医院评审二级甲等医院反馈问题整改报告.docx
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1、医院评审二级甲等医院反馈问题整改报告市卫健局:根据铜卫医函20* 14号关于对二级甲等医院评审 意见反馈函文件精神要求,为了进一步加强我院医疗护理 质量管理,不断提高医疗质量和服务水平,确保医疗安全。 我院高度重视,及时安排部署,召开专题会议,针对存在的 问题,逐步检查,逐步落实,以促进医疗护理服务质量的持 续改进及稳步提高,确保医院各项工作顺利进行,现将评审 反馈意见及整改措施报告如下:一、存在的问题:1、医疗组(1)、告知不到位,无医患沟通书和责任书。(2 )、科室本底资料书写不齐全。(3 )、病历未严格按照20*年病历书写手册书写。(4)、未使用信息管理系统。(5)、没有独立的急诊科。(
2、6)、医疗设备不足。2、医技组药剂制剂(1)、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口。(2 )、没有开展临床药师查房制度。(3)、没有设立不良反应监测组织机构。检验输血(1)、科室没有参加*陕西省临检中心组织的室间质 量评价工作,没有室内质量控制,使检验质量缺乏监管和质 量保证。(2)、没有开展临床微生物检测工作,缺乏临床合理 用药的.依据。(3)、输血病历中没有记录输血过程。(4)、人员学历未达到大专50%的要求。病理影像(1)、放射科人员未达到大专以上学历270%的要求。(2 )、临床功能检查部分项目未开展。3、护理组(1)、医院未建立护理质量控制方案,护理质量考核 标准不全。(2)、护理部未制
3、定全院护理人员分层次培训计划。(3)、护理文书书写内容质量需进一步提高。(4)、护理人员对消毒技术规范要求掌握不到位。(5)、全院护理人员配备不足。4、控感组(1)、医护人员洗手意识差。(2 )、医院消毒灭菌工作能正常开展,但监测不全面, 效果较差。(3)、重点部门手术室、治疗室、产房等保洁措施执行不到位。5、财务组(1)、财务制度不健全,不具有从业资格的传记人员。(2)、采购记录不齐全,缺少原始资料,缺少采购管 理规定。(3)、大型设备购置、大额资金使用有会议记录,有 公示,但缺少对设备的成效分析。(4)、现金没有做到日清日结,无对有价证券的检查 记录,资产无专人管理,家底不清。二、整改的措
4、施:(一)通过这次评审检查,要求全院各科室,必须高度 重视。牢固树立“质量是生命、医德是本钱、信誉是效益” 的新观念,通过达标复审,进一步强化医院管理,大力推进 医疗质量和服务水平的持续改进。严格按照医院管理评价 指南和医院等级评审标准,结合专家教授反馈意见, 对存在的问题,认真仔细逐项进行整改、完善。确保医疗质 量稳步提高。(二)强化医疗质量、医疗安全管理。狠抓制度落实。 科主任、护士长必须以身作则,立足本科放眼全院,严格执 行各项医疗管理制度,认真落实各级各类人员职责,要求以 二级医院评审标准为标尺,严把医疗质量关。重点抓好核心 制度的贯彻落实。病历文书书写、医疗护理质量、院内感染 质控及
5、三基训练、三严考核,业务技术水平的提高和医疗安 全防范管理。定期开展自查自纠,切实做好日常工作的监督 考核和原始工作记录,确保基础质量、环节质量、终末质量 的进一步提高。在医疗管理上:一要完善制定医患沟通书和责任书及告知程序, 强化医患沟通,告知义务教育,维护患者知情权益。二要不断完善科室各项本底资料,并归纳分类。三要强 化病历书写规范学习,举办病历书写讲座,提高医疗文书质 量。四要建立信息管理系统,争取早日实行电子病历。五要 完善急诊科建制设置,确保急诊绿色通道通畅,方便急诊患 者就医。六要积极争取资金,增加医疗设备。在条件允许的 情况下增添CT等大型医疗设备,以扩大诊疗服务范围,满 足辖区
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