心力衰竭护理.docx

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1、心力衰竭病人的护理一、概述心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满 足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主 要特征，也称充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。心力衰竭按发病的缓急可分为急性和慢性，以慢性居多。按主要受累部位可分为左、右和全 心衰竭。按心力衰竭时收缩与舒张功能的改变可分为收缩性、舒张性、混合性心力衰竭。按心 排血量可分为低心排血量性、高心排血量性心力衰竭。按病理生理可分为原发性心肌收缩力减 损性心力衰竭、负荷过度性心力衰竭和负荷不足性心力衰竭。二、计划与措施（一）目标 根据病人的不同情

2、况，因人而异地制定目标。1 .病人心功能得以维持或改善，表现为心事下降、低氧血症改善、2 .病人呼吸困难减轻或消失，血气分析正常。3 .病人活动耐力增加，进行生活自理活动时不出现乏力4 .病人适应性增加,适应自己心功能状态下的生活。J.病人可说出内心感受，恐惧感消失或绝望情绪控制。6.病人可选择适当方式进行性生活。（二）计划与措施任何治疗和护理心力衰竭病人的措施目的都在于纠正血流动力学异常，缓解 症状；提高病人运动耐力，改善生活质量；减缓心肌损伤的进一步加剧；降低死亡率。1 .除去或限制基本病因 包括药物治疗如控制高血压、冠心病、感染性疾病、甲亢、营养 失调等；介入和手术治疗如先天性心脏病、冠

3、心病、心律失常等。2 .控制和消除诱发因素 控制各种感染、治疗心律失常、纠正电解质紊乱与酸碱平衡失调、 补充失血与纠正贫血、避免输血和输液过多、纠正或停用不恰当用药等。对于心力衰竭病人要 控制输液和输血速度，补液速度一般不超过15滴/分，每日补液量不超过1000mL输血每次应 在300ml以下。3 .一般治疗和护理（1）休息 要限制病人体力和脑力的活动。体力和脑力上的休息对早期心力衰竭病人治疗是 十分重要的。休息可以降低基础代谢率，减少心脏作功；通过减少骨骼肌耗氧，增加肾血流量 和肾小管滤过率，有利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷；病人应增加卧床休息时间，因为站 立位刺激醛固酮生成，卧位减少醛固

4、酮生成，从而有排钠利尿作用，轻度心力衰竭的病人休息 就可以使病情明显减轻。病情恢复期应鼓励病人适量活动。长期卧床易致静脉血栓和肺拴赛、 直立性低血压、虚弱等。对于在家休息的病人，注意病人家庭、经济和社会处境等，如果病人 身负家务如买菜、做饭、打扫房间等，显然不能卧床成坐在椅子上休息，需动员家庭和社会中 的各种力量帮助病人，以减少过早活动对病人的危害。（2）心理护理精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用，有时甚至诱发肺水肿。同时心力 衰竭时所致的呼吸困难常使病人感到紧张和恐惧，护理人员要给予病人足够的关注和心理安慰, 必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响。（3）饮食及控制钠

5、盐的摄人心力衰竭病人的钠排泄常减少，任何方式的插入钠盐均可加 重症状。重度心力衰竭的病人应限制钠盐在0.5LOg（相当于食盐12.5g）,轻度心力哀竭病人 限制钠盐在23g（相当于食盐57g）。如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄 人。限制钠盐的程度应根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗的效果而定。病人应进易消化的清淡 饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物。要少食多餐，对于夜间有阵发 性呼吸困难的病人，可将晚饭提前对于血浆蛋白低.，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄入 不低于1-1. 5g/（kg-d）o适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每口先摄取 lOOO

6、kcal热量，病情缓解后给1200-1500kcalo（4）体位 根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位。轻度心力衰竭为减轻夜间阵发性 呼吸困难可采用头高位睡眠以减轻肺部淤血症状；严重的采用半卧位或坐位；急性左心衰竭病 人采用端坐卧位同时双下肢下垂，使回心血量减少，膈肌下降，胸腔容积扩大，肺活量增加。（5）吸氧有些心力衰竭主要表现为缺氧、呼吸困难，给予吸氧可缓解症状。一般病人可给 予低流量251/min吸氧；急性肺水肿的病人给予高流量5-101/min,并加以湿化，避免呼吸道干 燥。肺心病病人则要严格控制氧流量，防止高浓度氧对呼吸的抑制。吸氧过程中，观察病人神 志、缺氧纠正程度和临床症状改善

