主动脉夹层患者的健康指导.docx

《主动脉夹层患者的健康指导.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《主动脉夹层患者的健康指导.docx（13页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、主动脉夹层患者的健康指导(一)主动脉夹层的基础知识什么是主动脉夹层？主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指主动脉腔内血 液，从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，形成的壁内血肿沿着 主动脉长轴扩展，使中膜分离，造成主动脉真、假两腔分离的一 种病理改变。夹层引起主动脉破裂的发生率是所有腹主动脉破裂 的23倍。主动脉疾病引起的死亡病例中，夹层是首因。在突 然死亡的人群中，死因为主动脉夹层者占4%左右。其主要致死 原因为主动脉夹层破裂至胸、腹腔或心包腔，进行性纵隔或腹膜 后出血，失血性休克，以及急性心衰或肾衰等。主动脉夹层发生的病因有哪些？高血压和主动脉中层疾病是发生主动脉夹层最重

2、要的因素, 常见病因如下。(1)高血压一直被认为是主动脉夹层的重要病因，包括嗜 格细胞瘤、库欣综合征等继发性高血压患者。主动脉夹层患者中 75%以上合并有高血压。主动脉中层是承受主动脉腔内压力的最 重要屏障，血压高对它的影响最大。在血管内流动的血液对血管 壁产生巨大机械切应力，随心动周期而呈节律性作用于血管壁。 血压高时，血流对血管作用的切应力增加，一方面可使中层平滑 肌弹力纤维增多，以代偿地对抗此切应力的增加，当超过其代偿 引起血压升高，而血压升高又会使夹层范围发展，引起疼痛加剧 和病情加重，产生恶性循环，严重时导致夹层破裂出血。所以在 病程中及时缓解患者疼痛症状对于稳定病情有重要作用。嘱患

3、者 在疼痛时，不要在床上翻滚或按压、拍打疼痛部位。予以双氯芬 酸钠栓50mg纳肛。若症状缓解不明显可以予地佐辛静脉缓慢滴 注或哌替啥50mg肌内注射，注意用药间隔时间为6h左右。并视 情况予以镇静、吸氧等对症措施。（三）术后健康教育知识主动脉夹层患者术后的护理要点有哪些？（1）体位与活动 对于开放手术患者，取平卧位，麻醉清醒 后改为半坐卧位。术后13天可指导患者在床上做足背屈伸运 动。术后卧床1周，以防止吻合口破裂出血，1周以后鼓励患者 早期下床活动。尽量避免左侧卧位，以免压迫人工血管。对于腔 内治疗的患者，术后需避免入路肢体弯曲24h。（2）病情观察观察患者肢端皮肤的颜色、温度及动脉搏动 情

4、况以判断有无血栓形成；观察伤口有无渗血情况，保持伤口敷 料干燥，防止伤口感染；尿量的监测对了解循环状况、液体的补 充、血管活性药物的反应、肾功能状况、肾灌注情况等极有帮助。 尿量在30mL/h以上时，表明患者循环状况、肾灌注和肾功能良 好。（3）引流管护理病情稳定后取半坐卧位，有利于胸腔引流, 预防肺部感染。观察胸腔引流管的颜色、量、性质及引流通畅情 况，如术后23天，引流量在501nL以下，且引流物颜色变淡, 即可拔除胸腔引流管。(4)药物护理术后需根据具体情况进行适当抗凝治疗，以 防止人工血管内血栓形成。一般使用肝素或低分子肝素57天, 之后口服阿司匹林、氯嗽格雷或华法林1年，防止血栓形成

