外科学学习资料：胃及十二指肠溃疡的外科治疗.docx

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1、第十五章胃及十二指肠溃疡的外科治疗第一节胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡出血是溃疡病最常见的并发症。溃疡大出血指溃疡患者发 生呕血或柏油样大便，引起红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容均明显下降, 脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或很快陷入休克状态。是上消化道大出 血最常见的原因，约占50%以上。绝大多数溃疡病出血经内科保守治疗能够止血, 其中约5%10%的患者需要外科手术治疗。【病因病理】溃疡病大出血是溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，多数为动脉出 血。发生大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠球部后壁。胃小弯溃疡出血常来 自胃左、右动脉及其分支，而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指

2、肠上动脉或胃 十二指肠动脉及其分支。溃疡基底血管的侧壁破裂较之断端出血更不易自行止 血，可引发致命的大出血。有时大出血后因血容量减少，血压降低，血管破裂处 血凝块形成，出血可暂时停止；但由于溃疡病灶与胃十二指肠内容物的接触及胃 肠的不断蠕动，约有30%病例可再次发生大出血。【临床表现】多数患者在出血前有溃疡病史，约1015%溃疡病大出血患者，在出血前 无溃疡病症状。其临床表现与出血量和出血速度有关。1 .柏油样便与呕血为溃疡病大出血的主要症状。部分病人只有黑便而无 呕血，迅猛的出血则有呕血与黑便同时出现。呕血前常感恶心，便血前后可有心 悸、眩晕、乏力、眼前发黑及上腹不适等。多数有溃疡病发作史，

3、部分患者有服 用阿司匹林等药物病史。2 .休克 当短期内失血量达400毫升时，可有休克代偿期表现，精神紧张、 面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血量超过800毫升时， 可有明显休克症状，四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等。单纯以呕血、 黑便的数量来估计出血量常不准确，因有一定数量的血积存于消化道，尤其是出 血速度缓慢的，实际出血量常比临床估计量多。3 .贫血溃疡病大出血后，常有贫血貌，血红蛋白、红细胞计数和血细胞 比容均下降。在出血早期由于血液浓缩，可能下降不明显，因此需反复测定。如 血细胞比容在30%以下，出血量多已超过1000毫升，需及时给予输血。4 .腹部体征 溃疡

4、病大出血后，可有轻度腹胀，上腹部可有轻压痛、肠鸣 音亢进。腹痛严重伴有腹膜刺激征的病人，应注意有无伴发溃疡病穿孔。【诊断】有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断并不困难，同时伴有腹痛 的病人，应考虑有无伴发溃疡穿孔。无溃疡病史者，常通过上消化道领餐、纤维 胃镜及选择性动脉造影等检查，多能确定病变性质和出血部位，但急性出血期不 宜行上消化道领餐检查，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血的部位和病因，出血 24小时内胃镜检查阳性率可达70%80%,超过48小时诊断的阳性率下降。选 择性腹腔动脉造影可用于血流动力学稳定的活动性出血病人，可明确出血病因及 部位，并可同时采取栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素

5、等介入止血措施。【鉴别诊断】溃疡病大出血应与其他上消化道出血性疾病相鉴别，如门静脉脉高压引起的 食管胃底曲张静脉破裂出血、胃癌出血、胆道出血、急性胃粘膜出血等。1 .食管胃底曲张静脉破裂出血 多有慢性肝炎、肝硬化病史，伴有肝脾肿大, 腹壁静脉曲张，皮肤有蜘蛛痣等。突然发生出血，来势凶猛，常以呕血为主，很 快出现失血性休克。实验室检查常有肝功能异常，全血细胞减少。纤维胃镜检查 可见食管下段和胃底布满曲张的静脉，并可见到出血部位。三腔双囊管压迫止血 有效。2 .胃癌出血 近年，胃癌的发病率上升较快，当发生上消化道出血时应予 警惕。胃癌好发于50岁以上的中老年人，常有上腹部持续性胀痛、食欲减退、 进

6、行性消瘦等表现，体检时少数病人可触及上腹部肿块，癌肿晚期可有恶液质， 左锁骨上可触及肿大的淋巴结。上消化道领餐、纤维胃镜及活组织检查，对诊断 有意义。3 .胆道出血 常继发于胆道疾病，呕血、便血均可发生，但以便血为主， 多发生在胆绞痛缓解后，多能自行止血。常可伴有发热、黄疸、上腹部压痛，B 型超声检查示胆囊肿大，出血期纤维十二指肠镜检查可有阳性发现。4 .急性胃粘膜出血 病人常有烧伤、严重损伤、严重感染或长期服用激素等 病史，可引起急性胃粘膜出血。呕血和便血均可发生，以呕血为主，出血可持续 数日，应用止血药物效果较好。急诊胃镜检查可见胃内散在胃粘膜糜烂面，可见 出血灶，可同时镜下止血，效果确切