7、情况，保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅。4 .药物治疗（1）利尿剂的应用 心力衰竭时水、钠潴留导致肺水肿和（或）体循环淤血。利尿剂增进水、 钠排除。同时可改善血流动力学作用，降低肺动脉阻力和肺毛细血管楔压，扩张静脉血管，降 低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状。长期使用利尿剂会引起各种电解质紊乱如低钾、 低氯、低钠等；酸碱失衡如低钾低氯性酸中毒；内分泌代谢紊乱如尿酸增高、血糖增高、脂质 代谢紊乱等；胃肠道反应如恶心呕吐、腹痛、腹泻等；诱发和加重肝肾功能不全和其他不适如 耳聋、眩晕、皮疹等。对于使用利尿剂的病人护理上要注意：1）安排给药时间，以早晨或上午为宜。向病人解释用药后排尿次数和尿量

8、增多，帮助病人 做好相应的准备。2）静脉用速尿时要先稀释后再缓慢注人。肌肉注射要进行深部肌肉注射。3）严格记录出入量，体重和水肿变化。每日测体重1-2次，判断利尿剂效果，每日尿量少 于500ml,说明利尿无效。每日尿量大于2000ml,说明利尿效果好，同时体重也应减轻。尽可 能保证每日测量时条件一致如穿同样厚度的衣服等，若测量一次体重可在晨起早饭前，排空大 小便后。有腹水的病人测量腹围。4）密切观察有无电解质紊乱和酸碱失衡的症状。低钾时可出现恶心呕吐、腹胀、肌无力及 心律失常；低钠时可出现肌无力、下肢痉挛、口于；低钾低氧性碱中毒可出现神志淡漠、呼吸 浅慢等。出现低钾时鼓励病人多搔人含钾丰富的食

9、物如桔子、香蕉、苹果、鱼、肉和青菜，必 要时口服钾盐。用保钾利尿剂的病人应少食含钾丰富的食物。5）观察药物的其他毒副作用。注意药物的相互作用，特别是同时使用洋地黄类、多巴胺、 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）制剂、抗心律失常药、阿司匹林、激素等。6）糖尿病、痛风病人观察是否有病情恶化。（2）血管扩张剂 血管扩张剂按作用机制分直接扩张血管剂如硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普 钠、肿苯哒嗪等；血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等；钙拮抗剂如硝苯地平、 硫氮卓酮等。1）硝酸酯类 主要扩张静脉和肺小动脉，可通过不同途径给药。硝酸酯类常见的副作用有: 头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等。2）硝普

10、钠 可扩张动、静脉。通常2550mg溶于5%葡萄糖250500mLiOug/min.每 5min增加5-lOug,直至发生疗效或有低血压等副作用。病人对此药的敏感性差异很大，因此滴 速的调节要个性化。持续应用一周以上，要注意有无氧化物中毒。每次滴注的药液配制时间不 宜过4h,并需避光使用。症状缓解后停药应逐渐减慢滴数，避免出现反跳现象。静脉注射时应 单独使用一静脉通路。常见的副作用有低血压、氧化物中毒。氟化物中毒出现恶心、呕吐、出 汗、不安和头痛。3）血管紧张素转换醐抑制剂（ACE1）：主要副作用有低血压、干咳、皮疹、味觉异常、蛋白 尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少。4）钙拮抗剂 主要用

11、于高而.压性心脏病和冠心病导致的急性左心衰竭洋地黄类药物直接增强心肌收缩力，提高心排血量；兴奋迷走神经和增加心肌对乙酰胆碱 作用的敏感性，使窦房结自律性降低，窦性心律减慢，同时使房室交界区的有效不应期延长， 传导减慢。1)易导致洋地黄药物中毒的因素 洋地黄类药物治疗量与中毒剂量有一定程度的关系，地 高辛治疗浓度为0. 5-2. Ong/ml,同一剂量的药物，某些病人无中毒症状，而有些病人可发生 严重中毒，除与个体差异有关外，还有一些因素易导致洋地黄药物中毒。电解质紊乱如低钾、 低镁、高钙；酸中毒与缺氧、肾功能减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年人。一些药 物与洋地黄有相互作用，也易引起洋地