5、。注 意观察抗凝药物的副作用和不良反应；主动脉夹层患者常有高血 压病史，术中低温、紧张、疼痛等均可引起术后血压增高。绝大 多数患者一次手术中病变的主动脉仅被替换一部分，还残留有病 变的主动脉。因此，在承受过高的血管内压力时仍有破裂的可能。 血压高也易使吻合口渗血、结扎线撕脱，因此，术后必须注意控 制高血压，减少渗血和假性动脉瘤的发生。对于低温引起的高血 压，可通过复温降低外周血管阻力。适量使用镇静、止痛药能有 效地防治因紧张、疼痛等原因引起的高血压。术后顽固性高血压 者，需要使用利尿药或血管扩张药进行控制。主动脉夹层术后的并发症有哪些？有哪些防范措施？(1)出血主动脉人工血管置换手术创伤大，吻

6、合术难度大, 吻合处较多，术中和术后发生出血和弥漫性渗血等都往往致命。 因此术后对出血的观察和早期发现最为重要。要及时观察并记录 引流液量：术后lh超过10mL/kg、任何lh内超过500mL、2h内 达400mL,都是出血的指征。同时术后早期控制高血压也是防止 出血的关键环节，控制血压在90120mmHg/5080mmHg,以保 证组织灌注，皮肤温度正常，以尿量为准，尿量维持在30mL/h 以上，避免血压过低造成灌注不足。(2)神经系统症状脑部并发症是近端主动脉人造血管置换 术后常见的并发症。临床表现为苏醒迟缓、记忆力减退、抽搐、 偏瘫、昏迷等。护士在患者未清醒前，仔细观察双侧瞳孔是否等 大

7、等圆、对光反射如何等，清醒后要记录清醒的时间和程度，注 意有无脑缺氧症状、认知能力和精神状态。对于覆膜支架腔内隔 绝术后的患者，可能由于腰动脉被封闭导致截瘫。(3)感染主动脉人造血管置换手术创面大，人造血管异物 植人和带有引流管、输液管等都可能发生细菌污染和感染，因此 预防感染十分重要。术后抗生素应用的原则是广谱、联合、大剂 量、短疗程。对有发热的患者抽血做细菌培养和药敏试验，及时 更换敏感抗生素。(4)血栓和栓塞主动脉人造血管置换术后，在重建血管吻 合口位置，动、静脉腔内易发生血栓和栓塞。为了防止人造血管 内血栓形成，遵医嘱术后给予抗凝治疗，并注意观察患者是否出 现皮下出血等不良反应，及时向

8、医生反映，以调整用药量。(5)内漏内漏是覆膜支架腔内隔绝术后严重的并发症，是 导致术后患者病情反复甚至死亡的重要原因。内漏出现后，可导 致不同程度的症状反复。术后需密切观察患者症状，当可疑内漏 时，及时与医生沟通，密切观察患者症状及生命体征的变化。(四)出院后的健康指导主动脉夹层患者出院后需要注意哪些方面?教会患者及家属如何服用医嘱用药，定期监测血压、心率。 因为术后仍然有夹层再次破裂的可能，仍然可能出现支架移位、 内漏形成等并发症。所有患者出院后3个月、6个月及1年需复 查CTA, 了解有无肢体麻木、头晕、黑蒙、胸背痛、肋间疼痛等 症状发生，因为这些症状可能是血栓形成、内漏或支架移位的信 号

9、。能力时，则引起中层结构的破坏，易发生夹层。另一方面切应力 的增加，易使主动脉分层。主动脉中层内1/3和外2/3的扩张性 不同，外2/3的扩张性比内层强，当作用于血管壁的切应力异常 增加时，由于这两部分的扩张程度不同，从而易产生夹层。(2)主动脉粥样硬化动脉硬化引起的夹层与主动脉壁的滋 养血管有关。动脉硬化可引起滋养血管闭塞、狭窄，从而引起中 层的营养不良，出现退行性变，易形成夹层。(3)遗传因素和结缔组织性疾病许多遗传性疾病，特别是 结缔组织异常的疾病，如马方综合征等较为常见，其中75%的马 方综合征患者可发生主动脉夹层。这些遗传性疾病患者多在年轻 时即发生主动脉夹层，具有家族性，是年轻主动

