血管透析通路患者的健康指导.docx

《血管透析通路患者的健康指导.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血管透析通路患者的健康指导.docx（12页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、血管透析通路患者的健康指导（一）血管透析通路的基础知识什么是血管透析通路？血液净化疗法在临床上的应用越来越广泛，已经成为临床上 治疗急慢性肾功能衰竭和抢救危重患者的重要手段。但是任何血 液净化疗法均需要建立血管通路，因此，为患者建立安全、有效 的血管通路是保障血液净化疗法顺利进行的首要问题。建立合适 血管通路是进行血液透析的前提条件。血管透析通路的作用是什么？肾脏功能是清除新陈代谢废物、维持体内化学物质和水分的 平衡。肾功能衰竭患者需采用俗称洗肾的血液透析疗法以清洁血 液。将血液引入透析机，经过净化，再将清洁的血液送回体内。 由于血液透析需要每星期进行23次，所以一定要建立一个可 被长期重复穿

2、刺、且血流量够高的血管通路以供引血并有效地进 行血液透析，确保肾病患者的生活质量。血管通路要具备什么基本特征？（1）容易重复建立体外血液循环。（2）易于护士操作和穿刺。（3）能够达到透析或不同血液净化疗法所需的血液流量。（4）在透析结束时，可使血流量快速减少到零。（5）能长期具有良好的功能，不必经常手术干预。(3)出血动脉、静脉内硅胶管分离，硅胶管从血管内被意 外牵拉脱出或接近硅胶管的假性动脉瘤破裂等均有报道，如不警 惕，往往会导致死亡，一旦发生，必须采用局部压迫，或进行血 管结扎。(4)血流缓慢血管由于炎症后内膜增厚，管腔狭窄，硅胶 管内一小血块阻塞或硅胶管扭曲等，都会导致血流缓慢。因此,

3、应根据血流缓慢的原因进行处理，对于不能逆转的血流缓慢，则 应重新做痿管。3)永久性血管通路(1)血流量不足 手术早期，多因吻合口过小、血管壁痉挛、 血管细、张力大等所致；后期常与反复穿刺使血管壁纤维化和管 腔狭窄有关。一般在建立动静脉内疹时，选取较粗管径的血管进 行吻合，吻合口不得小于0. 3cm或动脉管径的20%,游离血管各 2cm以上避免张力过大；透析时穿刺准确，动作轻柔可延长内痿 寿命。(2)充血性心力衰竭因长期血流短路，增加左心室负担所 致。在肘关节、膝关节以远建立内痿少见。因该处血管较细，或 离心脏较远，对心脏影响小。在肘关节、膝关节近端建立内痿时， 吻合口不要超过1cm。如出现胸闷

4、、气促、端坐呼吸、咳粉红色 痰等左心衰竭症状说明吻合口过大，可通过手术使其缩小。(3)血栓形成 早期血栓常与手术有关，如吻合口过小或吻 合时血管内膜没有外翻等。晚期血栓多因血管壁纤维化，血流动 力学改变引起。可手术取栓和药物溶栓，无效则须重新建痿。(4)感染 局部感染多于全身感染。主要表现为局部红、肿、 热、痛，严重可影响吻合口，出现出血和假性动脉瘤。手术应严 格无菌操作，因慢性肾功能衰竭患者自身免疫功能低下，术后应 用抗生素。(5)盗血综合征 因肢体非一根动脉供血，血流动力学正常 者少见。常见于动脉粥样硬化、糖尿病、血栓性闭塞性脉管炎等 血流动力学异常和动脉侧吻合患者，远端动脉血经吻合口向静

5、脉 回流，表现为肢体末梢苍白、麻木、肌肉萎缩、发凉、疼痛或干 性溃疡。如出现以上症状，可结扎吻合口远端动脉。(6)肿胀综合征 常见于静脉侧吻合或吻合口附近有静脉侧 支。因静脉动脉化后，静脉压增高和管腔扩大，静脉瓣膜功能被 破坏，血液倒流。表现为疹口远端肢体肿胀、淤血、疼痛、静脉 曲张或渗出性溃疡。可将动静脉吻合口改为端端吻合或结扎静脉 侧支。(7)假性动脉瘤因吻合口漏血或血管穿刺后压迫无效而引 起。开始表现为血肿，以后变为搏动性肿块。假性动脉瘤有进一 步扩大和破裂的危险，一旦明确，应手术切除。(四)出院后的健康指导如何预防血管透析通路狭窄的发生?（1）切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或戴手表。（2）