12、黄中毒。2)洋地黄中毒的临床表现 胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐、属中枢性。 神经系统表现；头痛、抑郁、无力。视力模糊、黄视或绿视等。心脏毒性：表现为各种类型的 心律失常。如室性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现心脏停搏。血清地 高辛浓度增加。3)对于使用洋地黄类药物的病人护理上要注意 给药前要仔细了解病人的基本临床资料如 年龄、症状、体征、血电解质、肝肾功能、心电图表现、体重、脉搏、心率和心律(记录一分钟 的脉率和心率)；用药后，每天观察心力衰竭症状和体征改善情况，记录出入量，注意脉搏和心 电图的变化；观察是否出现洋地黄中毒的临床表现，每次给药前测量心率和心律，

13、如果成人心 率低于60次份，儿童低于100次份，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒；识别易导致洋地 黄药物中毒的因素；教育并鼓励病人自我检测，记录脉搏、尿量和体重变化，有异常反应及时 报告医务人员；严格按处方服药，最好在每日同一时间给药和服药，避免漏服或因漏服而加服。4)洋地黄中毒的处理 早期诊断十分重要。首先要立即停止使用洋地黄和利尿剂，识别和 处理可能增加洋地黄中毒的情况；补充钾和镁盐，可口服或静脉给药；治疗心律失常，如出现 快速心律失常可用苯妥英钠和利多卡因。如出现慢性心律失常可用阿托品，一般不需要临时起 搏治疗。(4)8受体激动剂 是环磷酸腺甘(cAMP)依赖性正性肌力药物的一种。常用

14、的有多巴胺和多 巴酚丁胺。1)多巴胺 是去甲肾上腺素的前体，能兴奋a和B受体，对不同受体的作用随剂量而 异：小剂量15ug/(kg.min)静点时，主要兴奋多巴胺能受体，导致肾、肠、冠状动脉和脑血管 扩张，外周阻力下降，有明显利尿作用；中剂量5-10ug/(kg.mg)静点，直接兴奋防受体主要为 强心作用，增加心排血指数，降低外周阻力，增加肾血流量；大剂量，IOug/(kg.min),以兴 奋Q受体为主，可使所有动脉和静脉收缩，外周阻力增加，心脏后负荷增加，血压升高，心脏 做功下降，肾血流下降。使用多巴胺静点时，最好用微量泵输入。用药期间要进行心电、血压 监测，注意是否出现室性心律失常和心绞痛

15、；静点时若漏出血管可引起组织坏死，应及时更换 部位，局部可用含5.10mg酚妥拉明的生理盐水注射。大剂量时注意是否有严重血管收缩引起的 组织坏死。2)多巴酚丁胺(dobutamine)为人工合成的受体K激动剂，作用与多巴胺类似。增加心肌 收缩力，但对心事影响不大，只在大剂量时才使心率加快。一般静点从2ug/(kg.min)开始，逐 惭增加至使心肌收缩力增加的最大剂量，约510ug/(kg.min),用药后l-2min起效，lOmin达 到高峰。副作用有出汗、面部发热、潮红、恶心、头痛和不安。配置时不应与碱性溶液配合。(5)磷酸二蘸酶抑制剂 抑制环磷酸腺甘(cAMP)分解，常用的有氨力农、米力农

16、。(6) B受体阻滞剂 是治疗心力衰竭的常规药物。作用是减慢心率，降低心肌耗氧，减少 心律失常的发生，保护心肌细胞免受儿茶酚胺的毒性作用，上调8受体浓度，恢复受体与受体 后途径的结合，因此可改善心肌收缩性和射血分数。但不适用于有明显血流动力学障碍的病人。 一般主张在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存质量，改善愈后。用药时从小剂量 开始，逐步增加，注意病人心率不低于50次/分-5 .心力衰竭的机械辅助循环治疗 是用人工机械类辅助或代替部分心腔以改善衰竭心脏循 环状态的治疗方法。用于药物治疗无效时。其基本原理是降低心脏的前负荷和后负荷，使心室 作功减少，能量消耗降低，心脏船量储备增加，从而

