住院患者病情评估表文档.docx

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1、住院患者病情评估表最新文（可以直接使用，可编辑最新文档，欢住院患者病情评估表一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：入院诊断：入院时间：年 月 日疾 病 特 点 评 估入院方式口自愿口非自愿与门诊评估是否一致口是 口否1月内再入院口是口否年龄段口儿童口青少年口青年口中年口老年起病情况急性起病口亚急性起病口慢性起病起病诱因口无诱因口社会心理因素后起病口躯体因素后起病病程特点口初次发病口持续性病程口发作性病程躯体疾病口无口有（）家族史口阴性口阳性过敏药物或食 物口无口有（）精 神 症 状 评 估感知觉障碍口感觉障碍口错觉 口幻觉口感知综合障碍思维障碍口思维形式障碍口思维逻辑障碍口妄想口超价观念口强

2、迫观念注意障碍口无 口有记忆障碍口无 口遗忘 口记忆错误智能障碍口无口智力低下口痴呆自知力口完整口不全口缺失情感障碍口无口病理性优势情感口情感协调性障碍口情感退化意志障碍口无口增强 口减退 口犹豫不决 口其他动作行为障碍口无口精神运动性兴奋 口精神运动性抑制口自伤自杀口破坏攻击口其他意识障碍口对周围环境的意识障碍口自我意识障碍社会功能障碍口严重口一般 口轻度 口无预后口好口一般口差风 险 评 估自杀风险因素 评估高 口中 口低攻击风险因素 评估高 口中 低物质滥用口无 口有（）心理创伤口无 有（）夕卜 越口无 口有（）病情严重程度口严重口一般口轻度等级护理评估口精神科监护精神科护理（口 I级

3、口 n级 口口级）今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险 等情况进行了沟通。评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期：年 月 日姓名：性别：年龄：民族：入院时间：住院号：第次住院过敏史：病情简介：初步诊断：危重风险评估：一、符合新生儿危重病例单项指标（6分）：1、需气管插管。2、严重心律失常。3、有DIC临床表现及化验指标者。4、 急性贫血危象：Hb50g/L,或24小时内Hb下降一半者。5、电解质紊乱：低钠（V110mmol/L）,高钠（ 160mmol/L）, 低钾（V2.5mmol/L）,高钾（大于 7.0mmol/L）,酸中毒（pHV7.20

4、, ABE 12mmol/L）o 6、血气有呼吸衰竭，PO2 6.67kPa （吸氧时）,PCO28.0kPao7、代谢紊乱：低血糖,低血钙，低血镁。8、高胆红素血症:早产儿256umol/L, 足月儿307.8umol/L,或需换血者。9、新生儿硬肿症：体温30,硬肿面积60%以上。10、极低出生体重儿：出生 体重W1500g,胎龄32周。二、各系统器官功能不全评估：1、呼吸功能不全评分标准：评分神志紫组呼吸困难呼吸频率（次/分）节律及幅度0清无无正常，40正常1烦躁或嗜睡轻鼻扇或三凹征较快260暂停210秒2昏迷重点头或颌式呼吸甚快280或30暂停215秒注：紫绡：轻一一一般吸氧10分钟，

5、口鼻周围发绢消失；重：一-一般吸氧10分钟以上，紫绡持续存在2、循环功能不全评分标准：评分四肢温度股动脉搏动1血压（kPa）皮肤颜色皮肤循环0正常正常8.0正常正常1较凉弱苍白较慢2甚凉触不到6.1花纹甚慢注：四肢温度：肢端发凉至膝时以下为较凉；冷至膝肘以上为甚凉皮肤循环：指压前臂内侧皮肤，放手后3-4秒转红为较慢，4秒为甚慢 3、急性脑水肿评分标准：评分神志颅内压肌张力增高瞳孔呼吸节律0清前卤平无正常正常1烦躁或嗜睡紧张，尖叫偶有忽大忽小，迟钝偶不规则2昏迷膨隆，突出频繁或惊厥不等大，光反应消失不规则4、急性肾功能不全评分标准：评分BUN (mmol/L)血钾（mmol/L）血压（kPa：）

6、尿量尿比重0122ml/ (kg.h)14.37.014.7 1ml/ (kg.h)固定，1.010左右其他：评估等级：危重、一般危重、非危重护理等级：重症监护、一般监护 不良后果及大致预后：患儿家属注意事项：诊疗计划：收集资料时间:提供资料者:评估医师签名：上级医师签名：评分方法：根据检查结果，对各系统器官功能不全进行评分。一个或一个以上系统达6分或6分以上者，均为危重患 儿。一个或一个以上系统达5分者为一般重患。凡符合单项指标者均为危重病例。出NICU的标准：1 .循环系统：心率稳定；稳定的血液动力学评价。2 .呼吸系统：Fi02 P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg自主能力：口正常

