三级医院评审中需要督导的内容汇总(医疗)解读.docx

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1、等级评审中医务部须要督导的内容与相关条款（为核心条款）1. 2. 2. 1规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。依据定期总结和征求看法，持续改进住院医师规范化培训1. 2. 3. 1将推动规范诊疗、临床路径管理和单病种质量限制作为推动医疗质量持续改进 的重点项目对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行状况定期检查分析，与时反馈，改 进1. 2. 4. 1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程, 提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。1. 3. 4. 1建立院

2、前急救与院内急诊“绿色通道”，有效连接的工作流程对急诊绿色通道实施状况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1. 3. 6. 1在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流 程。主管职能部门部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析与效果评价。1. 5. 3. 1担当住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培育任务。主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教4. 6. 6. 1依据病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施4. 6. 6. 2手术离体组织必需做病理学检查，明确术后诊断，并记录主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整

3、改措施4. 6. 7. 1制定患者术后医疗、护理和其他服务支配主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施4. 6. 7. 2手术后并发症的风险评估和预防措施到位主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。4. 6. 8. 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，并有开展工作的记录主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4. 6. 8. 3 （重点）有“非支配再次手术”的监测、缘由分析、反馈、整改和限制体系。主管部门对“非支配再次手术”有监测、缘由分析、反馈、整改4. 7. 1. 1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度主管部门对授权状况实施动态管理。有监督

4、检查、反馈、处理4. 7. 2. 1有患者麻醉前病情评估和麻醉前探讨制度主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施4. 7. 2. 2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉支配4. 7. 4. 1执行手术平安核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。4. 7. 4. 2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题探讨，定期自查、分析、整改。4. 7. 5. 2 （重点）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。主管部门进行检查、反馈，有改进措施4. 7. 6. 1建立术后、慢性难过、

5、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。4. 7. 7. 1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格驾驭术中输血适应症，合理、平安输血主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，与时整改4. 7. 8. 1麻醉科由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，开展质量与平安管理主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。4. 8. 1. 3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”主管部门对急诊科与监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高 急诊人员诊疗水平4. 8. 1. 4急诊抢救工作由

6、主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务与时、平 安、便捷、有效，提高急诊分诊实力主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实 4. 8. 2. 2医院管理部门对急诊实施管理与协调主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事务的 反应实力，对存在问题有持续改进措施并得到落实4. 8. 3. 1加强急诊检诊、分诊，与时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者 主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实 4. 8. 3. 2有急诊留观患者管理制度与流程，限制留观时间原则上不超过72小时主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，

7、对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72小时留观病人4. 8. 3. 3有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够与 时收入相应的病房主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理方法，有改进 措施4. 8. 4. 1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室 职责明确主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施4. 8. 4. 2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急 性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。4.

8、 8. 4. 3 （重点）有保证相关人员与时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会 诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施4. 8. 5. 1仪器设备与药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。4. 8. 5. 2医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备，驾驭各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施4. 8. 6. 2医院对急诊有明确的质量与平安指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录主管部门履行监管责任，对急诊工作存在

9、问题与缺陷有改进措施4. 9. 2. 1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、 出科符合指征，实行“危重程度评分”。（重点）主管部门履行监管职责4. 9. 3. 2.重症医学科执行核心制度，建立多学科协作机制主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施4. 9. 5. 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与平安管理小组，负责医疗质量和平安管理主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4. 9. 5. 2重症医学科有质量与平安管理相关预案、制度与质量与平安指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施主管部门履行监管职责，定期进行评价、分

10、析和反馈4. 11. 2. 1有中医科的工作制度、岗位职责与体现中医特色的诊疗规范主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈4. 12. 1. 1有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗支配。开展了临床早期康复介入服务主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改4. 12. 1. 2住院患者康复治疗主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改4. 12. 2. 1患者与家属知情同意，主动参加康复治疗主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改4. 12. 3. 1康复治疗训练人员具备相应的资质主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改4. 12. 3. 2

11、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改4. 12. 3. 3对康复治疗训练过程有记载主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改4. 12. 4. 1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4. 12. 5. 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，开展质量与平主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4. 13. 1. 1实施难过治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目与医师资质，难过治疗服务范围有明确界定主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改

12、措施4. 17. 6. 2病理检查申请单必需完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。有完整资料证明上述规定得到有效执行。随机抽查申请单均达到要求。4. 19. 1. 1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录4. 19. 1. 2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录4. 19. 1. 3医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效4. 19. 3.