7、。【治疗】胃十二指肠溃疡大出血多数经保守治疗，出血可停止。约有510%病人出 血仍继续，不能止血。需及时改为手术治疗。治疗原则：1 .补充血容量迅速建立静脉液路，补充平衡盐液，并化验血型、备血。 严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，判断失血量，失血量达全身总血量 的20%时，应补充胶体液，如血浆、右旋糖醉甚至输血，维持血细胞比容不低 于 30%。2 .留置鼻胃管 用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块，动态观察出血情况。继 续出血者可经胃管注入含去甲肾上腺素的生理盐水(200ml生理盐水加8mg去甲 肾上腺素)，以收缩血管，局部止血作用。3 .药物应用 可静脉或肌注止血药、制酸剂，如立止血、H2受

8、体拮抗剂西 咪替丁，质子泵抑制剂奥美拉嘤等。4 .纤维胃镜 急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，同时可施行内镜下电凝止 血或局部注射药物等止血措施。5 .手术止血如有下列情况，应考虑手术治疗。急性大出血，短期内发生休克者； 出血后68小时内输入大量血液(600-1000ml)后情况不见好转，或 暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者； 在内科系统治疗期间发生大出血者； 年龄在60岁以上伴有动脉硬化者； 近期曾发生类似的大出血者； 大出血合并穿孔或幽门梗阻者； 纤维胃镜检查：见溃疡基底喷射状出血，或溃疡基底部血管暴露再出血 危险较大者。需要手术治疗的患者，需在积极抗休克的前提下，争取在出血2448小时

9、 内进行手术，效果较好。反复止血无效，拖延时间越长危险性越大。老年患者应 争取尽早手术治疗。手术方式：国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术，不但切除了溃疡，制 止了出血，而且也治愈了溃疡病，为一理想的手术方法。对切除溃疡有困难者应 予旷置溃疡，但要贯穿结扎溃疡基底出血动脉或其主干。对重症病人，不允许作 胃大部切除时，可单纯贯穿缝扎止血。近年来有人对十二指肠溃疡出血，贯穿结 扎溃疡出血，再施行迷走神经切断加胃引流术。第二节瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻是幽门附近的溃疡（十二指肠球部溃疡、幽门管溃疡）反复 发作引起瘢痕挛缩狭窄所致。为溃疡病常见的并发症之一。需通过手术解除梗阻。【病因病理】胃十二指肠

10、溃疡引发幽门梗阻的机制有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕挛缩性三 种，前两种是暂时的、可逆的，在痉挛缓解、炎症消退后幽门可恢复通畅，瘢痕 性梗阻是永久性的，需手术解除。单纯痉挛水肿性幽门梗阻极为少见。瘢痕性幽 门梗阻是在溃疡愈合过程中瘢痕挛缩所致，最初为部分性梗阻，同时存在痉挛、 水肿性因素使梗阻加重，由部分性梗阻渐趋完全性梗阻。梗阻初期，为了克服梗 阻，胃蠕动增强，胃壁肌肉呈相对肥厚，胃轻度扩张。到梗阻晚期代偿功能减退, 胃蠕动减弱，胃壁松弛，因而胃扩张明显。大量胃内容物潴留，刺激胃酸分泌， 胃粘膜受到刺激，呈糜烂、充血、水肿等，又将加重梗阻，因而形成恶性循环。 由于长期不能正常进食，食后呕吐，造成

11、患者体液失调和严重的营养不良发生。【临床表现】1 .症状 患者有长期溃疡病史及反复发作史。梗阻早期仅有上腹部饱胀及沉 重感，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐等。如出现完全性梗阻，则出现腹胀腹痛 及反复发作的呕吐，呕吐量较大，呕吐物含大量宿食伴有腐败酸臭味，但不含胆 汁。呕吐后腹胀减轻，腹痛消失，因此病人常自己诱发呕吐，以缓解症状。2 .体征 常有消瘦、脱水、营养不良、贫血。上腹饱满，有时可见胃形、胃 蠕动波，用手叩击上腹部时，可闻及水震荡声。病程较长，梗阻严重者，一般情 况较差。【诊断】根据长期的溃疡病反复发作病史，结合特征性呕吐和体征，多可做出幽门梗 阻的诊断。空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液及食

