昆仑健康附加乐享豁免保险费重大疾病保险条款.pdf

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1、第 1 页 共 29 页 附件 1-2 昆仑健康保险股份有限公司昆仑健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）附加乐享豁免保险费重大疾病保险附加乐享豁免保险费重大疾病保险条款条款 目目 录录 第一部分第一部分 总则总则.2 第一条第一条 合同构成合同构成.2 第二条第二条 合同成立与生效合同成立与生效.2 第三条第三条 犹豫期犹豫期.2 第四条第四条 明确说明与明确说明与如实告知如实告知.2 第五条第五条 本公司合同解除权的限制本公司合同解除权的限制.2 第二部分第二部分 保障利益条款保障利益条款.2 第六条第六条 投保范围投保范围.3 第七条第七条 等待期等待期.3 第八条第八条 保险责任保

2、险责任.3 第九条第九条 责任免除责任免除.3 第十条第十条 其他免责条款其他免责条款.4 第十一条第十一条 保险期间保险期间.4 第十二条第十二条 保险费保险费.4 第十三条第十三条 宽限期宽限期.4 第三部分第三部分 保险服务条款保险服务条款.4 第十四条第十四条 合同内容变更合同内容变更.4 第十五条第十五条 联系方式变更联系方式变更.4 第十六条第十六条 年龄性别错误年龄性别错误.5 第十七条第十七条 未还款项未还款项.5 第十八条第十八条 合同中止与复效合同中止与复效.5 第十九条第十九条 合同解除合同解除.5 第二十条第二十条 合同终止合同终止.5 第四部分第四部分 保险理赔条款保

3、险理赔条款.6 第二十一条第二十一条 保险事故通知保险事故通知.6 第二十二条第二十二条 豁免保险费申请豁免保险费申请.6 第二十三条第二十三条 保险费豁免保险费豁免.7 第二十四条第二十四条 诉讼时效诉讼时效.7 第二十五条第二十五条 争议处理争议处理.7 第二十六条第二十六条 司法管辖司法管辖.7 第五部分第五部分 其他事项其他事项.7 第二十七条第二十七条 释义释义.7 昆仑健康2021 疾病保险 018 号 请扫描以查询验证条款 第 2 页 共 29 页 第一部分第一部分 总则总则 第一条第一条 合同构成合同构成 “昆仑健康保险股份有限公司附加乐享豁免保险费重大疾病保险合同”（以下简称

4、“本附加险合同”）由保险单及所附条款、投保单、与本附加险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和其他书面协议构成。本附加险合同条款与主险合同条款内容不一致时，以本附加险合同条款中的规定为准；本附加险合同条款中未约定的事项，以主险合同条款为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采取书面形式。第二条第二条 合同成立与生效合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加险合同成立。自本附加险合同成立、本公司收取首期保险费且签发保险单的次日零时起本附加险合同生效，合同生效日期在保险单上载明。保险费约定交纳日保险费约定交纳日以合同生效日为计算基准。第三条第三条 犹豫期犹豫期 自投保人签

5、收保险单之日起，有 15 日的犹豫期。如果投保人在此期间提出解除本附加险合同，投保人应当填写书面申请书，并提供保险合同及有效身份证件，本公司将无息退还投保人所交的保险费。自投保人书面申请解除本附加险合同之日起，本附加险合同即被解除，本公司自始不承担保险责任。第四条第四条 明确说明与明确说明与如实告知如实告知 订立本附加险合同时，本公司应当向投保人说明本附加险合同内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保

6、人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本附加险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，本公司不承担豁免保险费责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，本公司不承担豁免保险费责任，但会无息退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担豁免保险费责任。第五条第五条 本公司合同解除权的限制本公司合

7、同解除权的限制 本附加险合同第四条和第十六条中规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自本附加险合同成立之日起超过 2 年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担豁免保险费的责任。第二部分第二部分 保障利益条款保障利益条款 第 3 页 共 29 页 第六条第六条 投保范围投保范围 本附加险合同接受的被保险人的投保年龄为 18 周岁周岁至 65 周岁之间（含 18 周岁和 65周岁）。本附加险合同的被保险人与主险合同的投保人一致。第七条第七条 等待期等待期 本附加险合同生效或最后一次复效之日起 180 日内（含第 180 日）称为等待期。等待期内，被