13、1开展对临床医师输血学问的教化与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。主管部门每季度对各临床科室与医师合理用血状况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。4. 19. 3. 2开展对临床医师输血学问的教化与培训，促进临床合理用血主管部门每季度对各临床科室与医师合理用血状况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定4. 19. 4. 1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。主管部门依据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效4. 19. 4. 2输血前，对从血库领出血液进行检查核对。职能部门依据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺

14、陷追踪评价，有改进成效。4. 19. 4. 3 （重点）有临床输血过程的质量管理监控与效果评价的制度与流程。职能部门依据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4. 19. 5. 1 （重点）有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存与相容性检测的制度 职能部门依据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。4. 19. 5. 2 （重点）有输血前的检验和核对制度，实施记录与时、规范，并保存职能部门依据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。4. 19. 6. 1有输血相容性检试验室的管理制度。职能部门依据制度和流

15、程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。4. 19. 6. 3建立紧急抢救协作性输血管理制度。职能部门依据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。4. 20. 6. 3围术期抗菌药物的预防性运用规范主管部门与药事管理组织，对落实状况进行追踪与评价，有整改。有多部门对围术期抗菌药物预防性运用联合干预措施，全院预防性抗生素运用均符合规定。4. 22. 1. 1血液透析室设置符合规范有主管部门对血液透析室进行监督管理4. 22. 2. 2有血液透析患者登记与病历管理制度院、科两级对制度落实状况有监督检查，有问题与缺陷与时反馈，有改进措施4. 22. 3.

16、2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施4. 22. 4. 1血液透析机符合国标要求。主管部门进行追踪与成效评价4. 22. 4. 2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应足够的反渗水主管部门进行追踪与成效评价4. 22. 4. 3各种透析器材管理符合要求主管部门进行追踪与成效评价4. 22. 7. 2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与平安管理指标。主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进状况有评价。4. 25. 1. 1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合 格证书。主管部门对核准与校验资料

17、进行分析反馈，发觉问题与时整改4. 25. 1. 2放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的放射诊疗许可证与大 型医用设备配制许可证有主管部门监管4. 25. 1. 3具备开展放射治疗的基本技术主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改看法4. 25. 2. 1依据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。主管职能对人员的配备与资质，有定期检查与考核，保障临床需求4. 25. 2. 2有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术实力标准。实行授权管理主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，与时反馈，有整改看法。4. 25. 3. 1放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗支配主管部门有监

18、督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改看法。4. 25. 3. 2放射治疗过程中依据患者状况与时调整放疗支配，有放射治疗后患者随访主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改看法4. 25. 4. 1有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和平安主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改看法。4. 25. 4. 2对放射治疗有效果评价主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改看法。4. 25. 5. 1有放射治疗装置操作和维护修理制度与质量保证和检测制度主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改看法。4. 25. 5. 2有患者与工作人员放射防护制度。主管部门有

19、监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改看法。4. 25. 6. 3放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定4. 27. 1. 2制定病案管理、运用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进 行培训与教化。职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。4. 27. 2. 1按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。质量管理相关部门、病案科以与临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存 在问题与缺陷提出整改措施。职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。4. 27. 2. 2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历质量管理相关部门、病案

20、科以与临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量4. 27. 2. 3为每一位住院患者建立并保存病案职能部门对病案保存与运用状况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措 施。职能部门对整改措施落实状况进行监督，病案保存规范，调取便利，临床科室 对病案室供应服务满意度高。4. 27. 2. 4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者全部与本次诊疗相关的诊断与手 术、操作名称有主管职能部门督杳，有整改措施。管部门对整改措施需实状况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。4. 27. 2. 6保持病案的可获得性。职能部

21、门对患者出院后病历未能与时回来病案科的科室进行追踪、分析、改进 管理，保障回来率。4. 27. 3. 1医院有爱惜病案与信息平安的相关制度，有应急预案职能部门定期对病案科的平安管理进行检查指导，与时消退隐患，保障平安。4. 27. 4. 2有病历质量限制与评价组织主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。4. 27. 6. 1有病案服务管理制度，为医院医务人员与管理人员、患者与其代理人、有关司法机关与医疗保险机构人员供应病案服务。职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案 丢失、损毁、篡改，爱惜患者隐私。4. 27. 7. 2有住院医师规范化培训、县医院骨

22、干医师培育状况的追踪随访、总结评价，持 续改进培训工作。2. 3. 2. 2 （重点）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈与持续改进措施。2. 3. 3. 1依据重大突发事务应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通 道畅通。有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。2. 4. 1. 1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，便利患 者。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2. 4. 2. 1有为急诊患者供应合理、便捷的

23、入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并与 时办理入院手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2. 4. 3. 1加强转诊、转科患者的交接，与时传递患者病历与相关信息，为患者供应连续 医疗服务。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2. 4. 4. 1加强出院患者健康教化和随访预约管理，提高患者健康学问水平和出院后医 疗、护理与康复措施的知晓度。由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签 名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。有职能部门监管，对问题与缺陷与时反馈，定期总结，持续改进措施有效。6. 1. 2. 1 （重

24、点）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。职能部门对诊疗活动进行全程管理，发觉问题，与时整改7. 1. 3. 1 （重点）在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫 生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的探讨生、 进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录8. 4. 3. 2实施住院医师规范化培训有住院医师规范化培训监管和评价，不断提高培训质量读书的好处1、行万里路，读万卷书。2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。3、读书破万卷，下笔如有神。4、我所学到的任何有价值的学问都是由