10、脉夹层患者的常 见病因。(4)先天性心血管疾病 最常见的是先天性主动脉缩窄所继 发的高血压，或者主动脉瓣二瓣化。前者发生率为2%,后者为 9%13%。(5)怀孕 怀孕可引起主动脉夹层。在40岁以下的女性中， 50%的主动脉夹层患者发病于怀孕期间，尤其是在怀孕69个月 时。怀孕妇女发生主动脉夹层与怀孕期间血流动力学和激素水平 改变有关，如高血压、结缔组织松弛等。(6)损伤严重外伤可引起主动脉峡部局部撕裂。近年来, 医源性损伤引起的主动脉夹层报道不断增加，心脏手术时在主动 脉、股动脉等部位插管、切开、阻断和侧壁钳应用过程中均有可 能损伤主动脉壁的中层，产生夹层。（7）罕见原因梅毒、心内膜炎、系统性

11、红斑狼疮等，偶可 致主动脉夹层。主动脉夹层有哪些分型？1）部位分类法根据主动脉夹层的部位，主动脉夹层可分为 De Bakey 分型和 Stanford 分型。（1） De Bakey分型包括以下三种类型。I型内膜破口位于升主动脉，而扩展累及胸腹主动脉。II型内膜破口位于升主动脉，扩展仅限于升主动脉。ni型内膜破口位于主动脉峡部，扩展可仅及降主动脉（ni 型）或达腹主动脉（nib型）。（2） Stanford分型包括以下两种类型。A型 相当于De Bakeyl型和H型，其内膜破口均起始于 升主动脉处。适合于外科开放手术治疗。B型相当于De Bakey III型，其夹层病变局限于腹主动脉 或骼动脉

12、。适合于开放或腔内手术治疗。2）时间分类法根据初始疼痛症状发生的时间，可将主动脉 夹层分为急性（2周内）、亚急性（26周）和慢性（6周以上） 三种类型。主动脉夹层有哪些临床表现?（1）疼痛90%患者在急性期突发前胸、后背和（或）腹部 剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样，呈持续性，难以忍受。疼痛有 放射性，可由前胸或沿后背脊柱旁主动脉旁走行向腰部或下腹部 传导，甚至到达大腿。这种典型的疼痛被认为是主动脉壁中层撕 裂所致。（2）高血压95%以上患者可伴有高血压，却出现面色苍白、 尿量减少、四肢冰冷等外周末梢灌注不良的表现。主动脉夹层患 者出现的高血压多与主动脉弓压力感受器受刺激、剧烈疼痛导致 的儿茶酚胺

13、分泌增加，肾缺血引起的肾素-血管紧张素系统激活 有关。急性主动脉夹层患者出现的低血压，多见于心包填塞和任 何部位的主动脉破裂，也可见于急性主动脉瓣严重关闭不全、冠 状动脉阻塞导致的急性心衰。（3）脏器或肢体缺血表现患者可因主动脉分支阻塞而引起 组织或脏器缺血，如神经系统缺血表现为偏瘫或截瘫，也可表现 为一过性意识模糊、昏迷而无定位体征，可因左侧喉返神经受压 出现声嘶。肠系膜上动脉受累时可出现腹胀、腹痛、肠鸣音减弱 甚至消失等症状。肾动脉受累可出现少尿甚至无尿、肾功能受损 等症状。四肢缺血表现为急性下肢缺血，易误诊为下肢动脉急性 阻塞，常有脉搏减弱甚至消失，肢体发凉、发劣等表现。肾脏缺 血出现少