8、保险人发生下列情形之一时，本公司不承担豁免保险费的责任：（一）等待期内被保险人因意外伤害意外伤害以外的原因，由医院医院的专科医生专科医生确诊初次发生确诊初次发生本附加险合同所列的重大疾病的一种或多种，本公司不承担保险责任，并无息退还本附加险合同的已交保险费，同时本附加险合同终止；（二）等待期内被保险人因意外伤害以外的原因导致身故或全残，本公司不承担保险责任，并无息退还本附加险合同的已交保险费，同时本附加险合同终止。因意外伤害导致发生上述情形的无等待期。第八条第八条 保险保险责任责任 在本附加险合同保险期间内，本公司承担如下保险责任：（一）重大疾病豁免保险费 被保险人因意外伤害或于等待期后因意外

9、伤害以外的原因，由医院的专科医生确诊初次发生本附加险合同所列的重大疾病（无论一种或多种），本公司自重大疾病确诊之日后首个主险合同的保险费约定交纳日开始，豁免主险合同及其项下保险期间大于 1 年的附加险合同剩余各期应交保险费，本附加险合同终止。（二）身故或全残豁免保险费 被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致身故或全残全残，本公司自被保险人身故或全残之日后首个主险合同的保险费约定交纳日开始，豁免主险合同及其项下保险期间大于 1 年的附加险合同剩余各期应交保险费，本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已交纳。第九条第九条 责任免除责任免除 因下述一种或多种情形导致被保险人身故或全残，

10、发生本附加险合同所列的重大疾病的，本公司不承担豁免保险费的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）被保险人故意自伤、或自本附加险合同成立或本附加险合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（四）被保险人服用、吸食或注射毒品毒品；（五）被保险人酒后驾驶酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证无合法有效行驶证的机动车；（六）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病感染艾滋病病毒或患艾滋病（但符合本附加险合同“附表一：重大疾病列表”中疾病定义的除外）；（七）战争、军事冲突、暴乱

11、或武装叛乱；（八）核爆炸、核辐射或核污染；（九）遗传性疾病遗传性疾病，先天性畸形先天性畸形、变形或染色体异常变形或染色体异常（但符合本附加险合同“附表一：重大疾病列表”中疾病定义的除外）。被保险人因上述第（一）项情形身故的，本公司向被保险人的继承人退还本附加险合同第 4 页 共 29 页 的现金价值现金价值，本附加险合同终止。被保险人因上述第（一）项情形全残或发生本附加险合同所列的重大疾病的，本公司向被保险人退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。被保险人因上述其他情形身故或全残，发生本附加险合同所列的重大疾病的，本公司向投保人退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。第十条第十条

12、其他其他免责条款免责条款 除以上“第九条 责任免除”外，本附加险合同中还有其他免除本公司责任的条款，详见本附加险合同“第三条 犹豫期”“第四条 明确说明与如实告知”“第七条 等待期”“第十三条 宽限期”“第十六条 年龄性别错误”“第十八条 合同中止与复效”“第十九条 合同解除”“第二十一条 保险事故通知”“第二十二条 豁免保险费申请”“第二十七条 释义”中背景突出显示的内容，以及“附表一：重大疾病列表”“附表二：术语释义”中加粗显示的内容。第十一条第十一条 保险期间保险期间 本附加险合同的保险期间与主险合同一致，并在保险单上载明。第十二条第十二条 保险费保险费 本附加险合同的保险费按照约定的费

13、率标准确定并在保险单上载明。交费方式、保险费约定交纳日和交费期间由投保人和本公司双方协商约定并在保险单上载明。分期支付保险费的，在交纳首期保险费后，投保人应按保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费。第十三条第十三条 宽限期宽限期 分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，除本附加险合同另有约定外，若投保人到期未支付保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，在投保人补交欠交的保险费后本公司仍会承担保险责任。若投保人在本附加险合同宽限期结束之后仍未交纳保险费，则本附加险合同自宽限期结束次日零时起效力中止。在本附加险合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。第三部

14、分第三部分 保险服务条款保险服务条款 第十四条第十四条 合同内容变更合同内容变更 在本附加险合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本附加险合同的有关内容。变更本附加险合同的，应当由本公司在原保险单上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议后，变更方为生效。上述批注或附贴批单、变更的书面协议及本附加险合同第一条中的“合法有效的声明”是本附加险合同的有效组成部分，本附加险合同条款与批注或附贴批单、变更的书面协议及前述声明不一致之处，以批注或附贴批单、变更的书面协议及前述声明为准；就同一内容或事项，有两份以上批注或附贴批单、变更的书面协议及前述声明，且存在不一致之处的，以日期在后者

