习生医废 分类不掌握。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血标本采血时机不知晓。 产

10、房：多重耐药菌管理：提问一名护士多耐防控核心措施回答不完整。安全生产月：保洁工作质量未纳入日常质量管理记录。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血标本采血时机回答不完 整。新生儿：安全生产月：1 .本月未对保洁进行培训。2 .保洁工作质量未纳入日常监管范围。实习生管理：科内对实习生未进行培训。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学送检率回答不完整。中医科：安全生产月：1 .安全生产月活动资料未看到（在电脑内）。2 .保洁无培训内容。实习生管理：科内对实习生未进行培训。抗菌药物治疗前病原学送检：1 .提问一名医生病原学送检率回答不完整。2 .提问一名护士血标本采血时机回答不完整。感染科：

11、多重耐药菌管理：提问一名护士多耐种类不知晓。安全生产月：1 .安全生产月活动资料未看到（在电脑内）。2 .本月未对保洁进行培训。3 .保洁工作质量未纳入日常监管范围。骨关节：.安全生产月：1 .培训要素齐全。2 .安全生产月活动未做到全员知晓。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目 回答完整。骨脊柱：.安全生产月：医疗废物桶周边的地面有散落的针头。实习生管理：提醒：实习生新转科，加强对手卫生知识的培训，操作过程中注 意手卫生的执行情况。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生病原学送检率回答不完整。 骨手外-烧伤整形科：多重耐药菌管理：亮点：将多重耐药菌作为晨交班的重点项目

12、。安全生产月：1 .安全生产月的培训资料要素不齐全。2 .保洁工作质量未纳入日常监管范围。3 .鹅颈式捆扎不规范。4 .医废周转箱不清洁。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血培养标本采血时机回答 完整。全科医学科：安全生产月：安全生产月的培训资料要素不齐全。实习生管理：1 .提问一名实习生手卫生知识回答完整。2 .提醒：加强对实习生的转科交接环节衔接的管理。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目 回答完整。泌尿外科：安全生产月：有针对护工、保洁员专项培训，无效果评价。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目 回答较完整。神内三：安全生产月：1 .亮

13、点：建立院感管理安全活动月专项活动提问记录本。2 .有针对保洁员、护工专项培训资料，但提问护工对培训内容不 知晓。实习生管理：提问实习生医疗废物分类回答不完整。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血培养标本采血时机回答 完整。呼内一：安全生产月：未见保洁员专项培训资料。实习生管理：建议：1.将实习生培训提前至入科时培训。2.可适当增加培训课题。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血培养标本采血时机回答 完整。呼内二：安全生产月：1.医废管理：周转箱内医疗废物垃圾袋鹅颈式捆扎不规范。一、院感管理质量督查通报(-)重点部门质量督查通报督查时间：2023-06-27 15:00-16:30督查人

14、员：医用织物周转库房：清洁消毒：1 .清洁消毒记录表提前签字(6月27日-30日)。2 .各区域紫外线灯日常监测记录本无累计时间记录。3 .使用分装的含氯消毒剂，不知浓度、效期；无浓度监测试纸, 不知道使用的含氯消毒剂浓度。(-)病区院感质量督查通报督查时间:2023-06-20 09:00-09:45督查人员: 眼科：治疗准备间的管理：棉签无开启日期。病房管理：布巾使用未做到一床一巾(使用毛巾9条，在院病人22 人)，科室对一床一巾的使用无监管。组织管理：院感小组活动记录本手卫生质量考评汇总表5月份未记录。督查时间：2023-06-27 09:00-11:00督查人员：产三科：.医疗废物管理

