临床布地奈德、沙丁胺醇等临床物化药物作用机制、雾化联合方案、雾化顺序以及注意事项.docx

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1、临床布地奈德、沙丁胺醇等临床物化药物作用机制、雾化联合方案、雾化顺序以及注意事项雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段。与口服、肌 肉注射和静脉给药等方式相比，雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器 官，具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少等优势，被国广泛应用。临床常用雾化吸入药物吸入性糖皮质激素和支气管扩张药用法用量吸入糖皮质激素 抗胆碱能药物 受体激动剂布地奈德倍氯米松氟替卡松异丙托漠镀沙丁胺醇特布他林通过改变气道细 胞的分泌，炎症 细胞的聚集以及 分泌细胞对炎症 反应所致的增生, 从而治疗黏液的 过度分泌具有调节黏膜下 腺体分泌的作用, 抗胆碱能药物可 通过和该类受体 的结合并抑制腺 体

2、分泌、减少黏 蛋白排出在舒张气管的同 时，能增加纤毛 运动，从而促进 黏液清除成人起始剂量12mg/次，每日2次; 维持剂量（应个体化）：0.5-1 mg/ 次，每日2次成人：0.8 mg/次，每日12次；416岁儿童及青少年哮喘急性发作 的治疗：1 mg/次，每日2次用于维持治疗，成人及12岁以上儿 童，500 pg/次，每日34次；用于急性发作治疗，500 ug/次，患 者病情稳定前可重复给药，日剂量超 过2 mg应在医疗监护下使用成人：2.5-5 mg/,按病情剂量可 高达10 mg/次，每日可用4次。成人及体重20 kg以上儿童：5 mg/ 次，3次/天祛痰药吸入用乙酰 半胱氨酸溶可使

3、黏痰中二硫键(- S-S)裂解，降低痰 液黏稠度；可有效改 善纤毛运动，增强纤 毛清除功能，增加肺 泡表面洁性物质雾化吸入300 mg/次，每日12次，疗程510 d, 根据效果和治疗反应调节剂量和次数，成人和儿童 用法相同。吸入用氨澳 索注射液可促进呼吸道黏膜浆 液腺的分泌、减少黏 蛋白生成，还可增加 黏膜纤毛运动，促进 肺表面活性物质的释 放，改善痰液排出12岁以上儿童及成人：每次23 mL 一日吸入1 2 次(15 mg 45 mg/H);212岁儿童：每次2 mL, 一日吸入12次(15 mg-30 mg/H) ; 6个月2岁儿童：每次1 mL, 一日吸入12次(7.5 mg15 mg

4、/日);本品推荐用药周期为7天，具体使用时间可遵医嘱， 根据患者的症状延长或者缩短。可雾化用抗生素医院获得性肺炎，致病菌多为重耐药革兰阴性菌、真菌感染，由 于缺乏新的有效治疗药物，黏菌素、两性霉素B、阿米卡星等成为关 键选择之一。但上述药物高剂量、长疗程的应用，会产生耐药性和全 身毒性(如肝肾毒性、耳毒性)，而雾化吸入给药可直接为感染部 位提供药物，同时最大限度减少全身暴露，从而降低抗生素的耐药性 及不良反应的发生率。适应症多烯类两性霉素B适用于敏感真菌所致的深部真菌感染 且病情呈进行性发展者，如引起侵袭 性曲霉病的曲霉菌感染超声雾化吸入时本品浓 度为 0.01 % 0.02%, 每日吸入23