15、为准；批注或附贴批单、变更的书面协议及前述声明未尽之处，以本附加险合同条款为准。第十五条第十五条 联系方式变更联系方式变更 第 5 页 共 29 页 投保人变更通讯地址、电子邮箱或者电话等联系方式时，应及时通知本公司。投保人未及时通知本公司的，本公司将按本附加险合同载明的最后联系方式发送有关通知，并视为已送达。第十六条第十六条 年龄性别错误年龄性别错误 被保险人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期、年龄和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：（一）若投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制的，本公司

16、有权解除合同。对于解除合同的，本公司向投保人退还本附加险合同的现金价值。（二）若投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。如已经发生保险事故，在投保人向本公司补交保险费后，本公司承担豁免保险费责任。（三）若投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司将向投保人无息退还多收的保险费。第十七条第十七条 未还款项未还款项 本公司在给付各项保险金、退还现金价值或返还保险费时,若投保人有欠交的保险费或其他未还清款项,本公司将在扣除上述欠款及应付利息应付利息后给付。本公司在豁免保险费时,若投保人有

17、欠交的保险费或其他未还清款项,投保人应先补交上述欠款及应付利息。第十八条第十八条 合同中止与复效合同中止与复效 在本附加险合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。本附加险合同效力中止后 2 年内，投保人可以申请恢复合同效力。投保人应填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书、医院出具的体检报告书及其他相关证明文件。经本公司审核同意，双方达成复效协议，自投保人补交保险费、应付利息及其他未还款项之日起，合同效力恢复。应付利息按照合同中止期间内的本公司保险单贷款利率计算，但本附加险合同另有约定的除外。自本附加险合同效力中止之日起满 2 年投保人和本公司未达成协议的，本公司有权解除合同。对于解除合同的

18、，本公司向投保人退还本附加险合同效力中止时的现金价值。第十九条第十九条 合同解除合同解除 如投保人在犹豫期后申请解除本附加险合同，投保人应填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：（一）保险合同；（二）投保人的有效身份证件。自本公司收到解除合同申请书之日起，本附加险合同终止。本公司在收到上述证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本附加险合同终止之日的现金价值。投保人在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。第二十条第二十条 合同终止合同终止 当发生下列情形之一时，本附加险合同终止：（一）主险合同期满、解除或主险合同约定的其他终止情形；第 6 页 共 29 页（二）本附加险合同期满、解除或本附加险合同

19、约定的其他终止情形。第四部分第四部分 保险理赔条款保险理赔条款 第二十一条第二十一条 保险事故通知保险事故通知 豁免保险费申请人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司。豁免保险费申请人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担豁免保险费的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条第二十二条 豁免豁免保险费保险费申请申请 受益人或其他有权申请豁免保险费的人（以下简称“申请人”）向本公司申请豁免保险费时，应提交以下材料。申请人未能提供有关材料，导致本公司无法核实该申请的真实性的，本

20、公司对无法核实部分不承担豁免保险费的责任。（一）重大疾病豁免保险费的申请 在申请重大疾病豁免保险费时，申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料：1.保险合同；2.申请人的有效身份证件；3.由医院出具的疾病诊断证明书、病理报告、检查报告及有关病历资料；4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；5.如申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。（二）身故豁免保险费的申请 在申请身故豁免保险费时，申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料：1.保险合同；2.申请人的有效身份证件；3.国家卫生行政部门认定的医疗机构、

21、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；4.如被保险人被宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡证明材料；5.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；6.如申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。如果被保险人在人民法院宣告死亡后生还，申请人应于知道或应当知道被保险人生还后30 日内向本公司补交已经豁免的保险费，本附加险合同的效力由申请人和本公司协商处理。（三）全残豁免保险费的申请 在申请全残豁免保险费时，申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料：1.保险合同；2.申请人的有效身份证件；3.由医院或者双方认可的

22、有资质的鉴定机构出具的被保险人全残程度的资料或身体全残程度评定书；4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；5.如申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证第 7 页 共 29 页 件等相关证明文件。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。第二十三条第二十三条 保险费保险费豁免豁免 本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。本公司作出核定后，对确定属于保险责任的，本公司将按照本附加险合同的约定履行豁免保险费的义务；对不属于保险责任的，本公