15、：护士站有一医疗废物垃圾袋未使用专用医废垃圾桶。2.提问保洁员对培训内容了解不全。抗菌药物治疗前病原学送检：提问医生病原学送检率、常见检验项目 回答完整。心内一：安全生产月：1 .培训要素不齐全。2 .鹅颈式捆扎规范。抗菌药物治疗前病原学送检：提问2名医生病原学送检率、常见检验 项目，其中一名医生回答不完整。心内二：安全生产月：1 .亮点：有针对保洁员制定的评价标准，联合多部门绘制视屏。2 .治疗室内正在使用中的锐器盒无医废标签。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名护士血培养标本采血时机回答 完整。耳鼻咽喉科：安全生产月：效果评价单是否考核栏勾选为未考核，考核结果勾选合 格。实习生管理：提问一实

16、习生医疗废物分类，仅回答2种。ICU：安全生产月：资料未及时整理。实习生管理：1 .提问一实习生医疗废物分类，不知晓。2 .实习生培训资料未及时整理。口腔科眼科疼痛科：安全生产月：未见系列培训资料；无保洁员专项培训。实习生管理：1 .提问2名实习生手卫生、医疗废物分类，不知晓。2 .实习生培训资料未留相关资料。肿瘤放疗科：安全生产月：保洁人员培训要素不齐全，未进行考核。抗菌药物治疗前病原学送检：提问一名医生三个病原学送检率，回答 不完整。实习生管理：1 .未见实习生培训记录。2 .提问一实习生手卫生、医废分类，均未掌握（新入科）。康复科：,安全生产月：未见系列培训资料。抗菌药物治疗前病原学送检

17、：1 .提问一名医生三个病原学送检率，回答不完整。2 .提问一名护士血标本采集时机，回答不完整。血液肿瘤内科二病区：安全生产月：1 .培训要素不齐全，缺成绩单和效果总结。2 .保洁人员有专项培训，未留相关资料。心胸外科：安全生产月：1 .培训要素不齐全，缺成绩单和效果总结。2 .保洁员、实习生培训资料建议单独整理存放。实习生管理：提问2名实习生手卫生、医废分类，回答不完整（新入 科）。肿瘤内科一病区:安全生产月：1 .培训要素不齐全，缺成绩汇总和效果评价。2 .保洁员专项培训资料未及时整理。抗菌药物治疗前病原学送检：1 .提问一名医生三个病原学送检率，回答完整。2 .提问一名护士血标本采集时机

18、，回答完整。急诊科：安全生产月：未见系列培训资料。抗菌药物治疗前病原学送检：1 .提问一名医生三个病原学送检率，回答不完整。2 .提问一名护士血标本采集时机，回答不完整。1 . 6月17日，院感办成功举办市级院感继教班重点部位及关 键环节医院感染监测管理新进展。会议就预防手术部位感染全球指 南（2016）、医院感染风险管理方法、医用织物的规范化管理、门急 诊医院感染管理规范、感控督导员队伍成立的背景及相关工作的落实 成效、病区医院感染预防与控制、临床药师在多重耐药菌的感染管理 中发挥的作用、重症监护室多重耐药菌的感染、定植、污染判定方法、 医疗机构水源性感染与防控等进行精彩报告。本院及周边其他

19、兄弟医 院、基层医疗机构参会约300余人。2 .根据2023年安全活动月工作计划，6月23日下午在南区5号 楼2楼会议大厅举行感控从清洁做起环境卫生学监测技术专 项培训，全员护士长、监控人员及督导员接受培训。3 .根据阜阳市关于开展深入排查整改医疗卫生机构医疗废弃物 突出生态环境问题专项行动同时要求，6月20-21日配合卫健委对 基层医疗机构医疗废弃物、医疗污水处置进行督导，6月28日本院 接受市级专家组专项检查。4 .医共体工作指导：6月份分别走进长官卫生院、姜寨卫生院、 庙忿卫生院进行医院感染质量管理及基层优质服务能力创建能力提 升创建工作指导，6月29日对酮城卫生院口腔科改建设计进行现场

