压疮的基础知识的健康指导.docx

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1、压疮的基础知识的健康指导1）什么是压疮？压疮是指由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部 组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起 组织破损和坏死。2）压疮如何分期？（1）I期：真皮完整无损，皮肤出现以指压不会变白的红 斑印。（2） II期：表皮剥脱和破损入真皮，伤口底部呈潮湿粉红 状，很痛，没有坏死组织。（3） III期：破损入皮下组织，皮下脂肪可以看见，组织脱 落的深度不太明显，有可能形成隧道。（4） IV期：破损入肌肉、骨头等，组织脱落或焦痂可能出 现在创伤部位。（5） V期（不可分期）：完全组织厚度的缺失，溃疡底部 由脱落的组织覆盖着，看不到溃疡的深度。（6） VI

2、期（深部组织损伤期）：软组织受到压力或剪切力 使皮下充血而形成水疱，看不清皮层的破损有多深。3）引起压疮的因素有哪些？（1）与患者相关的内源性危险因素：年龄：年龄70岁 发生压疮的风险是一般人的2倍，由于老年人皮肤松弛、干燥、 缺乏弹性，皮下组织萎缩变薄，极易发生压疮。疾病：低蛋白 血症、严重营养不良、心血管疾病、恶性肿瘤、瘫痪、脊椎拉伤、 糖尿病、发热等，其中糖尿病患者发生压疮的风险是非糖尿病的 3倍。体型：过度肥胖(体重75 kg)或极度消瘦者。压疮 所受的压力来自自身体重，患者的体重与压疮受压程度成正比, 而当极度消瘦或体弱时，皮下无脂肪组织保护，也易发生压疮。(2)与患者相关的外源性危

3、险因素：压力：压力是造成 压疮的最主要因素；床垫过硬、体位架安置不合适、使用约束带 过紧，另外需长时间保持固定姿势；身体某一部分皮肤承受体重 压迫也可引起压疮。摩擦力：如床单、约束带、体位垫表面粗 糙、潮湿、移动时易发生。剪切力：由两层相邻组织表面间滑 行而产生进行性的相对移位力。皮肤保持固定而基底组织移动时 产生剪切力，引起深部组织损伤，这种情况见于需行特殊体位摆 放的患者或在强行移动的麻醉患者过程中。(3)与手术室相关的特异性危险因素：情绪紧张：由于 患者对病情、手术等多方面的担心，造成的紧张和恐惧心理往往 使患者处于僵硬状态，甚至发生震颤，此时极易发生皮肤破损, 导致压疮出现。麻醉因素：

4、麻醉期间，55%患者发生低氧血症， 麻醉药物会造成血管扩张、血流缓慢，失去正常的血液循环，同 时也会使得骨骼肌松弛，知觉消失，肌张力减弱，暂时丧失对不 适的反应。手术类型：心脏、脊柱、神经外科开颅手术等。 手术体位：平卧位、侧卧位、俯卧位、坐卧位。手术时间：手 术时间越长，发生压疮的概率越高；有研究发现手术时间4h, 每延长30 min会使压疮发生概率增加30%。术中低血压：低 血压引起组织灌注不足，降低组织对缺血、缺氧的耐受力，术中 低血压时间与手术时间比0.2的患者；术后发生压疮的概率是 未出现低血压患者的5. 5倍。比如，行骨科大手术的患者，出血 多、休克引起再灌注损伤等使压疮发生的概率

5、增加。温度与湿 度：体温过低，外周血运不良，导致受压区血供减少；体温每升 高1组织需氧量增加10%,当组织持续受压产生缺血合并体温 升高引起高代谢需求时；手术中的血液、体液及冲洗液浸渍皮肤, pH值改变和保护性油脂丧失，均易引起压疮。4)哪些部位易形成压疮？(1)仰卧位时压疮的多发部位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、 脊椎椎体隆突处、撕尾部(23%)、足跟(11%)、外踝(7%) o(2)俯卧位时压疮的多发部位：耳部、颊部、肩部、乳房、 男性生殖器、骼脊、膝部、脚。(3)侧卧位时压疮的多发部位：面颊、耳部、肩峰、肘部、 髓部、膝关节的内外侧、内外踝。5)压疮的预防措施有哪些？(1)术前：加强术前访视，