6、在血液透析时切勿接触穿刺点的皮肤。（3）术后的手切勿携带重物。（4）确实做到血液透析前清洗手臂。（5）遵医嘱服药并做有规律运动。（6）在离开血液透析室前，请工作人员确认出血已止，震 颤良好，方可离去。（7）轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺。血管透析通路患者出院后需要注意哪些问题？血管透析通路患者如果出现以下情况，要立即就医。（1）肿胀、局部皮肤发红、疼痛伴寒战、高热。（2）扩散性的淤血。（3）皮肤表面有搏动性硬结物。（4）手部感到冰冷、麻木、酸痛、无力。（5）痿管震颤消失。(6)没有明显的并发症。(7)感染发生率低。血管通路的分类有哪些？(1)临时性血管通路 临时性血管通路是指能够很快地建立

7、和立即使用，使用期限通常为数小时或数周的血管通路。主要用 于危重患者抢救或急需进行血液净化疗法的患者，主要包括经皮 中心静脉穿刺置管、动脉或大静脉直接穿刺及动静脉外痿。(2)半永久性血管通路为了使中心静脉留置导管能够长期 使用，20世纪80年代中后期出现了 一种带涤纶环的双腔导管, 由硅胶或聚氨基甲酸酯等制成，质地较临时性导管更加柔软、光 滑，导管的开口均在顶端，其动静脉开口相距亦较临时性导管远, 且留置位置深，既有利于保证充足的血流量又能减少再循环，通 常留置于颈内静脉或锁骨下静脉，涤纶环置于皮下，放置一段时 间后与皮下组织黏合牢固，使导管不易脱出，而且还有效地防止 了皮下隧道感染，使导管留

8、置时间大大延长。带涤纶环双腔导管 一般可使用数年至数十年，少数使用时间可达5年，因此也有学 者称之为永久性血管通路。(3)永久性血管通路动静脉内樱(AVF)为永久性血管通 路。皮下动静脉内痿避免了体外动静脉痿的一些缺点和并发症, 可以保持较长时间的血液通畅，从而延长了使用时间，减少了感 染机会，并给患者生活带来了方便。因此它成为慢性患者长期透 析最安全、持续时间最长的永久性血管通路。动静脉内痿的类型 可分为如下几种：头静脉和槎动脉的侧侧吻合；头静脉和槎动脉 的端侧吻合；头静脉和梯动脉端端吻合；贵要动脉和尺动脉的端 侧和端端吻合。术前应对患者全身情况做全面评估，慢性肾衰竭 患者往往合并心功能较差

9、、凝血功能障碍、高血钾及贫血等问题, 术前应尽量纠正，还应对患者的血管条件有充分的认识。(二)术前的健康教育知识如何选择合适的血管通路？(1)临时性血管通路 主要适用于：急性肾功能衰竭、急性 中毒；慢性肾功能衰竭病情急剧恶化，有可逆性因素，需做临时 性透析改善症状；动静脉内瘗成熟前或因其他原因不能使用时, 需做紧急透析等。(2)半永久性血管通路主要适用于：需规律血液透析但无 法建立动静脉内矮者；心功能较差者。不能耐受动静脉内痿分流 术的透析患者；短期内拟行肾移植手术者；低血压而不能维持内 瘗充足血流量的患者；某些生命期有限的尿毒症患者；不能耐受 穿刺疼痛者。(3)永久性血管通路即动静脉内痿主要

10、适用于慢性肾功能 衰竭等需要长期血液透析者。血管透析通路是如何建立的？1)临时性血管通路建立临时性血管通路，多采用直接穿刺 法或皮静脉插管法。血液流出道常选用周围表浅动脉或流量大的 股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉等。血液流入道选用四肢皮下浅 静脉即可。直接穿刺法能迅速建立血液通路，但因反复穿刺易损 伤血管，且很容易被污染，临床上现已很少应用。经皮静脉插管 法目前常采用一种双腔导管。流出道和流入道在一根导管内，前 端开口，流出道位于导管中部，流入道位于导管顶端。临床上常 用股静脉置管和锁骨下静脉置管。(1)股静脉置管插管时患者取平卧位，局部备皮消毒后与 腹股沟韧带下2cm、股动脉搏动内侧0.5cm

