液压电梯安装监督检验资料自检表.docx

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1、液压电梯（安装）监督检验资料自检表使用单位项目名称/编号地 址使用联系人/电话制造单位产品编号安装单位安装联系人/电话型 号额定载重量额定速度上行：m/s下行：m/s层/站/门层站门顶升型式油缸数量个自检项目、内容与要求见证材料检验结果（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数。制造许可证明文件（2）液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液 压电梯的相应参数整机型式试验合格证书或报告书（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出 厂编号、主要技术参数（应包括:曲载压力设计值和压力油的特性和类型），以 及安全保护装置（如有的话，如门锁

2、装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂 阀、含有电子元件的安全电路、控制柜和仅使用机械移动部件的单向节流阀） 和主要部件的型号和编号（门锁装置编号除外）等内容，并有液压电梯整机 制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件（4）安全保护装置（如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破 裂阀、含有电子元件的安全电路、控制柜和仅使用机械移动部件的单向节流 阀）和主要部件的型式试验合格证，以及高压软管的出厂合格证书、限速器 和渐进式安全钳的调试证书，破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图 表门锁型式试验合格证限速器型式试验合格证安全钳型式试验合格证缓冲器型式试验合格证安全电路型式试验合格

3、证控制柜型式试验合格证泵站型式试验合格证破裂阀型式试验合格证单向节流阀型式试验合格证限速器调试证书渐进式安全钳调试证书破裂阀调试证书及调整图表高压软管的出厂合格证（5）机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、 安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求机房及井道布置图（6）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路电气原理图（7）液压系统原理图，含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数液压系统原理图（8）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方 面操作说明的内容安装使用维护说明书（9）安装许可证和安装告知书，许可证范围覆盖所施工液压电梯的相应参数。安装许可证和告知书（10）施工方案，审批手续齐全施工方案（11）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证特种设备作业人员证（12）制造单位与安装单位不是一个单位时，制造单位应提供安装委托书安装委托书备注施工 单位 自检 结论我单位已按规定对上述资料经行了自检，符合国家安全技术规范及相关规定，自检合格，并对提 供资料的真实性负责。（施工单位签章） 自检人员签名：2 0年月日