6、全面评估患者发生压疮的危险因素，正确填写压疮风险评估表。(2)术中：合理安置手术体位，选择合适的体位垫：术 中摆放体位要正确舒适，尽可能使肢体处于功能位，固定带内要 有海绵衬垫，且不宜过紧，以固定后可插入4指为准。好的体位 垫是手术体位的保障，术中变换体位时要注意体位垫固定是否牢 固。保护受压部位皮肤，避免潮湿：使用嗜喔减压垫代替以往 的橡胶海绵垫等体位压疮预防用具，减轻局部皮肤的压力；在不 影响手术的情况下尽可能予受压部位按摩；正确使用医用薄膜保 护术野；预防过多的消毒液流到床单上。注意保暖，保持患者 正常体温：在手术中需将温度控制在2225。，湿度为40%60%, 使用棉被、毛毯或者保温毯

7、等遮盖物保持患者的体温。对于新生 儿这一特殊手术患者群体，因其体温调节机制不健全，体表面积 比例比成人相对大，具有保温能力的皮下脂肪少，体温易受环境 温度的影响。组织有效灌注：注意出血量及血压的变化，保证 有效的静脉通道，及时补充血容量，保证皮肤、肌肉有效的组织 灌注，改善受压局部组织的血氧供应。认真执行交接班制度： 与病房护士详细交接手术患者的皮肤及相关情况，对有问题的皮 肤要有详细状况记录。对于术中受压皮肤解除压力后，若30 40 min后仍持续发红，则表明有软组织损伤。手术室护士要加 强此类患者的术后随访。(3)术后：保暖、按摩：手术结束后在麻醉苏醒期，尽 快恢复平卧位，尽可能予受压部位

8、按摩。如果受压部位出现I期 压疮，可给予赛肤润按摩；如果受压部位出现小水疱，可给予赛肤润、安普贴。须将患者抬离床面时，避免拖、拉、拽，减少摩 擦力。交接：术后与病房护士做好交接，若出现难免性压疮, 要详细记录部位、面积、分期、大小，避免受损部位继续受压。6）难免性压疮如何处理？难免性压疮目前尚无统一的定义，指的是非护理干预所能预 防的压疮。（1）术前风险评估：术前访视患者，对患者的一般情况 （如年龄、胖瘦、营养等）和压疮危险因素进行动态评分，若患 者属于难免性压疮人群，应做好难免性压疮的评估和申报表的填 写，以便识别压疮发生的危险因素，做好围手术期的全面有效的 护理。向患者及家属做好术前有效沟

9、通和健康宣教，向患者及 其家属讲解压疮预防的基础知识，取得患者和家属的合作。于 手术当天早晨与相关科室做好床边交接班。认真做好术前手术 仪器设备的安全检查工作，器械的消毒灭菌的监测核对工作，以 避免因仪器设备的故障而延长手术时间。（2）术中护理：合理摆放手术体位：与手术医生做好沟 通，体位的摆放既要满足手术需要的空间和角度，又要保护好患 者的皮肤，减少力学损伤，并做好易受压部位的防护措施。严 密观察患者的皮肤情况：在不影响手术进展的情况下，对受压部 位间断性地给予按摩，以促进局部组织的血液循环。(3)术后护理：手术结束后认真仔细地检查患者的皮肤， 若发现压疮，应详细记录压疮的部位、面积等，并严格按压疮流 程上报。将患者送回病房后，手术室护士与病房护士做好详细 的床边交接，交代患者术中的受压部位，以防继续受压。术后 随访：在术后及时回访压疮患者，查看压疮恢复情况并真实记录 (如水疱是否自行吸收，破溃是否愈合等)，做好与患者或家属 的沟通，耐心解答患者及家属的疑问，降低、消除纠纷，宣教压 疮相关知识。