11、处，局部麻醉下做 0.5cm皮肤切口，用血管钳扩张皮肤切口和深筋膜，以穿刺针沿 肢体纵轴，针尖对腹股沟反向，约与平面成45。斜行穿刺股静 脉，直至很容易抽出暗红色血液，此时确认穿刺针顶端已进入股 静脉腔内。从针芯送入导丝，将双腔导管与皮肤固定，即完成临 时性血管通路。此法简便，容易掌握，严重并发症少，血管通路 一旦建立可立即进行透析。缺点是腹股沟部容易污染，且限制活 动，较长时间留置可引起感染、股静脉血栓形成等并发症，因此 导管留置时间通常不宜超过3周。(2)锁骨下静脉置管患者取去枕平卧位，头转向穿刺对侧， 一般选右侧作为穿刺侧，因为右侧无名静脉与上腔静脉成角度小, 经右侧锁骨下静脉置管容易进

12、入上腔静脉。穿刺点是在锁骨中点 内侧12cll1的锁骨下方1. 0cm,进针方向与胸骨纵轴约成45 , 与胸壁约成15。，针尖指向胸锁关节，恰好穿过锁骨与第一肋 间隙，抽出暗红色血液即进入锁骨下静脉，置管。此方法便于留 置，且不受体位限制，可较长时间留置。但置管有一定难度，易 产生气胸、血胸、锁骨下静脉血栓形成等并发症。2）半永久性血管通路 患者平卧，肩部垫枕，头转向左侧， 找出右侧胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角形, 该三角形的顶点即为穿刺点；局部常规消毒，铺无菌孔巾；1% 的利多卡因局部浸润麻醉，小尖刀片做一 2nm皮肤切口；穿刺针 尾接含肝素盐水的5mL注射器；穿刺针与冠状

13、面成30 ,向下、 向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边回抽，见 暗红色血后固定穿刺针，经穿刺针送入引导钢丝，退出穿刺针； 从穿刺点向外下方做一 L5cm的皮肤切口，自切口顶点向外下方 做一 5cm皮下隧道，隧道末端做一 0. 5cm皮肤切口，经此切口将 长期留置导管从皮下隧道穿过，导管尖到达穿刺部位；沿引导钢 丝插入扩张管，扩张皮下组织，退出扩张管管芯及引导钢丝，迅 速将长期静脉留置导管经撕脱管插入颈内静脉，边送管边将撕脱 管撕脱并取出；缝合穿刺部位的皮肤切口，穿刺局部用无菌纱布 覆盖，胶布固定。3）永久性血管通路（1）动静脉内痿直接吻合术一般选用腕关节近侧的槎动脉 与头静脉，这

14、种吻合被称为标准内痿。操作时在腕关节做一45cm长的纵行皮肤切口，切口在掌面略偏向模侧。先游离头静脉 至少5cm,沿途血管分支均需结扎，然后游离梯动脉约5cm,小 的动脉分支亦须切断结扎。将头静脉剪成斜面，远心端结扎。然 后在梯动脉管壁上纵行切开约8mm,在肝素生理盐水冲洗血管腔 后，当确认吻合后并无张力时，用7-0无创伤性Prolene缝线进 行连续外翻缝合。术后46周吻合口成熟，可进行血液透析。(2)移植血管内瘗有些患者由于各种原因，缺乏适用的周 围血管，影响动静脉痿的建立，这时可考虑应用其他种类的材料 代替血管，建立循环进路的方法。移植血管包括如下几种。生 物代用品，为自体和异体血管，如

15、可用大隐静脉、脐静脉或牛的 颈动脉作为血管移植的代用品。人造代用品，如可用涤纶，膨 体聚四氟乙烯(PTEE)等制成的人造血管进行移植分流。目前临 床上多用人造血管进行内痿移植。进行血管内瘦移植时，动脉吻合口一般选取肘关节附近肱动 脉或下肢的股浅动脉，静脉吻合口选在动脉吻合口附近的头静脉 或大隐静脉，移植血管与动静脉之间进行端端吻合，做成形 拌。还可用移植血管在肱动脉和前臂头静脉、槎动脉和贵要静脉、 尺动脉和上臂头静脉等之间进行吻合，做成直形神。移植血管株 均放在皮下隧道内，放入时注意不要成角、受压或扭曲。血管透析通路患者术前的心理护理方法有哪些？血管透析(简称血透)的患者，有的透析前身体状况就