5、次，每次 吸入510 mL多肽类多黏菌素E甲磺酸钠硫酸多黏菌素B对于疑似或者确诊严重耐药革兰阴性 菌感染的HAP或VAP患者；多重耐 药革兰阴性菌国内目前无雾化剂型阿米卡星氨基糖苗类妥布霉素国内临床上已有联合硫酸阿米卡星注 射剂静脉或雾化吸入治疗耐多药肺结 核的报道；重症肺炎、呼吸机相关肺 炎曩性纤维化合并慢性铜绿假单胞菌感 染；可联合抗生素静脉给药治疗革兰 氏阴性细菌耐药患者国内目前无雾化剂型庆大霉素慢性咽炎、喉炎传统呼三联方案呼三联雾化吸入方案指的是地塞米松、庆大霉素、a-糜蛋白。地塞米松：为水溶性糖皮质激素，其脂溶性低，与气道黏膜组织结合较少，在气道内滞留时间短，且雾化时产生的雾滴较大，

6、药物多 停留在大气道，无法进入肺泡等深层部位，影响疗效，因此不适合雾 化吸入。庆大霉素：为碱性抗菌药，在浓痰的酸性环境下影响其抗菌活性, 且气道药物浓度较低，易耐药，且可引起气道痉挛的不良反应。a-糜蛋白酶：对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤， 且其吸入气道内可致支气管痉挛诱发哮喘。常用雾化联合方案和选择常用雾化联合方案骈合类型雾化方案SABA+SAMA, ICS+SABA, ICS+SAMA,ICS+乙酰半胱氨酸，SAMA+乙酰半胱氨酸，SABA+乙酰半胱氨酸ICS+SABA+SAMA, 三联雾化ICS+SABA+乙酰半胱氨酸,ICS+SAMA+乙酰半胱氨酸四联雾化ICS+SABA

7、+SAMA+乙酰半胱氨酸雾化联合方案、顺序的选择由于不同雾化药物作用机制不同，选择不同的雾化联合方案、雾 化顺序产生效果也不同。有研究表明6,先氧气驱动雾化吸入沙丁 胺醇，治疗结束后15 min,再氧气驱动雾化吸入布地奈德治疗，在临 床疗效方面以及肺功能指标改善方面，明显优于沙丁胺醇与布地奈德 同时加入雾化杯中氧气驱动雾化吸入治疗的效果。慢阻肺急性加重期：患者呼吸困难比平时加重或咳嗽咳痰增多， 或者需要调整用药方案，此时建议应用三联雾化，若患者明显痰多不 易咳出可选四联雾化。三联雾化时，一般建议应用ICS + SABA + SAMA,注意药物 配伍相容性；若分开应用，可在使用ICS前先用支气管

8、扩张剂(SABA + SAMA),解除支气管痉挛，以便增加进入支气管的ICS (减轻粘 膜水肿)药量。四联合雾化时，由于雾化量为46 mL为宜，以吸入用乙酰半 胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混悬液、吸入用异丙托澳镂溶液、硫酸 特布他林雾化吸入用溶液为例规格分别为3 mL、2 mL、2 mL、2 mL, 若一起雾化总量为9 mL,故建议分开雾化为宜，同三联雾化原理， 可采用先雾化SABA + SAMA,后雾化ICS +黏液溶解剂。支气管哮喘急性发作期轻度：经MDI吸入SABA,每34小时吸入12喷。效果不 佳可加用茶碱缓释片，或加用短效抗胆碱药气雾剂。中度：建议雾化吸入SABA,联合短效抗胆碱药气雾

9、剂、激素混 悬液。重度和危重度：建议雾化吸入SABA,联合短效抗胆碱药气雾剂、 激素混悬液以及静脉茶碱类药物。支气管哮喘急性发作期较多雾化联合方式为三联，即ICS + SABA + SAMA,由于乙酰半胱氨酸有硫磺味道，存在诱发哮喘风险， 引发医疗纠纷甚至医疗事故，不建议ICS + SABA + SAMA +乙酰 半胱氨酸。祛痰除传统意义上的祛痰药物，雾化吸入B 2-受体激动剂、抗胆碱 能药物及糖皮质激素也均可发挥祛痰效果。8 2-受体激动剂、抗胆碱 能药物发挥扩张气管、促进粘液清除作用，而激素有可发挥抗炎作用, 可减少炎性细胞聚集，减少分泌细胞增生。临床上常采用两种或两种以上的药物混合后使用