14、尿、血尿，甚至引起肾功能损害。（4）破裂症状主动脉发生破裂时，患者很快处于休克或临 终状态。出现面色苍白、四肢发冷、出冷汗、神志改变等休克症 状。血液进入心包腔、左侧胸膜腔，引起心包填塞或胸腔积血； 也可破入邻近的组织结构中，如肺、肺动脉、消化道，出现严重 的咯血、急性右心衰、呕血等症状。主动脉破裂若未得到及时的 诊断和治疗，很快导致患者的死亡，是急性主动脉夹层的最主要 死亡原因。（5）主动脉瓣关闭不全约半数患者出现主动脉瓣关闭不全, 是A型主动脉夹层严重的并发症。严重时有急性左心衰的表现， 如严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰等，慢性期出现股动脉杂音 （Du-roziez征）、毛细血管搏动征（Qu

15、incke征）、点头征（Musset 征）及股动脉枪击音（Traube征）等周围血管征。主动脉夹层患者为什么要观察四肢的血运情况？上肢血供观察可有助于判断夹层有无逆向撕裂，累计主动脉 弓上分支血管，从而引起上肢缺血症状。下肢血运观察有助于手 术入路的选择。四肢缺血可能预示患者预后不佳。此外，术前四 肢血运的观察还可以为术后肢体血供观察留作记录，便于术后观 察对比。（二）术前健康教育知识主动脉夹层要做哪些专科检查？1）实验室检查 包括血尿常规、肝肾功能、凝血功能、C反 应蛋白的检查等。2）影像学检查（1） CTA主动脉夹层的首选检查方法，能准确发现病变的范围及主动脉分支的受累情况，并可发现内膜破

16、裂口、心包和胸 腔积液等继发病变。需使用造影剂，对肾功能不全者慎用。（2） MRI可以准确显示真假两腔、内膜破裂口、病变范围 等，且为无创性检查，但不适用于血流动力学不稳定者。Stanford A型患者使用MRI诊断优于CTAo（3）主动脉造影这是有创性检查，现已不作为首选检查手 段，仅在无法确定ni型主动脉夹层内膜撕裂位置或腔内治疗前为 了解脊髓供血情况时使用。（4）胸部x线检查简便可靠，紧急情况下是唯一选择，有 诊断意义的是内膜钙化斑与主动脉外缘间距宽达61nm以上及主 动脉呈双腔阴影，此外还有心后间隙变窄、左支气管向下移位、 左侧胸腔积液及心影扩大如烧瓶样改变等。（5）超声检查可定位内膜

17、撕裂处，显示真、假腔的状态及 血流情况并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉 弓分支血管的阻塞等。但超声对腹主动脉受累情况的观察效果不 佳，由于该项检查简便、无损伤，应用较多且用于随访。主动脉夹层的治疗原则有哪些？未经治疗的主动脉夹层预后很差。急性主动脉夹层患者，50% 在夹层发生后48h内死亡，75%的患者在2周内死亡。慢性夹层 患者，5年生存率低于15%。主动脉夹层患者绝大多数死于主动 脉破裂。相对而言，主动脉破裂的部位则是近端主动脉多于远端 主动脉，急性期多于慢性期，少数患者由于夹层破口较小也有完 全自愈的可能。为了提高主动脉夹层患者的近、远期生存率，需 要强调早期治疗，积极抢

18、救。一般采取非手术和手术治疗两种方 法。主动脉夹层有哪些治疗方法？(1)非手术治疗主动脉夹层的内科治疗既是一种独立的治 疗方法，也是手术治疗时术前、术后处理的重要步骤。主动脉夹 层的一个重要发病基础是不合乎生理的高血压作用于血管壁。内 科治疗也是针对这种致病基础的，其主要目的是控制疼痛，降低 血压及心室收缩速率，防止夹层进一步扩展和破裂。(2)手术治疗 手术的目的是切除内膜撕裂口，防止夹层破 裂导致大出血，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域的血流。 手术方式包括开放手术及腔内治疗。对于A型主动脉夹层，建议 采取开放手术，通常为人工血管移植术，需开胸，并发症多。对 于B型主动脉夹层，开放手术与