16、很差， 透析一两周身体状况改善不明显就对透析失去信心，加之家庭、 社会角色的转变以及家庭的经济负担，血管造瘦的痛苦，使他们 产生恐惧、焦虑、绝望的心理变化，有相当一部分患者认为透析 几次即能摆脱透析，病情刚有起色即要求延长透析时间，结果又 导致病情加重。所以对血液透析患者做好心理护理至关重要，医 护人员应给患者创造一个安静的治疗及休息环境，向其详细介绍 医院的设备及技术，帮助患者正确认识疾病的发生、发展及预后, 同时介绍血透中有关的知识及注意事项。请已做过血透的患者介 绍自己的亲身经历，让患者之间相互交流各种体验或心得，消除 恐惧心理。(三)术后的健康教育知识血管透析通路患者的术后护理要点有哪

17、些？(1)手术后需服用止痛药。(2)平躺时，在手臂下垫枕头，以帮助消肿。(3)避免压迫透析通路，妨碍血液流动。(4)伤区有纱布覆盖，应保持清洁干爽，不宜自行揭开或 弄污。(5)手术部位可能有肿胀或淤血现象，在几天至数星期便 渐渐消散。(6)若体温高于38。，受伤部位有红、肿、热、痛或渗液 流出等，应尽快就诊。(7)伤口会在一至两个星期后完全愈合，手术后7至14天 拆线。(8)肿胀消退后，患者可感觉到管内血液流动时的震动。(9)拆线后可做手掌挤压橡皮球的运动，以加速洗肾痿管的成熟。(10)定期检查以保持血液透析通路长久畅通。(11)使用一段时间后，通路可能会出现狭窄的情况，应在栓塞之前及早发现加

18、以治疗。利用血管造影找出狭窄处，以外科 手术或腔内手术把狭窄位修补好，使其恢复正常功能。血管透析通路的并发症有哪些？有哪些防范措施？1)临时性血管通路(1)导管贴壁导管刚插入不久即出现血流量不足多因导管 贴壁所致，此现象在股静脉发生率最高，颈内静脉最低。当导管 发生贴壁现象时，应该立即关掉血液净化设备中的血泵，将血液 循环管路的动脉端与导管分离，之后将导管旋转180。然后再 开启血泵，使血流量缓慢上升，此方法可使大部分贴壁现象得到 纠正。若反复旋转导管仍然不能解决，则可将动静脉端互换，由 于此时增加了重复循环率，应该适当延长透析时间以保证透析充 分。(2)血栓形成导管使用较长时间后出现的血流量

19、不足与导 管内血栓形成、导管部分或全部堵塞，导管外纤维蛋白包膜形成 有关，可首选溶栓治疗。推荐使用尿激酶溶栓方法，即尽量吸出 导管内的肝素，用3mL或更小的注射器缓慢注射浓度为5000 口 g/mL的尿激酶进入阻塞的导管，使其充满管腔，30min后抽吸导 管，必要时可以重复以上步骤。每次使用导管后采取正确的封管 方法可以有效地防治血栓形成，延长导管的使用寿命，封管时应 该先用生理盐水弹丸式注入动静脉管腔内冲洗干净管腔内的血 液，之后再缓慢注入肝素盐水，注入量要比导管标注的管腔容量 多 0. 050. 1mL。(3)感染中心静脉置管最主要及最常见的并发症，导管相 关性感染的发生率很高。国内报道股

20、静脉留置导管1周后，菌血 症发生率大约为10%,锁骨下及颈内静脉留置导管超过3周，菌 血症的发生率约为8%。还有学者报道导管相关性感染所需的住 院费用占慢性肾衰竭患者住院费用的1/3,引起的死亡率高达 12. 0%25. 9%o一旦怀疑导管相关感染，无论是否保留导管，均应该在采集 血标本后立即使用抗菌药物。初始的抗生素治疗都是经验性的, 选择的依据主要是感染的严重程度、感染的危险因素、可能的病 原菌和当时当地的细菌耐药状况。2)半永久性血管通路(1)感染一种常见的并发症，其发生率约为20%, 90%以 上属于葡萄球菌感染，其次为假单胞菌和大肠杆菌。慢性肾功能 衰竭患者全身免疫功能低下，术后要加强抗生素的使用，如出现 感染应考虑拔管。(2)血栓形成导管插入血管腔内极易激发内源性凝血过程 而产生血栓，引起管腔狭窄或阻塞，使动静脉外痿失效。如早期 发现外瘦管震颤减弱或消失，应及时用抽吸法或用Fogarty导管 法清除血凝块，然后用尿激酶灌注溶解残余血栓。