医院院感科规章制度.docx

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1、院感科规章制度问答一、预防医院感染传播最有效的方法是什么？（需要掌握人群：全 院）答：手卫生（包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒）二、什么情况下应进行手卫生？（需要掌握人群：全院）答：1.接触患者前；2.进行无菌操作前；3.接触血液、体液后；4.接触患者后；5.接触患者周围环境后。三、七步洗手法口诀？（需要掌握人群：全院）答：七步洗手法的口诀是：内、外、夹、弓、大、立、腕，揉 搓双手至少15秒；卫生手消毒按7步法进行涂擦手消毒剂。四、手卫生原则（需要掌握人群：全院）答：应使用流动水洗手的情况如下：（1）当手部有血液或者其他 体液等肉眼可见的污染时；（2）可能接触艰难梭菌、肠道病毒 等对速干手消毒

2、剂不敏感的病原微生物时。使用手消毒剂进行卫生手消毒的情况如下：手部无肉眼可见污 染时。应洗手+卫生手消毒的2种情况如下：（1）接触传染病患者的 血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（2） 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或者处理传染患者污物之后 0五、如何保持呼吸道卫生？（需要掌握人群：全院）答：佩戴外科口罩、在咳嗽或者打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接 触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1m以上距离的一 组措施。六、如何正确佩戴外科口罩？（需要掌握人群：全院）答：浅色层向内深色层向外、鼻甲夹紧、兜下巴、保证密闭性。 七、手套使用时机及注意事项（需要掌握人群：全院）答：1

3、.根据操作选择合适的手套。2 .接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、不完整皮 肤时应佩戴手套。3 .不得戴手套触摸电梯、电话等，丢弃时应置于医用垃圾桶。4 . 一次性手套应一次性使用，诊疗护理不同患者之间应更换手 套，并做手卫生。5 .戴手套不能代替洗手；戴、脱手套先后必须规范洗手。八、医院提供哪些个人防护用品？（需要掌握人群：全院）答：手套（乳胶手套、丁晴手套等）、医用外科口罩、医用防 护口罩、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服。九、如何正确处置锐器？（需要掌握人群：全院）答：1.避免二次分拣、徒手分离，锐器盒切勿挪作他用。2.禁 止双手回套针帽。3.禁止徒手传递锐器。十、多重耐药菌患

4、者标识在哪些地方提示？（需要掌握人群：全院）答：1.病人床边有蓝色隔离标识或者病人床头显示屏上有接触隔 离提示。2.病人手腕带上有蓝色小手标识。3.外出检查单右上角有 小手标识。4.病人一览表上有标识。十一、医疗废物分类（需要掌握人群：全院）答：医疗废物分五类：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、 化学性废物、药物性废物。化疗用物属于药物性废物，多重耐药菌 患者及传染性疾病患者的医疗废物用双层医疗垃圾袋。十二、哪些属于感染性废物？（需要掌握人群：全院）答：体液、血液污染物、使用后一次性物品、传染病人的生活 垃圾、针筒、敷料等。十三、哪些人应参预医院感染预防与控制？（需要掌握人群：全院） 答：所

5、有员工都有责任执行感染预防与控制措施。十四、全院污水如何处理？（需要掌握人群：全院）答：我院有污水消毒处理设备，患者的引流液、体液、排泄物 可直接排入污水处理系统。十五、医院感染三级管理组织是哪三级？（需要掌握人群：医生、 护士、医技人员）答：医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管 理小组（由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成）。十六、医务人员在医院感染管理中应履行的职责（需要掌握人群： 医生、护土、医技人员）答：1.严格执行无菌技术操作规范等医院感染管理的各项规章 制度。2.抗菌药物合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.发现医 院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感

6、染源、感染途 径，控制蔓延，积极治疗患者，及时上报。5.参加预防、控制医院 感染知识的培训，并掌握相关预防和控制知识。6.执行标准预防， 掌握自我防护知识。7.严格落实医院医疗废物管理制度。十七、医院降低患者医院感染的措施有哪些？（需要掌握人群：医 生、护士、医技人员）答：正确手卫生、无菌操作、消毒、隔离、合理使用抗菌药物 等。十八、标准预防的定义是什么？（需要掌握人群：医生、护士、医 技人员）答：标准预防指的是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物 均具有传染性，接触上述物质者须进行隔离，必须采取防护措施。 标准预防合用于所有病人的诊断、治疗、护理等操作的全过程。 十九、四种隔离的标识分别是？