10、，但使用前注意 配伍相容性、雾化时间时间要求和雾化药物不良反应发生。如二联时, 建议乙酰半胱氨酸+ICS或SAMA或SABAo若三联可选乙酰半胱氨 酸+ICS + SABA或ICS + SAMAo也可采用四联雾化，即ICS + SABA + SAMA+乙酰半胱氨酸。雾化方案越复杂，发生不良反应越多，如能达到祛痰效果，认为 方案越简单临床治疗效果越好，而且雾化激素（虽然进入肺部量很少） 有无诱发感染加重、二重感染等可能，还是值得考虑的。因此雾化联合方案、顺序的选择原则并不是绝对的，以患者实际 病情为出发点尤为重要，如哮喘急性发作期时（重度和危重度），雾 化方案我们可以直接选择ICS +SAMA

11、+ SABA这一三联雾化方案，而 不选择其他雾化方案。雾化吸入不良反应及注意事项雾化药物配伍，需注意其相容性药品布地奈德倍瓢米松氟替卡松沙丁胺醇特布他林异丙在澳镀布地奈德倍氟米松氟替卡松沙丁胺醇特布他林异丙托澳 钺N乙酰 半胱氨酸氨漠索1 .黏液溶解剂，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液，偶然出现过敏反应,如尊麻疹和罕见的支气管痉挛；2 .糖皮质激素：可引起口咽念珠菌感染、口腔溃疡、口干、声 音嘶哑、咽喉炎、支气管痉挛等常见不良反应，罕见情况可发生丘脑 -垂体-肾上腺轴抑制；3 . B 2-受体激动剂：可出现骨骼肌震颤、外周血管舒张、头痛及 代偿性心率增快等常见不良反应；4 .胆碱能受体拮抗剂：可出现头

12、痛、口干、心动过速、心悸、 恶心、胃肠动力障碍、尿潴留以及眼部的不良反应如瞳孔扩大、眼 压增高等常见不良反应，罕见情况可发生面部血管性痉挛，等麻疹， 喉痉挛等变态反应。雾化时注意事项：1 .雾化前准备：a.雾化前应该清洁面部、不抹油性护肤化妆品, 减少药物在面部的附着；b.由于雾化颗粒及气流刺激，有引起恶心 呕吐、误吸可能，建议雾化前1小时不进食及避免餐后立即雾化； c.患者耐受情况下采取半卧位或坐位，对于机械通气患者，建议床 头抬高30500后再采取健侧卧位，有利于雾化吸入药物到达肺部和 气道，更好发挥作用。2 .雾化过程中：a.避免雾化药液温度太低，因药液温度过低， 有发生刺激引起气道高反

13、应、气管收缩痉挛可能；b.雾化治疗时间 1520 min,每次雾化量为46mL为宜，5 mL为最佳。氧气源雾化 时，建议氧流量47L/分。3 .雾化结束后处理：a.需漱口清洁面部，减少面部、口咽部的 激素沉积，减少真菌感染等不良反应的发生；b.雾化吸入装置：专 人专用，避免交叉感染，使用后及时清洁并干燥保存。非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明用药，不推荐以下 使用：1 .不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用：静脉制剂中常含 有酚、亚硝酸盐等防腐剂吸入后可诱发哮喘发作，而且非雾化吸入制 剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除可能沉积在 肺部，从而增加肺部感染的发生率。2 .不推荐雾化吸入中成药：中成药因无雾化吸入制剂所含成分 较多安全性有效性证据不足。3,因无雾化吸入剂型而不推荐使用的其他药物还包括:抗病毒 药物、干扰素、低分子肝素、氟尿嚓咤、顺伯、羟喜树碱、生物反应 调节剂。