住院病案书写质量评估要点.docx

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1、住院病案书写质量评估要点病历是医院管理的重要信息资料，是医务人员进行医疗、科研、教 学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第 一手资料。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管 理水平。住院病案书写质量评估标准中，单项否决共30项，如果病历 中存在单项否决所列项目之一者，直接判为不合格病历。单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书 写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求, 各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一, 不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限 于对行业内部的管理

2、。一、病案首页1、医疗信息未填写（空白首页）。2、传染病漏报。3、血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误。入院记录4、无入院记录（入院记录应由住院医师书写，实习医师代替住院医 师书写入院记录视为无入院记录）。5、入院记录未在24小时内完成。二、病程记录6、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。7、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划 之一者。8、患者入院48小时无主治医师首次查房记录、72小时内无副主 任以上职称医师的查房记录。9、医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录。10、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录。11、对危重症者

3、不按规定时间记录病程（危重患者应根据病情变化 随时记录病程，至少每天记录一次病程）。12、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录。13、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见（抢救记录中须详 细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师 姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见）。14、特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作无知情同意书或无患者 /家属、医师签字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）。15、中等以上手术无术前讨论记录。16、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确 认。17、无麻醉记录（为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录, 使用麻醉记录

4、单记录）。18、手术记录未在术后24小时内完成（手术记录应当在术后24小 时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者 签名）。19、无手术记录。20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。21、无死亡抢救记录。22、抢救记录未在抢救后6小时内完成（因抢救危重患者，未能及 时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）。23、缺死者家属同意尸检的意见及签字（患者死亡，医患双方不能 确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解， 病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字）。出院记录24、缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡

5、）记录（出院记录应 在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成）。25、无死亡讨论记录（死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成）。26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符（产科 病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印）。辅助检查及医嘱27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（患者输 血前必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）。书写基本要求28、病历中摹仿或替他人签名。29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整。30、涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名（修改病例中的错别字应用双线画在错别字上，不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹）。