7、全瘫口截瘫口偏瘫口其他：意识状态：口清醒口嗜睡口烦躁昏迷其他：个人特殊嗜好：口无口有：既往史：口高血压口冠心病口糖尿病其他：家族遗传及传染病：口无口有：过敏药物或食物：口未发现口有：手术外伤史：口无口有：皮肤情况：口正常口异常：管道情况：口无口有：大小便情况：口正常口异常：认知：对自身疾病：口认识口了解口否认口知识缺乏情绪：口兴奋口易激动口悲哀焦虑孤独口恐惧安 全 评 估压疮：口无Braden压疮危险因素评分总分：口有部位、面积及分期：跌倒/坠床危险因素评分总分：各类导管风险评估总分：疼痛：部位性质持续时间患 者 须 知病房环境口物品摆放口陪护椅使用口多功能床使用口呼叫器口开水间口卫生间口医护

8、办公室口科主任口护士长主治医师口责任护士口安全注意事项口饮食特殊要求口相关疾病介绍收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：各类危险因素评估表Braden压疮危险因素评分（总分）感觉潮湿活动方式活动能力摩擦力/剪切力OI完全受限O1 一直潮湿01卧床01完全不能移动O1非常差OI已存在问题02极度受限02潮湿02轮椅02重度受限02可能不足02潜在问题03轻度受限03偶尔潮湿03偶尔行走03轻度受限03充足03没有明显问04没有改变04很少潮湿04经常行走04没有改变04营养摄入极佳题评分：评分：评分：评分：评分：评分：评分418分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施跌倒/坠床评分（总分

9、）分值内容分值内容分值内容2意识模糊2口站立不稳2口近3个月内有3次或以上跌倒/坠床 史2口镇静时间2口诊断为体位性低血压2口近期有意识丧失、癫痫史1口视物模糊1体能虚弱1年龄70岁或年龄V9岁1口吸毒或酗酒1口使用抗高血压药物1口孕妇分值4分，提示患者有跌倒/坠床的危险，建议采取预防措施导管滑脱风险评估表（总分）导管类意识其他I类 导 管 3 分口T管口气管插管口鼻插管口动静脉插管口脑室引流管n类 管2 分 PICC深静脉导管口三腔管口造屡管口腹腔引流管（每根）m类 导管1分口导尿管口创腔引流管口胃管口氧气管口其他口烦躁4分口意IR稀3分口幼儿2分哈2分评分3分为低度危险，3-7分为中度危险

10、，7分为重度危险。根据评分采取有效的护理措施评估项目评估人时限要求评估内容记录文件门急诊入院前评估首诊医师入院前整合患者基本情况、辅助检查结果做出 初步诊断,符合入院条件，初步诊疗方 案；病情危重程度评估门急诊病历;抢 救登记本入院后初步评估病房医师入院2小时内初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食要求、护理等级、注意事项入院记录、首次 病程记录病房护士入院2小时内患者基本情况、生理、社会、身体、疼 痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、 接受健康教育能力、特殊人群住院患者评估 表住院过程中的再评估病房医师住院过程中（不限于）症状及体征的变化、各项检 查结果的判断与分析、患者对治疗的反 应、诊断

11、是否需要修正、下一步诊疗安 排、医患沟通内容、患者满意度等。病程记录病房护士住院过程中心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉 留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、 导管相关感染评估护理记录转科、转院前评估病房医师转科、转院前诊断、转科转院原因、时机、转运方向、 转运方法、转运风险及注意事项、转科 转院前的医患沟通转出记录、出院 记录、会诊记 录、谈话记录营养评估病房医师住院过程中较大手术前后的患者、禁食禁水三天及以上的患者、严重器质性疾病的患者、低体重婴幼儿病程记录手术前患者评估病房医师手术前24小 时手术准备是否充分、手术前检查是否齐 全、检查结果是否回报、是否有手术指 征、手术计划与术前诊断、术

12、者资质、 手术审批、知情同意、预估费用、手术术前小结、手术风险评估表附件1:患者评估标准与内容一览表切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施手术前麻醉评估麻醉医师手术前24小时诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通麻醉刖访视记录、麻醉同意书术中生命体征评估麻醉医师手术全过程麻醉过程中生命体征、用药、用药效果麻醉记录单巡回护士手术全过程麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者心理状态麻醉护理记录单出院前患者评估病房医师出院前一天或出院当天诊断、在院检查的阳性发现、出院前情 况、是否符合出院标准、出院医嘱、随 访复诊计划出院记录跌倒病区护士患者入院时预防跌倒评估表各项内容护理文书压疮病区护士患者入院时压疮危险因素评估表各项内容护理文书药物不良反应门急诊护士、病区护士发生时时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱护理记录输血不良反应病区护士、病区医师发生时时间、临床表现、生命体征、输血成分、输血量护理记录、病程记录院内感染病区医师发生时时间、临床表现、生命体征。检验化验结果病程记录