医疗机构登记备案项目申请书样表.docx

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1、医疗机构登记备案项目申请书样表申 请 单 位：与医疗机构执业许可证一致（章）法定代表人： 与医疗机构执业许可证一致（章）（主要负责人）登 记 号：与医疗机构执业许可证一致（医疗机构代码）申请日期山东省卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请备案内容时专用。2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他 项目一律使用A4规格纸张打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用 12号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位公章。

2、6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。7、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证22位登记号。8、申请日期：指向卫生健康行政部门提交申请书的日期（可现场手签）。9、经办人证明由医疗机构填写并加盖公章。经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：经办人手机号码：（委托）办理事项:经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年 月 日13-4-1计划生育技术服务项目申报表请在口中划“ V医疗机构名称与医疗机构执业许可证 一致统一社会信用代码与事业单位法人证书一 致法定代表人法定代表人身份号码申请科室名称部门负责人联系人联系电话计划生育技术服务 项目卫生技术人员 总

3、数计划生育技术服 务项目医师人数计划生育技术服务 项目护士人数计划生育技术服 务项目其他卫生 技术人员人数计划生育技术服务项目（请在口中划“ J”）计划生育技术指导、咨询和随访口避孕药具服务口避孕和节育的医学检查口放置宫内节育器口取出宫内节育器口人工流产术输精管绝育术口输卵管绝育术口引产术口轴精管复通术口输卵管复通术口皮下埋植避孕术口不育症诊治口计划生育手术并发症和药具不良反应诊治口其他生殖保健服务项目：如打钩必须填写项目保证书我单位承诺申报表中所申报的内容和所附资料、文件、证件 均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，具备开展申请 项目要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由

4、 此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年月H开展备案项目地址在医疗机构登记许可证范围内计划生育技术服务项目卫生技术人员情况一览表（与前表人员数量相符，符合逻辑关系）姓名科室职务/职 称执业证书 名称执业证书 编号医师执业 范围备注张三泌尿外 科主治医 师医师执业证书外科专业网红计划生 育科副主任 医师医师执业证书妇产科专 业刘敏计划生 育科副主任 医师医师执业证书医学影像 与放射治 疗专业超声诊断 医师护士)注：如填写不开可横向打印。计划生育技术服务项目设备目录（仅填写与申请事项相关的设备，不需要把所在科室全部设备填写上）序号设备名称型号管理科室数量状态备注注：如填写不开可横向打印。