20、 指导。院感办2023-06-30手卫生管理：提问保洁员手卫生方法不熟悉。消毒隔离：保洁员84消毒液配置不规范（未配备量杯）。中医科：组织管理：1 .院感小组活动记录本，第一季度评价表未评价。2 . 5月份医疗组院感培训未记录。3 .未建立实习生培训资料。督查时间：2023-06-27 15:00-16:30督查人员：神经内三科：监控小组活动记录本：1 .院感安全生产月活动资料整理不及时。2 . 2023年第一季度科室自查总结未见。风险评估管理：上半年风险评估：缺少对风险事件的主要原因分析（德 尔菲法）。（三）医疗废物质量督查通报，查时间:2023-06-20 09:45-10:30督查人员：

21、张苏影顾瑶李敏韦玲 医废暂存点（南区）：1 .紫外线记录本的灯管启用时间记录混乱，存在涂改现象。2 . 2023年1月1日更换紫外线灯管时未进行监测强度。3 .医疗废物垃圾袋外未黏贴标识。二、多重耐药菌多部门联合督查通报督查时间：2023-06-28 08:30-09:30督查人员：肾内科：1 .医疗废物：使用中医疗垃圾袋无标识。2 .消毒隔离：浸泡体温计的含氯消毒液配置时间为6月25日。3 .病历书写：(1) 个案登记表填写不完整。(2) 管床医生未及时下达接触隔离医嘱。(3) 病程中无记录分析。4 .保留导管的患者血培养应至少采集1套静脉外周血培养，同时 尽快采集等量的1套导管血培养，该患

22、者只采集1套导管血培养。5 .提问床位医生多重耐药菌防控要点：回答不完整。6 .要求：(1) 如确认MRSA引起的相关血流感染应首选万古霉素治疗。(2) 不能满足单间隔离者，床边隔离应选病室内侧床位。康复医学科：1 .医疗废物：患者床旁生活垃圾桶外套医疗垃圾袋。2 .消毒隔离:(1) 保洁员对多重耐药菌患者环境物表清洁顺序不了解。(2) 体温计未归纳放置，床头桌上治疗盘垫巾有血渍未及时更换。3 .药剂：床位医生未及时复查尿常规及尿沉渣。4 .病室各患者物品摆放均较凌乱，要求整理归纳。三、手卫生依从性专项调查通报（一）手卫生依从性专项调查: 调查时间：2023-06-20眼科：（依从率71. 4

23、%；正确率80%）1 .护士 3人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确3次。2 .实习生2人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确1次。调查时间：2023-06-27神内三科：（依从性91. 7%,正确率90. 9%）1 .医生2人：手卫生指征4次，执行4次，操作正确4次。2 .护士 2人：手卫生指征5次，执行5次，操作正确4次；。3 .实习生1人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次。小结：1 .本次调查2个科室，调查总人数10人，手卫生指征19次，执 行16次，操作正确14次，手卫生依从率为84. 2%,正确率87. 5%。2 .具体人群依从率：（1） 医生2人，手卫生指征4次，执行4次，

24、正确4次，依从率100%,正确率100%o（2） 护士 5人，手卫生指征9次，执行8次，正确7次，依从率88. 9%,正确率87.5%。（3） 实习生3人，手卫生指征6次，执行4次，操作正确3次, 依从率66. 7%,正确率75%。三、具体执行情况：1 .接触患者前5次，执行5次，依从率为100%。2 .接触患者后2次，执行2次，依从率为100%。3 .接触患者周围环境后5次，执行2次，依从率为40%。4 .暴露患者体液风险后4次，执行4次，依从率为100%。5 .清洁、无菌操作前3次，执行3次，依从率为100%。、院感病历质量督查通报抽查时间:2023-06-27 14:30-16:00抽查