23、司自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝豁免保险费通知书并说明理由。第二十四条第二十四条 诉讼时效诉讼时效 申请人向本公司申请身故豁免保险费的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。申请人向本公司申请其他豁免保险费的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第二十五条第二十五条 争议处理争议处理 本附加险合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。第二十六条第二十六条 司法管辖司法管辖 本附加险合同受中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。第五部分第五部分

24、 其他事项其他事项 第二十七条第二十七条 释义释义 （一）保险费约定交纳日保险费约定交纳日：本附加险合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交费方式确定）的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。（二）周岁周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。（三）意外伤害意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。（四）医院医院：中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院

25、必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。（五）专科医生专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：1.具有有效的中华人民共和国医师资格证书；2.具有有效的中华人民共和国医师执业证书，并按期到相关部门登记注册；3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书；第 8 页 共 29 页 4.在国家医院分级管理标准二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。（六）确诊初次发生确诊初次发生：指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加险合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病

26、。（七）全残全残：本附加险合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：1.双目永久完全（注）失明（注）；2.两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失；3.一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失；4.一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失；5.一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失；6.四肢关节机能永久完全丧失（注）；7.咀嚼、吞咽机能永久完全丧失（注）；8.中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助（注）。全残的鉴定应在治疗结束之后由医疗机构（或鉴定机构）进行。如自被保险人遭受意外伤害之日起 180 日后治疗仍未结束，按第 180

27、 日的身体情况进行鉴定。注：永久完全系指自上述“全残”情形发生之日起经过 180 日的治疗机能仍完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原的情况，不在此限。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02，或视野半径小于 5 度，并由本公司确定的有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。咀嚼、吞咽机能丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以至不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、

28、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。（八）毒品毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。（九）酒后驾驶酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据中华人民共和国道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。（十）无合法有效驾驶证驾驶无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：1.没有取得驾驶资格；2.持已过期或已注销驾驶证驾驶；3.驾驶与驾驶证准

29、驾车型不相符合的车辆；4.持审验不合格的驾驶证驾驶；5.持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间路线学习驾车。（十一）无合法有效行驶证无合法有效行驶证：指下列情形之一：1.没有机动车行驶证；2.机动车被依法注销登记；第 9 页 共 29 页 3.未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。（十二）感染艾滋病病毒或患艾滋病感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明

30、显临床症状或体征的，为患艾滋病。（十三）遗传性疾病遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。（十四）先天性畸形先天性畸形、变形或染色体异常变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版（ICD-10）确定。（十五）现金价值现金价值：指保险单的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由 本公司退还的那部分金额。本附加险合同保险单年度末的现金价值将在保险单上载明。（十六）应付利息应付利息：指补交保险费

31、或贷款的利息，根据补交保险费或贷款的数额、经过日数按日利率依复利方式计算。保单贷款日利率=（1+保单贷款年利率）(1/365)-1，保单贷款年利率由本公司定期公布。（十七）凡本附加险合同涉及的 3 日、10 日、15 日、30 日、60 日和 180 日均为自然日。第 10 页 共 29 页 附表一：重大疾病列表重大疾病列表 本附加险合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计一百种，该疾病或手术应由专科医生明确诊断，其中前二十八种疾病为中国保险行业协会发布的重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）中列明的重度疾病，其他为本公司增加的疾病。一一、

32、恶性肿瘤恶性肿瘤重度重度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及国际疾病分类肿瘤学专辑第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于下列疾病不属于“恶性肿瘤恶性肿瘤重度重度”，不在保障范围内不在保障范围内：（1 1）ICDICD-O O-3 3 肿瘤形态学编码属

33、于肿瘤形态学编码属于 0 0（良性肿瘤良性肿瘤）、）、1 1（动态未定性肿瘤动态未定性肿瘤）、）、2 2（原位癌和非原位癌和非侵袭性癌侵袭性癌）范畴的疾病范畴的疾病，如如：a.a.原位癌原位癌，癌前病变癌前病变，非浸润性癌非浸润性癌，非侵袭性癌非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变上皮内瘤变，细胞不典型性增生等细胞不典型性增生等；b.b.交界性肿瘤交界性肿瘤，交界恶性肿瘤交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等潜在低度恶性肿瘤等；（2 2）TNMTNM 分期为分期为期或更轻分期的甲状腺癌期或更轻分期的甲状腺癌；（3 3）TNMTNM 分期为分

