医院感染及传染病质控学习资料.docx

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1、手册使用说明1 .本手册内容作为各临床科室医院感染管理工作质量考核依据，必 须 按时如实认真记录和填写。2 .本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。3 .各科院感质控小组每月对本科的院感及传染病质控工作，对照标准 进行时常性的白查、考核，并做好记录。4 .对于在白查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管 理小组必须定期召开会议，进行总结和讨论，对存在的问题提出整 改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。5 .科室必须时常性组织医院感染知识培训。培训要有讲义，并按表格 要求认真填写相关内容。6 .年终要对本科室感染管理工作进行总结，对下一年的工作进行规戈U。存在1可题:整改落实

2、情况:记录人：项目存在1可题改进措施分值、职责落实学习培训二、院感监测三、严格执行手卫生四、职业防护1L医疗废物 管理六、传染病 死亡病例 管理七、消毒隔离 措施落实八、治疗室换药室重点区域管理九、抗菌药物使用管理1 .院感管理小组工作职责2 .院感监控医师职责3 .院感监控护士职责4 .医院感染及传染病质控管理考核标准（此为共性标准，个性化标准另发）5 .院感管理年度工作计划6 .第一季度（1）院内院感质控会议记录（2）院感培训记录（3）医院感染及传染病控制管理白查记录7 .第二季度（同第一季度）8 .第三季度（同第一季度）9 .第四季度（同第一季度）10 .院感管理小组年度工作总结医院感染

3、管理小组工作职责1 .负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点，制定本科室医院 感染管理制度，无菌技术操作规程、手卫生规范等卫生制度，并组织实施。2 .催促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范，做 好个人防护。3 .每月对本科室高危环境中的空气、物体表面，医护人员手、使用中的消毒 液、无菌物品等进行卫生学监测，并对监测结果进行分析。4 .对本科室医院感染可疑病例及感染环节进行有针对性地目标监 测，并采 取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。5 .对医院感染散发病例按要求登记报告；发现有爆发、流行趋势应即将向感 染保健科报告，并协助进行调查；对法定传染病要根据传染

4、病防治法要求报告。6 .按要求对疑似或者确诊医院感染病例留临床标本进行细胞学检查和药敏 试验。7 .监督检查本科室抗生素使用情况。8 .组织和参加医院感染的培训学习。9 .加强医德医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生员、配善 员、陪住、探视者的卫生学管理。医院感染监控医师职责1 .在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作。2 .负责本科室医院感染疾病的监控工作，督查医生上报院感病例， 使科室 漏报率 10%3 .随时掌握本科病人医院感染情况，发现可疑病例，催促及时送检病原学 及其他辅助检查，指导经治医生对院感病例进行诊断；4 .确诊为医院感染病例者，催促其及时填写医院感染病

5、例报告卡，上报医 院感染保健科，并做好科内登记。5 .监督检查本科室医生正确使用抗菌药物，严格执行无菌操作技术、消毒 隔离制度及手卫生规范等。6 .发现医院感染流行趋势或者爆发流行时，即将向科主任及感染保健科汇 报，积极协助专职人员调查发病原因，寻觅感染源及途径， 迅速米取有 效措施，控制蔓延，并积极治疗病人。7 .负责组织对本科室医院感染病例进行讨论，提出控制措施，催促经治医生完善院感病例各项记录医院感染监控护士的职责1、在科主任、护士长领导下和感染保健科专职人员的业务指导下进行工作。2、催促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。3、对本科室空气、物体表面、医护人员手、使

6、用中的消毒液、无菌物品等，按 规定进行监测，对监测结果进行分析，资料保存备查。4、对疑有医院感染病人，催促有关医护人员留取标本宋检验科做病原学监测 和药敏试验。5、熟悉掌握消毒隔离知识，对于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流 行。6、发生院内感染爆发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作。7、配合护士长做好卫生员、配善员、病人及家属卫生宣教及管理。8、对本科医护进行预防、控制医院感染知识的培训。医院感染及传染病质控自查记录项目考核标准评价标准分值一、职责落实 学习培训1 .质控员尽职尽责，定期质量

7、检查分析，有质 量持续改进措施2 .学习培训：科内有培训计划、记录（有培训 资料，有讲课记录：）时常组织培训，有考卷和 成绩记录1 .质控小组不履行职贡扣5分，未进 行自查扣2分，无分析、改进措施扣2分，改进措施不到位扣2分2 .无培训扣5分10二、院感监控1 .医院感染病例监测：掌握诊断标准，能正确 的填报院感病例报告卡，及时上报院感病例， 登记规范，医院感染漏报率V 10%,医院感染感 染率V 8%2 .标本送检：感染病例需送病原学监测，依据 药敏试验合理选药。3 .消毒火园效果、环境卫生学监测：医务人员 掌握监测方法，每月按时做监测；医疗器械灭幽 合格率100%1 .无登记扣1分，退报扣