12、物残渣；X线领餐检查，胃扩 张，如24小时后仍有钢剂存留，提示瘢痕性幽门梗阻；维胃镜检查可确定梗阻 及梗阻原因；实验室检查有低蛋白血症，低血钾、低血氯，可伴代谢性碱中毒。【鉴别诊断】瘢痕性幽门梗阻需要与下列疾病相鉴别：1 .活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿 有溃疡病疼痛症状，梗阻为间歇性，呕 吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象，呕吐物不含宿食。经胃肠减压、解痉制酸剂治 疗后，梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。2 .胃癌所致的幽门梗阻病程较短，多有消瘦，伴柏油样便，胃扩张程度较 轻，胃蠕动波少见。晚期上腹部可触及包块。X线钢餐检查可见胃窦部充盈缺损, 胃镜取活检能确诊。3 .十二指肠球部以下的梗阻性病变 如十二

13、指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤 滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。 X线领餐或内镜检查可确定梗阻性质和部位。【治疗】1 .非手术疗法 由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻，应以非手术治疗,方法是: 胃肠减压，解痉、消除炎性水肿，纠正水电解质失调及全身支持治疗。2 .手术疗法瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。但手术前需要 充分准备，包括禁食、留置胃管以温生理盐水洗胃，纠正贫血与低蛋白血症，改 善营养状况，纠正水、电解质、酸碱失衡。手术目的是解除梗阻，消除病因。常用的手术方法：以胃大部切除术为主， 也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。对于老年体弱，低胃酸及全身情

14、况极 差的患者可行胃空肠吻合术，但术后吻合口溃疡发生率很高，故现在很少采用。附：胃大部切除术及术后并发症【胃大部切除术】胃大部切除术是我国治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。包括胃切除及胃肠 道重建两部分。其治疗胃十二指肠溃疡的原理是：切除胃的大部分，使胃酸和 胃蛋白酶分泌明显减少；切除了胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸 分泌；切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。治疗溃疡效果肯定。1 .胃的切除范围包括胃体的远侧大部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部。 一般对高胃酸的十二指肠溃疡切除范围应不少于胃的60%,对低胃酸的胃溃疡切 除范围在50%左右。溃疡病灶应尽量切除，但切除困难时也不应勉强，可行溃疡

15、旷置术。2 .胃肠道重建有两种吻合方式。毕罗（Billroth） I式，将胃的残端与十二指肠吻合（图15-1）。此法的优点 是操作简便，胃肠道重建比较符合生理，但胃切除范围受限。适用于胃溃疡的治 疗。毕罗（Billroth） II式，将十二指肠残端闭合，而将胃的残端与空肠上段行端 侧吻合。此法优点是胃切除范围足够，可使胃酸降低达到最大要求；缺点是操作 复杂，术后并发症较多。适用于胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。（图 15-2）图15-1胃十二指肠吻合术（Brllorthl式）图15-2胃空肠吻合术（Brllorth II式）【胃大部切除术后并发症】1 .术后胃出血 术后24小时内，胃管引流

16、出少量暗红色或咖啡色血性物， 不超过300ml,属于正常现象。如短期内胃管引流出较多的血液，尤其是鲜血， 甚至呕血、黑便，多因断端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜损 伤或旷置的溃疡出血所致。术后46天发生出血，多因结扎或缝合过紧，致使 粘膜组织坏死脱落所致。术后胃出血首选保守方法止血，如局部应用冰生理盐水 加去甲肾上腺素，或其他止血药物喷洒，多能止血。非手术无效，或发生休克者, 需再次手术探杳止血。2 .十二指肠残端破裂 是毕罗II式胃大部切除术后严重的并发症。原因有: 十二指肠的溃疡较大，或与周围组织粘连，或发生炎症，或穿透性溃疡，勉强 切除后残端缝合困难，缝合张力过大，使组织撕

17、裂；吻合口张力过大或输入神 梗阻，致十二指肠内压力过高致残端破裂；十二指肠残端供血不足，组织炎症、 坏死破裂等。多发于术后47天。表现为突发上腹剧痛，伴明显压痛、反跳痛、 腹肌紧张等腹膜炎征象。腹腔引流管可引流出胆汁样液体。明确诊断后，应立即 手术。手术中妥善闭合十二指肠残端，行十二指肠造屡及腹腔引流，伴有输入神 梗阻者应同时解除梗阻。术后给予营养支持，抗菌素预防感染。针对病因预防为 主。3 .胃肠吻合口破裂或瘦 多因吻合口缝合不当、张力过大、局部组织水肿或 严重贫血、低蛋白血症等原因使组织愈合不良。表现有发热、腹痛及腹膜刺激征 等腹膜炎征象。需立即手术修补、腹腔引流。症状较轻无弥漫性腹膜炎时

18、，也可 尝试保守治疗。4 .术后梗阻据梗阻部位分为吻合口梗阻、输入祥和输出祥梗阻，后两者仅 见于毕罗n式。（1）吻合口梗阻 原因是吻合口过小、吻合时胃肠壁内翻过多或局部炎症 水肿所致。表现为进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物。采取保守处理，禁食、 胃肠减压、静脉输液抗炎多能缓解；如无好转，可手术解除梗阻。（2）输入神梗阻 因输入伴空肠过长致扭曲、粘连或形成内疝，也可因输 入神过短，使输入段与吻合口处牵拉成锐角引起。多为不完全性梗阻，表现为进 食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物多为不含胆汁性液体，呕吐后症状减轻。多经非手 术治疗可缓解。如疼痛剧烈、呕吐频繁，呕吐后症状不缓解，检查上腹部触及压 痛性包块，

19、应考虑完全性闭祥梗阻，应立即手术解除梗阻，如有肠绞窄，行坏死 肠段切除后Roux-en-Y吻合术。（3）输出神梗阻 因术后输出段肠管粘连、大网膜炎性包块压迫，或是结 肠后吻合，横结肠系膜裂口压迫导致梗阻。主要表现为上腹饱胀、呕吐，呕吐物 为含胆汁的胃内容物。领餐检查可以明确梗阻部位。如非手术治疗无效，手术解 除梗阻。5 .倾倒综合症 由于胃大部切除术后，原来控制胃排空的幽门窦、幽门括约 肌功能丧失，此外，部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过快产生的一系列综 合征。根据进食后出现症状的早晚分为：早期和晚期两种类型。（1）早期倾倒综合征：术后57天，进食尤其是进甜食后半小时内，出现 上腹不适、心悸

20、、乏力、头晕、出汗、恶心呕吐甚至虚脱，伴有肠鸣音亢进、腹 泻等。与餐后高渗性食物快速进入肠道，引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血 管活性物质有关，此外，高渗可使细胞外液大量进入肠腔，引起肠管膨胀，刺激 肠蠕动增强，循环血量骤减引起一系列的症状发生。为避免其发生，手术时吻合 口适中，术后23个月内少量多餐，避免甜食，进食后平卧1520分钟，如无 效，可考虑再次手术改变手术方式或缩小吻合口。（2）晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征，餐后24小时出现头昏、心慌、 出汗、乏力、面色苍白、脉细弱甚至晕厥。由于胃排空过快，含糖食物快速进入 空肠并被吸收入血，刺激胰岛素大量分泌，导致低血糖所致。进甜食或输注葡

21、萄 糖可缓解症状。可采用饮食调整，少量多餐，餐后平卧，或食物中添加果胶延缓 碳水化合物吸收等措施预防。6 .溃疡复发 原因是胃切除不够，或输入段空肠过长或胃窦粘膜残存，使胃 酸水平下降不够所致。表现为溃疡症状重现，可发生穿孔和出血等并发症。纤维 胃镜可明确诊断。无并发症者可非手术治疗；如症状严重或出现并发症，应再次 手术。7 .碱性反流性胃炎 常发生于毕罗n式胃大部切除术后12年。因胆胰等 消化液反流入胃，破坏胃粘膜的屏障所致。引起胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血 等改变。临床表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物治疗无 效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，体

22、重减轻或 贫血；纤维胃镜有助于诊断，组织活检显示慢性萎缩性胃炎。可用胃粘膜保护剂、 胆汁酸结合药物考来烯胺（消胆胺）等治疗。症状严重者应考虑手术治疗，手术 可改行Roux-en-Y型吻合术，以免胆汁反流入残胃内。8 .营养障碍性并发症 原于胃大部切除术后，胃容量减小，使摄入量不足， 引起营养不良，体重减轻。胃切除术后胃酸减少，同时壁细胞生成的内因子不足, 造成铁及维生素B2吸收障碍，可引起贫血。因此，术后应重视饮食调节，适当 补充铁剂及维生素，可改善症状。毕H式手术后，食物不能很好的与胰、胆液混 合，发挥胆汁和胰酶的作用，影响消化吸收过程，约1/3病人术后晚期可有钙、磷代谢紊乱，出现骨质疏松、骨软化等。因此，应增加钙的摄入，补充维生素D,预防或减轻症状。9.残胃癌 指胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原 发癌。发生率在2%左右，多发于术后2025年，可能与术后低胃酸、胆汁反流 及肠道细菌逆流进入残胃，引起萎缩性胃炎有关。表现上腹疼痛不适、食后饱胀、 消瘦、消化道出血、贫血等症状，纤维胃镜活组织检查可明确诊断，确诊后手术 治疗。