7、（需要掌握人群：医生、护士、医 技人员）答：蓝色代表接触隔离，粉色代表飞沫隔离，黄色代表空气隔 离，绿色代表保护性隔离。二十、哪些感染性疾病需要隔离？采用何种隔离措施？（需要掌握 人群：医生、护士、医技人员）答：L接触隔离的是多重耐药菌、肠道感染、皮肤感染等；2. 飞沫隔离的是新冠肺炎、流行性感冒、百日咳、病毒性腮腺炎等；3. 空气隔离的是肺结核、麻疹、水痘等。二十一、医院感染暴发有哪几种？如何报告？（需要掌握人群：医 生、护士、医技人员）答：1.医院感染暴发有两种：第一：医院感染暴发：指同一病 区住院患者中，短期（普通感染为一周）内发生3例以上同种同 源感染病例的现象。第二：疑似医院感染暴发

8、：同一病区住院患者 中，短期内浮现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源 或者感染途径的感染病例现象2.报告方式：即将电话报告院感科，感染病例通过院感软件信 息系统上报。二十二、科室有哪些院感监测项目与干预措施（需要掌握人群：医 生、护土、医技人员）答：根据各科室情况回答：1 .住院患者医院感染监测。2 .外科手术部位感染目标性监测与干预措施。3 .导管相关感染（呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、 尿管相关性尿路感染）目标性监测与干预措施。4 .手卫生依从性、正确性调查。5 .消毒灭菌效果和环境监测。6 .多重耐药菌株监测与防控措施。7 .治疗使用抗菌药物用前病原学送检率。二十三、医技

9、人员需要知晓的院感管理相关的指标有哪些？（需要 掌握人群：医生、护土、医技人员）答：1. I类手术切口：围术期抗菌药物使用率30%,感染率V 0. 4%o2 .抗菌药物治疗前病原学标本送检率：非限制级230%,限制级 250%,特殊级280%。3 .医院感染发生率W5%,医院感染漏报率W8%。4.手卫生依从率275%和正确率三90%。（重点科室如ICU、手 术室、导管室、内镜中心、消毒供应中心、产房、新生儿、血透室、 口腔科、感染性疾病科、急诊科、烧伤科正确率应达100%） 二十四、医院目标性监测的多重耐药菌有哪些？（需要掌握人群： 医生、护士、医技人员）答：L耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS

10、A）； 2.耐万古霉素肠 球菌（VRE） ； 3.耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE） ； 4.耐碳青霉烯 鲍曼不动杆菌（CRAB）； 5耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）。且ICU、烧伤科、呼吸内科等需知晓前五位感染病原体 二十五、多重耐药菌患者如何处理？（需要掌握人群：医生、护士、 医技人员）答：1.执行标准预防加接触隔离措施；2.医生开“接触隔离 Always医嘱；3.单间隔离，条件不允许将相同病原体感染者放置 同一间；不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种导管、有开 放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间；4.严格无菌操作； 5.床尾放置快速手消液，医疗垃圾桶、隔离衣；6.物品、仪

11、器、设 备 专人专用；7限制探视人员；限制患者转运或者挪移，除非诊疗 需要；8.多个患者实施诊疗护理操作等，将多重耐药菌感染或者定 植患者安排在最后进行；9.对保洁人员、家属进行洗手等消毒隔离 措施的宣 教；10.染者或者携带者连续2个标本培养均阴性或者感 染已治愈时，可解除隔离。二十六、多重耐药病人外出检查注意事项有哪些？（需要掌握人群： 医生、护土、医技人员）答：1.转移患者之前告知接收部门关于患者的隔离状态，该患 者应落实接触隔离措施。2 .转运工具需配有手消毒剂，由1名工作人员陪同。3 .接诊时查看手腕带隔离标识，做好接触隔离措施。4 .患者每次使用后的转运工具需清洁消毒。二十七、如何

12、获取院内感染相关信息？（需要掌握人群：医生、护 士、医技人员）答：1.医院感染管理委员会会议；2.院内网的医院感染管理栏 目；3.医院月度例会；4.与院感科专职人员交流；5.医院、科室的 医院感染管理知识培训；6.医院微信群交流；7.医院钉钉交流群。 二十八、医院消毒灭菌原则（需要掌握人群：医生、护士、医技人 员）答：1.耐高温、耐湿的诊疗器械和物品，应首选压力蒸汽灭菌。 2.不耐热，不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法，如过氧化氢低温 等离子体灭菌或者环氧乙烷灭菌（我院目前没有环氧乙烷灭菌）。3. 物体表面消毒，应考虑表面性质选择合适的消毒剂擦试。4.高危物 品选择灭菌方法，中危物品采用高水平或

13、者中水平消毒，低危物品根 据污染情况选择中水平或者低水平消毒。二十九、消毒剂的正确使用方法（需要掌握人群：医生、护士、医 技人员）答：1.按照使用说明书使用，消毒剂瓶上黏贴专用标签并需标 注开瓶时间、失效时间和开启人签名。2.科室配制的含氯消毒液配置后进行浓度监测合格后使用。 三十、常用仪器和血压计袖带、微泵等消毒频次及消毒措施有哪些？ （需要掌握人群：医生、护士、医技人员）答：1.对于使用频率高的仪器设备每天进行清洁或者消毒2次 o 2.血压计袖带每周清洁消毒一次，遇污染随时消毒。3. PDA、微泵 、监护仪等仪器每天清洁消毒，遇污染随时消毒。用1000mg/L含氯 消毒剂或者75%酒精擦拭