25、自学中得来的。一一达尔文5、少壮不努力，老大徒哀痛。6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。一一颜真卿7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。8、读书要三到：心到、眼到、口到9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。10、一日无书，百事荒废。一一陈寿11、书是人类进步的阶梯。12、一日不读口生，一日不写手生。13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。一一高尔基14、书到用时方恨少、事非经过不知难。一一陆游15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈一一歌德16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。笛卡儿17、学习恒久不晚。一一高尔基18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学,如炳烛之光。刘向

26、19、学而不思则惘，思而不学则殆。一一孔子20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才能。一一培根职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2. 6. 1. 1 （重点）患者与其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2. 6. 2. 1向患者或其近亲属说明病情与治疗方式、特殊治疗与处置，并获得其同意，说 明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2. 6. 3. 1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训I,主管医师能够运用患者易懂的

27、方 式、语言，与患者与其近亲属沟通，并履行书面同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2. 6. 4. 1开展试验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规与部门规章，有审核管理程序, 并征得患者书面同意。有独立的监督部门对相关的试验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。2. 6. 5. 1爱惜患者的隐私权，敬重民族习惯和宗教信仰。有主管职能部门监督检查2. 7. 1. 2 （重点）妥当处理医疗纠纷。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2. 8. 4. 1有爱惜患者的隐私设施和管理措施。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.

28、1. 2. 1 （重点）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3. 1. 3. 1完善关键流程（急诊、病房、手术室、I CU、产房、新生儿室之间流程）的 患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3. 2. 1. 1按规定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3. 2. 2. 1有紧急状况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

29、3. 2. 3. 1有紧急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3. 3. 1. 1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3. 3. 2. 1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3. 3. 3. 1 （重点）有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3. 10. 1. 1针对患者疾病诊疗，为患者与其近亲属供应相关的健康学问教化，帮助患者对 诊疗方案做出正确理解与选择。职能部门对患者参加医疗平安活动

30、有监管，有持续改进。3. 10. 1. 2主动邀请患者参加医疗平安活动。职能部门对患者参加医疗平安活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措 施。4. 2. 1. 2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实状况有定期检查、分析、 反馈，有改进措施4. 2. 2. 2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度院科两级对制度的执行状况有督导检查与整改措施4. 2. 2. 3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行状况有督导检查与整改措施4. 2. 4. 1有医疗风险管理方案对医疗风险的防范流程执行状况有检查、反馈、改进措施4. 2. 4.

31、2落实患者平安目标 主管部门对患者平安目标落实状况进行检查、分析、反馈，有改进措施。4. 3. 1. 1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应主管部门履行监管职责4. 3. 2. 1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术主管部门有监管，依据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态 管理，保障医疗平安4. 3. 3. 1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施主管部门履行监管职责4. 3. 3. 2有新技术准入与风险管理主管部门有监管，依据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4. 3. 5. 1 （重点

32、）实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。主管部门履行监管职责，依据监管状况，定期更新授权项目4. 3. 5. 2 （重点）建立相应的资格许可授权程序与考评标准，对资格许可授权实施动态管理 主管部门履行监管职责，依据监管状况，对授权状况实施动态管理，有授权管 理的完整资料4. 4. 5. 1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。4. 5. 1. 1由具有法定资质的医务人员为患者供应病情评估/诊断。主管部门对上述工作履行监管职责4. 5. 2. 1依据医院现行临床诊疗指

33、南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径， 规范诊疗行为。主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾 病”以与省级卫生行政部门规定的其他重点病种。4. 5. 2. 7开展单病种过程质量管理主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量4. 5. 2. 8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住 院诊疗支配/方案。有主管部门监督管理，对存在问题与时反馈。4. 5. 3. 1加强住院诊疗活动质量管理有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题与时反馈4. 5. 3. 2每一位住院患者均有适宜的诊疗支配，由高级职称医师负责评价与核准有

34、院科两级的质量监督管理，对存在问题与时反馈4. 5. 4. 1有院内会诊管理制度与流程。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊与时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。4. 5. 4. 2有医师外出会诊管理制度与流程主管部门对外派医师会诊制度落实状况监督管理4. 5. 5. 1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量4. 5. 5. 2对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行主管部门对执行状况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再

35、修改4. 5. 6. 1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导与随访工作落实状况有总结与评价，有改进措施4. 5. 6. 2对特定患者接受多种形式定期随访定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进看法4. 5. 6. 3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一样主管部门对上述工作落实状况有总结与评价，有改进措施4. 5. 7. 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，负责本科室医疗质量和平安管理主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4. 5. 7. 3依据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价主管部门履行

36、监管职责，有评价、分析、反馈与整改措施4. 5. 7. 5 （重点）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施4. 6. 1. 1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件主管部门履行监管职责，依据监管状况，对授权状况实施动态管理4. 6. 2. 1有患者病情评估与术前探讨制度主管部门对制度落实状况定期检查，并有分析、反馈和整改措施4. 6. 2. 2依据临床诊断、病情评估的结果与术前探讨，制订手术治疗支配或方案主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施4. 6. 3. 1在患者手术前履行知情同意主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施4. 6. 4. 1有重大手术报告审批制度主管部门履行监管职责，必要时参加术前探讨4. 6. 4. 2有急诊手术管理措施，保障急诊手术与时与平安主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。