19、腔内手术皆可采用。腔内手术通 常为人工覆膜支架主动脉腔内隔绝术。主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术较传统手术有何优势？基于主动脉壁在主动脉夹层急性期会发生水肿等病理改变， 早期腔内隔绝术可能会增加逆行夹层和主动脉破裂的风险。目前 普遍认为，腔内隔绝术是治疗具有持续性或反复性疼痛、药物不 能控制的高血压、早期主动脉扩张明显、灌注不良和有破裂征象 等表现的复杂性B型主动脉夹层可选择的方式，且主张急性主动 脉夹层应在起病2周后再行腔内隔绝术治疗。随着患者的血流动 力学以及血凝状态的不断改变，在CTA或DSA过程中假腔内的血 流可随血压的改变或凝血状态的变化重新把破裂口冲开，或原来 凝固的血栓发生自溶且单纯

20、药物治疗存在晚期动脉瘤扩大及破 裂的风险。腔内治疗对患者的创伤明显小于传统开放手术。一般 情况较差，无法耐受开放手术的患者，优先选择腔内治疗。腔内 治疗创伤小、出血少、恢复快、围手术期死亡率低，有良好的临 床应用前景。主动脉夹层患者术前的护理要点有哪些？患者一旦确诊立即按危重患者处理，常规给予低流量氧气吸 入，持续心电监护，严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度的 变化，准确记录24h尿量，及时汇报医生。嘱患者绝对卧床休息， 床上大小便，避免突然改变体位，避免导致腹压突然增加的活动, 如剧烈咳嗽、用力排便等。饮食应遵循低盐低脂易消化原则，避 免进食生冷食物，少量多餐，预防便秘，常规应用缓泻剂。同

21、时 做好口腔护理及皮肤护理，防止并发症的发生。主动脉夹层患者术前的心理护理有哪些？该病起病急，疼痛剧烈难忍，患者多有濒死感，因此患者极 易产生恐惧、悲观、绝望的情绪，同时还可导致交感神经过度兴 奋及儿茶酚胺水平升高，使全身血管收缩，致使血压升高。要为 患者创造安静环境，在止痛和降压的同时，护理人员要适当地介 绍发病机制、病因、手术目的、方法及手术的优点，并介绍成功 病例，增加患者的信心，减轻恐惧感。此手术费用较高，要做好 与家属的沟通，取得配合理解，提高患者的依从性，使其主动接 受手术治疗。主动脉夹层破裂的观察要点及预防措施有哪些？严密观察，早发现，早治疗，早解除诱因，主动脉瘤一旦破 裂，患者

22、死亡率极高，在急救室及时采取必要的预防措施，严格 控制收缩压在100130mmHg,应用镇痛、镇静剂，使患者保持 情绪稳定，给予粗纤维素食物，早期服用缓泻剂或蜂蜜水，护士 应经常询问大便情况，在床上排便避免太用力，防止瘤体因压力 高而破裂。在抢救室及检查期间注意防止感冒。急性主动脉夹层 需急诊手术者，应禁食，尽快抽血做交叉配血试验，做术前准备。主动脉夹层患者监测生命体征时有哪些注意事项？血管外科收治的患者是B型夹层。对于B型夹层，受累部位 可能为主动脉弓、左锁骨下动脉开口，所以左上肢血压有可能受 血流动力学影响不能反映真实情况。一般要持续监测右侧上肢血 压。遵医嘱使用血管活性药物，将收缩压维持在100120mmHg, 心率维持在80次/分左右最佳。为缓解疼痛，必要时可将收缩压 控制在8090nlmHg,以维持心、脑、肾等脏器功能所需的最低 水平。主动脉夹层患者疼痛时的护理要点有哪些？动脉夹层急性期患者都会有胸腹部撕裂样疼痛，具体位置因 夹层累及范围而有不同。疼痛会加重患者的紧张激动情绪，直接