17、使心脏功能逐步恢复。包括主动脉内气囊 反搏术(IABP)和心室辅助装置。6 .外科治疗和心脏移植目前已研究开展治疗心力衰竭的外科方法有背阔肌转化心肌行左 室增强术、左室减压术、骨骼肌心室、骨骼肌主动脉外反搏。除此外可进行心脏移植。(三)急性左心衰竭的治疗和护理：急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿，是严重急症。1 .体位 使病人取坐位或半坐位，两腿下垂，减少静脉回心血流。2 .纠正缺氧 一般用鼻导管或面罩给予高流量氧气，56L/min。应用酒精吸氧或有机硅 消泡剂，可使泡沫的表面张力下降而破裂，有利于肺泡通气功能改善。如动脉氧分压仍不能维 持在60mmHg以上，应气管内插管机械辅助呼气末正压呼吸(

18、PEEP),以增加肺的功能残气量， 减轻肺泡萎陷并可抑制静脉回流。注意因胸腔正压而引起右心室搏出血量减少而致左心排血量 降低和低血压。3 .吗啡 是治疗急性肺水肿有效的药物，不论何种原因引起的肺水肿均可及早给药。吗啡 减弱中枢交感冲动而扩张外周动脉和小动脉；其镇静作用又可减轻病人的烦躁不安。一般3-5mg 静脉推注，于3min内推完，需要时可在首剂量后15-20min重复一次，共2-3次。用药后严密 监测病情变化，呼吸困难缓解，焦虑减轻说明病情缓解。以后可5-lOmg皮下注射或肌肉注射每 34h一次。吗啡的副作用有呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐。出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗剂 纳洛酮0.4-lmg

19、拮抗。有脑出血、神志障碍、慢性肺部疾患的病人禁用。4 .快速利尿 吠睡咪(速尿)20.40mg或利尿酸钠25-50mg静推，于2min内椎完，5min内 起效，加30min达高峰，持续30min。病情需要可1520min后重复一次。注意利尿过度弓I起的 低血钾，血容量急剧降低引起的休克。5 .轮扎四肢降低前负荷 应用软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带做束脉带，束脉 部位应在肩关节以下13cm,腹股沟以下大约20cm,压力要低于收缩压.约束的远端要可摸到 脉搏，每次只约束三个肢体.每15-20min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行, 直至症状好转。由于强利尿剂的静脉应用，此种方

20、法目前已很少应用。6 .血管扩张剂和强心甘类药物。7 .氨茶碱 对解除支气管痉挛有特效。心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用。除扩 张支气管外，氨茶碱具有正性肌力作用，外周血管扩张作用和利尿作用。常用。.25g用葡萄糖 水稀释后静脉推注，lOmin推完,然后用o. 5mg/(kg h)维持。12h后减至().lmg/(kg h)o8 .尽快明确和治疗诱因，如急性心梗，快速性律失常、输液过多、感染等。(四)健康教育1 .避免诱因，防止复发 绝大多数心力衰竭病人的基本病因不易根除，而避免诱因和防止复 发就十分重要。让病人理解预防感冒的重要性，一旦感冒应及时治疗；饮食注意控制食盐量； 保持心情舒畅。2 .让病人理解继续服药的重要性 了解用药的目的、作用、剂量、用法、副作用，尤其是地 高辛的毒副反应的识别。3 .适当运动，保持心脏代偿功能 根据心脏病的性质、心功能和体力情况，选择适当3.适 当运动，保持心脏代偿功能 根据心脏病的性质的运动，避免长期卧床。保证充足的睡眠。4 .定期复查。三、预期结果与评价病人心力衰竭的病因、诱因得到控制或消除；心力衰竭的临床表现减少或消失；活动耐力增 加;心理适应；相应的心力衰竭知识增加，了解自己用药的名称、作用、用法、剂量和副作用， 尤其是应能够识别地高辛、利尿剂的副作用；积极寻求治疗。