34、期为 T T1 1N N0 0M M0 0期或更轻分期的前列腺癌期或更轻分期的前列腺癌；（4 4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；（5 5）相当于相当于 BinetBinet 分期方案分期方案 A A 期程度的慢性淋巴细胞白血病期程度的慢性淋巴细胞白血病；（6 6）相当于相当于 Ann ArborAnn Arbor 分期方案分期方案期程度的何杰金氏病期程度的何杰金氏病；（7 7）未发生淋巴结和远处转移且未发生淋巴结和远处转移且 WHOWHO 分级为分级为 G1G1 级别级别（核分裂像核分裂像10/5010/50 HPFHPF

35、 和和 kiki-67672%2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤或更轻分级的神经内分泌肿瘤。二二、较重急性心肌梗死较重急性心肌梗死 急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指

36、依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上；（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2倍（含）以上；（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）；（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；第 11 页 共 29 页（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。其他非冠状动脉阻塞性疾病

37、所引起的肌钙蛋白其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTncTn）升高不在保障范围内升高不在保障范围内。三三、严重脑中风后遗症严重脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。四四、重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术

38、或造血干细胞移植术 重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。五五、冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。六六、严重慢性肾衰竭严重慢性肾衰竭 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DO

39、QI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。七七、多个肢体多个肢体缺失缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。八八、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎急性重症肝炎或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）肝性脑病；（3）B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）肝功能指标进行性恶化。九九、严重非恶性颅内肿瘤严重非恶

40、性颅内肿瘤 指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如 刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内下列疾病不在保障范围内：（1 1）脑垂体瘤脑垂体瘤；（2 2）脑囊肿脑囊肿；（3 3）颅内血管性疾病颅内血

41、管性疾病（如脑动脉瘤如脑动脉瘤、脑动静脉畸形脑动静脉畸形、海绵状血管瘤海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等毛细血管扩张症等）。）。十十、严重慢性肝衰竭严重慢性肝衰竭 第 12 页 共 29 页 指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。十一十一、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病

42、180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。十二十二、深度昏迷深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。因酗

43、酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。十三十三、双耳失聪双耳失聪 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。被保险人申请理赔时年龄必须在被保险人申请理赔时年龄必须在 3 3 周岁以上周岁以上，并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据据。十四十四、双目失明双目失明 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失

44、或摘除；（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于 5 度。被保险人申请理赔时年龄必须在被保险人申请理赔时年龄必须在 3 3 周岁以上周岁以上，并且提供理赔当并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证时的视力丧失诊断及检查证据据。十五十五、瘫痪瘫痪 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。十六十六、心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏

45、进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。十七十七、严重阿尔茨海默病严重阿尔茨海默病 指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关第 13 页 共 29 页 专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估

46、结果为 3 分；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。十八十八、严重脑损伤严重脑损伤 指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六

47、项基本日常生活活动中的三项或三项以上。十九十九、严重原发性帕金森病严重原发性帕金森病 是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内帕金森叠加综合征不在保障范围内。二十二十、严重严重度烧伤度烧伤 指烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的 20或 20以上。体表面积根据中国新九分法计算。二十一二十一、严重特发性肺动脉高压严重特发性肺动脉高压 指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的

48、慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。二十二二十二、严重运动神经元病严重运动神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

49、项以上。二十三二十三、语言能力丧失语言能力丧失 指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。被保险人申请理赔时年龄必须在被保险人申请理赔时年龄必须在 3 3 周岁以上周岁以上，并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据查证据。二十四二十四、重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：（1）骨髓穿刺检

50、查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度正常的 25%；如正常的25%但50%，则残存的造血细胞应30%；（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：中性粒细胞绝对值0.5109/L；第 14 页 共 29 页 网织红细胞计数20109/L；血小板绝对值200U/L；（2）持续性黄疸病史；（3）出现胆汁性肝硬化或门脉高压。因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。三十五三十五、特发性慢性肾上腺皮质功能减退特发性慢性肾上腺皮质功能减退 因为自身免疫功能紊乱，使肾上腺组织逐渐受损，而需要长期接受糖皮质激素及肾上腺皮质激素替代疗法。该病