自然人股东董事监事高级管理人员调查表（上市企业版）全.docx

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1、自然人股东董事监事高级管理人员调查表（上市企业版）自然人股东、董事、监事、高级管理人员情况调查表先生/女士:XX律师事务所接受请填入委托方名称/姓名委托，指派律师对 公司进行法律尽职调查。现特向您核查截至本调查表签署日以下 情况，请您如实填写本调查表并提供有关材料。如您提供的材料 为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明该副本与正本一 致或该复印件与原件一致的字样并请您签名确认。1、基本信息姓名曾用名性别民族出生日期国籍拥有哪些国家或地区的长注:如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其 他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份 总额的5%,并且不参与该上市公司经营管

2、理活动的，则无需披 露。12、您与公司的其他自然人股东、董事、监事、高级管理 是 人员和核心技术人员之间，是否存在父母、配偶、配偶的 () 父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、 否 兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内 () 的其他直系、旁系亲属关系？若是，请您如实填写下表：姓名与您的关系持有的公司股权 担比例任的13、目前，您是否存在以下情形:(1)负有数额较大的到期 是 未清偿债务;(2)未偿还经法院判决、裁定或仲裁机构裁决 () 应当偿付的债务;(3)被法院、检察院、公安机关采取强制 否 措施;(4)受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构裁决 () 的限制？若

3、是，请您说明具体情况，并提供相关材料。附件数量附件简称14、目前，您是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼(含 是 刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼)、仲裁或行政处罚案件？() 若是，请说明具体情况（包括但不限于:受理案件的法院或 否 仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和 （） 代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或 已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机 关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关材料（包括但 不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政 处罚决定等）。附件数量附件简称期居留权身份证上登记的住所现住址身份证号码教育经历（从最高学历开始）起止

4、时间学校名称所学专业学位学历最近五年的工作经历工作期间工作单位或兼职单位职务与本人关系密切的家庭成员基本信息亲属姓名身份证工作单位职务持有公司关系号码股权比例父亲母亲配偶子女兄弟 姐妹备注 请提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照 等，子女要填满18周岁的）。2、目前，您是否持有公司的股权？（请在括号内打V是（）否表示），若否，则您无需填写本调查表第3、4、5条 （） 内容。您在公司认缴出资现有股权额（万元）占比3、目前，您所持有的公司股权是否存在权属纠纷或 是（）否 潜在纠纷？若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠（）纷的具体情况，并提供相关材料。附件数量附件简称4、目前，您所持有的公

5、司股权是否存在质押、抵押、是（）否 担保、冻结或其他权利限制等情形？若是，请说明 （） 具体情况，并提供股权质押合同及其担保的主债务合同、股权质押登记证明及其他相关材料。附件数量附件简称5、您目前所持有的公司股权是否为自有股权？若否，是（）否 请说明具体情况（包括但不限于:受何人委托、以何种（）方式代他人持有公司的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等）,并提供委托人 的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及 其他相关材料。附件数量附件简称6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他 是（）否人持有的公司股权之情形？若是，请说明具体情况，（）并提供委托持股合同、信托

6、合同及其他相关材料。附件数量附件简称7、目前，您在公司担任（职务）。除此之外，您是否还 是（）否在其他单位担任职务？（）若是，请您如实填写任职单位名称 该单位经营范围职务是否该单（或主营业务、主要领取位是产品）薪酬否为公司的客户或供应商8、如您担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请您确 认:您是否存在下列情形。若是，请说明具体情况，并提供相关 材料。不符合法律、行政法规和规章规定的任职资格；是（）否0被中国证券监督管理委员会（以下简称“中国证监是（）否会）采取证券市场禁入措施尚在禁入期的；（）最近36个月内受到中国证监会行政处罚，或者最 是()否近12个月内受到上海、深圳证券交易所公开谴

7、责；()因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违是()规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见。否()附件数量附件简称9、如阁下担任公司董事、监事、高级管理人员职务 的，请阁下确认:阁下是否已经了解与股票在全国股份转让系统挂牌有关 是() 的法律法规，知悉挂牌公司及其董事、监事和高级管 否() 理人员的法定义务和责任？附件数量附件简称10、目前，您是否投资控股、参股除公司以外的其他 是() 法人或者其他组织。若是，请您如实填写下表：否()您投资控股、参股的法人或该单位经营 您的持 该单其他组织名称范围 股比例 位是（或主营业否为务、主要产公司品）的客户或供应商注:如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其 他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份 总额的5%,并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披 露。11、目前，与您关系密切的家庭成员（包括本表第1是（）条所列您的配偶、子女、父母、兄弟姐妹等）是否投否（）资控股、参股除公司及其控股子公司以外的其他法 人或其他组织？若是，请您如实填写下表：家庭成员与您的关所投资的该单位的该成该单姓名系法人或组主要业务员的位是织名称持股否为比例公司 的客 户或 供应商