25、人员：本次随机抽查6月15-25日时间段的病历，共47份。13份填写不完整，占比27%。具体内容如下：神外ICU：抽查7份在院病历，医院感染调查表2份填写不完整。张启红23090265 6月16日入院，6月17日医嘱应用头抱哌酮 钠舒巴坦钠，6月26日医嘱应用布地奈德，使用抗菌药物未勾选；免 疫抑制剂、激素未勾选。胡近国23092842 6月21日入院，既往高血压病史，6月21日 医嘱留置胃管、导尿管留置、气管插管、呼吸机辅助呼吸、引流管护 理，6月22日医嘱应用头抱哌酮钠舒巴坦钠，慢性疾病未勾选；内 镜、胃管未勾选；泌尿道插管未勾选；气管插管未勾选；使用呼吸机未勾选；各种引流未勾选；使用抗菌

26、药物未勾选。眼科：抽查20份在院病历，医院感染调查表6份填写不完整。谢贵实22029910 勾选。沈静 22077187 勾选。常桂荣23094580 3岁、260岁未勾选;李敬军23094420 选。张兆付23089508 选。张陈氏23067711 选。6月22日入院，6月16日入院，6月25日入院，64岁, 慢性疾病未勾选。6月25日入院，73岁,6月15日入院，68岁,6月15日入院，76岁,既往糖尿病病史，糖尿病未既往糖尿病病史，糖尿病未既往高血压病史，WW3岁、三60岁未勾W3岁、60岁未勾W3岁、260岁未勾急诊医学科病区：抽查20份在院病历，医院感染调查表5份填写不 完整。陈小

27、芳23094105 6月24日入院，既往糖尿病病史，糖尿病未 勾选。孙解放23093959 6月24日入院，6月25日医嘱应用磷霉素钠, 使用抗菌药物未勾选。连栖颖23093520 6月23日入院，6月24日医嘱应用磷霉素钠,使用抗菌药物未勾选。柳桂荣23090848 6月17日入院,6月18日医嘱应用磷霉素钠,使用抗菌药物未勾选。韩杨氏23094203 6月24日入院，82岁，既往高血压病、冠心 病、肺气肿史，6月25日医嘱应用布地奈德，W3岁、三60岁未勾选； 慢性疾病未勾选；免疫抑制剂、激素未勾选。五、院感专职人员走进科室参加时间:2023-06-26 10:00-11:00参加人员：心

28、内二科：主题：院感安全生产月活动之：开展科室检出一例多重耐药菌患者 何如处置的演练（科室检出多耐非常少，以练备战）亮点：1 .科室设计详细演练流程，包括多重耐药菌患者定植与感染的鉴 别、医生护士诊疗操作注意事项、个人防护、转科、终末消毒等环节。2 .科主任、护士长、监控医生与护士全程参与处置流程演练，监 控小组成员对科室院感工作关键点熟知，科室其他人员一并全程观摩 演练。3 .演练结束后针对存在问题，再次头脑风暴，制定适合科室实际 的处置流程。指导建议：1 .根据演练过程发现问题，进一步优化演练方案，形成符合实际 工作的处置流程。2 .针对演练，再培训多重耐药菌接触防护措施，有助于培训效果落实

29、；牢记阻断多重耐药菌传播，主要在于切断传播途径。3 .加强科室保洁人员日常监管，如病房日常清洁消毒、床单元终 末处理、医废收集等环节。参加时间：2023-06-27 08:00-09:30参加人员：产三科：主题：参加科内院感小组活动亮点：1 .制定会议议程，按照议程逐项进行。2 .科主任、护士长、监控医生、护士及不值班人员全员参与学习 讨论。3 .监控医生对多重耐药菌的防控知识进行解读，并引用科内具体 案例分析，带领科内成员共同讨论学习，以便掌握更规范的防控措施。4 .护士长与监控护士带领全员共同讨论如何提升手卫生依从性, 并提出整改措施。5 .科主任全程参与并对多重耐药菌的防控措施参与讨论、总结。 建议与要求：1 . “安全生产月”活动已近尾期，未按照活动计划开展。要求按 照计划保质保量进行。2 .监控小组成员加强对科内手卫生依从性及正确性的培训与监 管。参加时间:2023-06-27 08:00-09:00