14、消毒或者消毒湿巾纸等。4.提供给接触隔 离患者仪器和物品，专人专用，每天消毒；如不能专人专用，消毒 后用于下一个患者。5.受到明显污染时先用吸湿材料去除可见污染 物，再清洁消毒。三十一、医院环境表面清洗消毒方法有哪些？（需要掌握人群：医 生、护士、医技人员）答：1.公共区域地面、病房地面无明显污染，湿式清洁消毒， 用含1000mg/L有效氯的含氯消毒液，一日2次。2 .当地面有血液体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见污 染物，再使用2000mg/L含氯消毒剂消毒，再清洁。3 .患者单元物体表面日常清洁消毒，用含1000mg/L有效氯的含 氯消毒液湿式擦拭为主每天至少一次。4 .血液、体液污染

15、时，小量（小于10ml）时可采用2块消毒湿 巾2步法处理，大量（大于10ml）时去除污染后，用含2000 mg/L 有效氯的含氯福毒苗的布巾擦拭，作用30minJ5 .金属物表用含氯消毒剂消毒后需用清水复擦。三十二、医用织物管理（需要掌握人群：医生、护士、医技人员）1 .医用织物使用后采集工作人员工作服采集袋颜色为棕色；普通病人无血液体液的织物收 集袋颜色为白色；普通病人有血液体液的织物采集袋颜色为蓝色； 传染病和多重耐药菌患者织物用黄色塑料袋扎紧袋口后放入蓝色收 集袋，袋外贴标识；肮毒体、气性坏疽、突发不明原因传染病病人 织物采集袋颜色为红色。2 .被单、被套、枕套等床上用品更换频次一人一换

16、，住院时间 超过一周时每周更换，遇污染随时更换。重症医学科、新生儿科等 重点科室隔帘更换频次为每月更换一次；窗帘及普通科室隔帘更换 频次为每半年清洗更换一次；多重耐药菌、传染性疾病患者隔帘更 换频次为一人一换。遇污染随时更换。三十三、正确血培养送检方法是什么？（需要掌握人群：医生、护 土）答：2套4瓶。2个部位（2个外周血，或者1个外周血，1个 导管内血）；需氧，厌氧各lo三十四、预防外科手术部位感染的要点有哪些？（需要掌握人群： 医生、护土）答：1.根据指南预防使用抗菌药物；2.术前做好皮肤清洁；毛 发影响手术时，使用剪毛或者脱毛膏，手术当天去毛；3.术中保暖;4 .缩短术前住院时间；5.严

17、格无菌操作，加强手卫生；6.血糖控制。 三十五、呼吸机相关性肺炎预防要点有哪些？（需要掌握人群：医 生、护士）答：1.若无禁忌症，床头抬高至少30-45度为宜；2.慎用镇静 剂并每天评估是否可以撤机；3.如病情允许及早停用应激性溃疡预 防药物；4.口腔护理，用口泰漱口液等刷洗，4-6小时一次；5.手 卫生，无菌操作；6.及时倾倒冷凝水，并保持冷凝水杯位置处于管 路最低位。三十六、导管相关性血流感染预防要点有哪些？（需要掌握人群： 医生、护士）答：1.掌握置管的适应证；2.手卫生；3.穿刺点：首选锁骨下 静脉，避免股静脉；4.最大无菌屏障保护；5. 2%葡萄糖酸氯己定消 毒皮肤（推荐）；6.无菌

18、操作；7.每天评估，及早拨管。三十七、尿管相关性尿路感染预防要点有哪些？（需要掌握人群： 医生、护士）答：L掌握置管的适应证；2.手卫生；3.无菌操作；4.保持导 尿系统的密闭：悬垂集尿袋，始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面; 5.活动或者搬运时夹闭引流管；6.每天评估，及早拨管。三十八、医院感染定义及上报流程（需要掌握人群：医生、护士）答：医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间 发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前 已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获 得的感染也属于医院感染。对无明显潜伏期的感染规定在入院48小 时后发生的感染为医院感染。院感病例通过杏林院感实时监测系统上报，临床医生看到预警 信息24小时内对信息进行判断，符合院感病例即进行确认上报 三十九、复用器械使用后如何处理（需要掌握人群：医生、护士）答：1.使用者应在使用后预处理，即及时去除诊疗器械、器具 和物品上的明显污物。2.预处理后由消毒供应中心进行回收、清洗、消毒、灭菌。