8、1分，漏报 扣2分，院感漏报率10%扣5分。2 .无病原学检查扣1分，选约不合理 扣1分3 .未按时监测一项扣1分，一人不知 晓标准、监测方法扣一分，资料缺一项扣1分15二、严格执行 手卫生1 .医务人员掌握手卫生规范，掌握正确的洗手 和手消毒方法。2 .洗手液、手消毒剂及干手用品常规使用。3 .医护人员能严格遵循洗手及卫生手消毒原 则，并严格执行。1 .抽查一人不掌握扣1分，2 .一人不符合要求扣1分3 .一人未执行扣1分5四、职业防护1.医务人员掌握标准预防措施，掌握职业暴 露 后的紧急处理知识和上报程序。2,有防护用品，能正确使用1 .抽查一人不知晓扣1分2 .无防护用品扣1分，不能正确

9、使用 扣1分。5五、传染病死 亡病例登 记1 .发现的出诊传染病病例及时上报，各项登 记详细，字迹清晰、项目齐全2 .严格落实传染病归口收治制度。3 .死亡病例及时上报，填卡规范，字迹清晰。1 .漏报1例扣2分，退报1例扣1 分。2.确诊的传染病人未及时转诊1例10六、消毒隔离 措施落实1 .医务人员能正确选择消毒、灭菌方法，能够 合理使用化学消毒剂2 .病人被服、枕芯、棉褥、床垫定期更换， 消 毒。被血液、体液污染时，及时更换，污被服禁 止在走廊、病房清点。3 .病床、床头柜应母日涓洁，一抹布， 用后消 毒。4 . 一次性餐具、便器等固定使用，保持清洁， 用后按医疗废物处理。5 .拖/巾$用

10、，标记明确，分开清洗，悬挂晾 干，定期消毒。6 .水池、厕所等清洁、无垢。1 .医护人员对消毒、灭菌方法选择不 正确各扣1分，消毒剂配制方法不熟悉 扣1分2 .被服未及时Y仙、更换一次扣1分，污被服未按要求放置扣 1分3 .一处未做到扣1分4 .未执何无记录扣1分5 .未分开使用（无标记）扣1分，未 悬挂扣1分6 不符合要求扣1分20七、医疗废物管理1 .医护人员知晓医疗废物管理制度，掌握正 确 处理方法。2 .医疗废物分类采集，标记清晰，醒目，密闭存放；针头放入利器盒，包装袋与容器符 合规 定，包装袋每日更换，容器每日清洁消毒。3 .每日按时上交，登记内容完善，登记资料 齐 全，保持三年。1

11、 .抽勺人不车握扣1 %02 .未毁形、分类扣1分，利器未规 范处置扣2分，医疗废物混入生活垃 圾扣2分，容器不清洁扣1分。3 .未及时上交扣1分，登记不规范 扣2分，登记资料不全扣2分15八、治疗室换药室 重点区域1理1 .专人负责，保持室内清洁卫生，每天操作前 对地面、物表、各种仪器设备进行清洁， 空气进 行消毒。2 .医护人员进入室内应衣帽整洁。操作前必 须 洗手、戴口罩。3 .无幽物品与其他物品必须分开放置，无幽物 品必须注明灭菌日期及有效期，规范存 放，超过 f 一周重新火幽。4 .诊疗所用一辆器械、物品必须一人一用一火 幽，耐局温局压的器械物品必须进行局压 火幽， 不可采用戊二醛浸

12、泡火幽5 .抽出的药液、开启的静脉输入用无幽液体、无凿物品须注明开启时间，超过2小时后不 得使用；启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。6 .碘酒、酒精等均应密封保存，每日更换，容器每周火菌2次。无菌辅料罐必须注明开启时 间，每天更换并灭幽；置于无幽容器中的火幽物 品一经打开，使用时间不超过24小时。7 .治疗车物品应摆放有序：上层为清洁区，下层未污染区。进如病房的治疗车、换药车应 配有快速手消毒剂。8 .换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口挨次进行，特殊感染伤口如炭疽、 气性坏 疽、破伤风等应就地处置，严格隔离，处置后进 行严格终末消毒。1 . 一处不清洁扣1分，未对地面、 物表、医用物品

13、及空气等进行消 毒扣 1分，无消毒、监测记录各扣1分， 无记录扣1分2 . 一人衣帽不整洁扣1分,违反无 菌操作扣2分，非工作人员入内发现1次扣1分。3 .无菌物品、一次性物品管理一处 不符合要求扣1分4 .未做到一人一用一火幽,未执行 一针一管扣1分，；止血带未消毒扣 1分；耐局温局压器械火菌方法错误 扣1分5 .无标小扣1分，超期使用扣1分。6 .未加盖扣1分，未注明开启时间 扣1分，未按时更换火幽扣1分7 .一处不符合要求扣1分8 .未按要求处置、隔离扣2分九、抗困药物 使用管理1 .围手术期用药正确，预防用药术前0.5 1h,术后24h,特殊情况不超过48ho2 .治疗性用药须做病原学检查，依据药敏结果 选用抗生素3 .按抗生素选用级别选药查看病例，一项不合要求扣 1分、，、-1时间：主持人:参加人员：会议内容：记录人：院感培训记录培训日期：地点： 主讲人:参加人员:培训内容:记录人：院感存在的问题及整改情况记录反馈时间:反馈人: