佛中医严重创伤救护个案 ppt课件.ppt

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1、一例严重创伤患者的个案护理分享佛山市中医院急诊科陈嘉汇背景病例介绍护理评估与护理问题护理措施和评价成效分析0102030405目录Contents背景01背景 创伤作为当今世界各国普遍面临的重大卫生问题。世界卫生组织报告2000年全球死于创伤病人约500万，占全球死亡人数的9%。2007年8月中国卫生部发布的中国伤害预防报告显示我国每年发生伤害2亿人次，死亡70-75万人，占死亡人数的9%左右，是第五位死亡原因。估算每年因伤害而就医的达6200万人次，直接医疗费用650亿元。交通事故和高处坠落是主要原因。背景：创伤现状佛山市中医院急诊科是以急诊骨伤创伤急救、危重症救治为特点，中西医结合急救为特

2、色，尤其是在院前急救、灾害医学、创伤急救、心肺脑复苏学等方面有非常强的综合救治实力，集院前急救-院内抢救-急诊手术室-急诊病房-EIEICUCU一体化综合救治医学模式。急诊科专科特色背景：创伤现状创伤人数1600016500170001750018000166131778620162017我院急诊创伤现状背景创伤中心胸痛中心待认证卒中中心病例介绍02 患者患者男性男性，52岁，汉族，岁，汉族，3-6-2:00到诊到诊因因“车祸，车祸，汽车碾压汽车碾压致伤骨盆部、左下肢疼痛致伤骨盆部、左下肢疼痛7小时小时”来诊。来诊。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；否认药物过既往史：既往体健

3、，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；否认药物过敏史；否认既往手术和输血史。敏史；否认既往手术和输血史。到诊后查体：到诊后查体：体温不升体温不升，BP：85/59mmHg，P：112次次/分分，R：16次次/分，分，SPO2：测不出。：测不出。神清，面色苍白，呼之睁眼，淡漠，间烦躁，神清，面色苍白，呼之睁眼，淡漠，间烦躁，胸腹未见阳性体征胸腹未见阳性体征。骨盆骨盆耻骨部瘀肿耻骨部瘀肿明显，见皮损，明显，见皮损，左膝部皮肤软组织可见巨大撕脱创面左膝部皮肤软组织可见巨大撕脱创面，20*15cm左右，深达骨关节，见肌肉肌腱断裂，骨质外露，活动性出血。左右，深达骨关节，见肌肉肌腱断裂，骨质外露，活动性出

4、血。左小腿、左足部瘀肿明显，小腿部见多处不规则挫裂伤口，长约左小腿、左足部瘀肿明显，小腿部见多处不规则挫裂伤口，长约2-5cm，左小腿上段局部畸形左小腿上段局部畸形，可及骨擦音，左跟部见不规则裂口，长约，可及骨擦音，左跟部见不规则裂口，长约6cm，左左足背动脉搏动弱足背动脉搏动弱，趾动血运差。，趾动血运差。病例介绍：诊断：诊断：1、创伤性失血性休克、创伤性失血性休克2、骨盆多发性骨折、骨盆多发性骨折3、左下肢撕脱伤、左下肢撕脱伤4、左股骨颈骨折、左股骨颈骨折5、左胫腓骨上段粉碎、左胫腓骨上段粉碎性骨折性骨折6、腹腔内脏损伤待排、腹腔内脏损伤待排7、左腓骨下段骨折、左腓骨下段骨折8、左髌骨粉碎性

5、骨折左髌骨粉碎性骨折病例详情：抢救治疗经过创伤TS评分：11分分诊接诊简单评估后直入创伤区启动严重创伤抢救流程、开通绿色通道医疗组长和护理组长即刻到位，负责统协调筹工作。1名护士负责进行伤情评估，记录一名护士负责气道管理一名护士负责循环管理病例介绍：抢救治疗经过时间2017-3-6-2:002017-3-6-2:202017-3-6-3:25现状体温不升，BP：85/59mmHg，P：112次/分，R：16次/分，SPO2：测不出GCS评分为12分，TS评分为11分，HR：110次/分，R：18次/分，BP：70/59,mmHg，SPO2：测不出心率下降至40次/分，呼吸停止，意识丧失，双瞳孔

6、散大，D=5mm，对光反射迟钝处理1，即予基础生命支持,2，完善相关检查并予交叉配血，3，伤口压迫止血，代夹固定，4，请高年资医护指导抢救。1气道管理，观察呼吸情况。2、限制性液体复苏稳定循环，使用止血药物行止血，进行紧急输血治疗。3、病人出血较多，以骨盆部、左下肢骨折出血为主，再予行骨盆固定带固定骨盆，减少出血。,1，予人工心肺复苏术，气管插管接呼吸机辅助呼吸2，静脉多巴胺、肾上腺素等抢救治疗。病例介绍：抢救治疗经过时间2017-3-6-3:352017-3-6-4:302017-3-65：20-7：50现状HR：59次/分，BP：测不出，SPO2：90%。BP：86/45mmHg，P：11

7、0次/分，验血显示贫血、凝血功能障碍、严重代酸、高钾，已输入紧急配血RBC 2U，加用止血药治疗，碳酸氢钠以及胰岛素治疗缓解代酸、高钾送介入室生命体征：HR：110次/分，BP：58/28mmHg，SPO2测不出回急诊生命体征：HR：110次/分，BP：83/46mmHg，SPO2：100处理1，行右锁骨下静脉穿刺置管，监测中心静脉压。2进行液体管理。3复查血气分析等处理。1，予输同型血RBC悬液8U+新鲜冰冻血浆800ml，加配冷沉淀20U，2，联系输血科尽快配1治疗量PLT。3保暖治疗。在介入室行双侧髂内动脉造影、栓塞治疗，过程顺利，全程由急诊医护监控治疗病例详情：抢救治疗经过时间2017

8、-3-6-7：502017-3-6-10：05现状BP：88/66mmHg，P：79次/分，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度100%，持续去甲肾上腺素升压治疗，神志呈嗜睡状，骨盆固定带、左下肢代夹固定良好，创面渗血多评估：目前血压仍偏低，左下肢开放骨折未处理，继续急诊就地抢救治疗，启动全院创伤急救应急预案BP：89/53mmHg，HR：61次/分，呼吸机辅助呼吸，SPO2：99%，神志模糊，刺痛睁眼，面色稍苍白，骨盆外支架固定良好，左下肢清创缝合伤口少许渗血，石膏托固定良好处理以急诊科为主导，由医务科组织，各专科配合诊疗，综合损伤严重程度对伤情评定后提出统一治疗方案：1、患者病情危重，不宜过多搬动，

9、就地抢救；2、进一步行骨盆外支架固定，减少骨盆部静脉性出血；3、左下肢开放骨折在急诊行损伤控制手术治疗，主要以清创、止血及骨折固定为主，尽量减少手术时间。病情仍危重，转送ICU监护治疗。病例详情：抢救治疗经过2:303:304:305:207:308:309:30024683354656CVP（cmH2O）2:002:204:005:207:5010:0000.511.521.311.51.31.890.890.65休克指数病例详情：辅助检查骨盆、左下肢拍片骨盆、左下肢拍片1.左髋臼粉碎性骨折。左髋臼粉碎性骨折。2.左侧骶髂关节及耻骨联合部分离。左侧骶髂关节及耻骨联合部分离。3.左耻骨上下支骨

10、折。左耻骨上下支骨折。4.左股骨颈骨折。左股骨颈骨折。5.左胫腓骨上段粉碎性骨折。左胫腓骨上段粉碎性骨折。6.左腓骨下段骨折。左腓骨下段骨折。7.左髌骨粉碎性骨折。左髌骨粉碎性骨折。床边床边B超：超：腹腔内肠管无扩张。肝肾间隙、腹腔内肠管无扩张。肝肾间隙、脾肾间隙、膈下未见液区。下脾肾间隙、膈下未见液区。下腹部少量积液，深约腹部少量积液，深约25mm。病例介绍实验室检查异常指标凝血功能异常严重代酸、高钾护理评估与护理问题03护理评估：快速评估生命体征T：35.0，BP：85/59mmHg，P：112次/分，SPO2：测不出 R：16次/分A气道无异常B呼吸R：16次/分胸腹未见阳性体征C循环P

11、：112次/分；肢端温度湿冷D意识程度神情，表情淡漠，GCS评分为12分，TS评分为11分，E暴露/环境/保暖骨盆耻骨部瘀肿，左膝部皮肤软组织可见巨大撕脱创面，左小腿上段局部畸形，左足背动脉搏动弱，趾动血运差。护理评估：二次评估评估内容评估工具“一看”神志：患者神志淡漠，呼之能应，间中烦躁；看面颊、口唇和皮肤色泽：患者面色苍白，口唇紫绀，皮肤苍白；看毛细血管充盈时间：大于2秒；GCS量表“二摸”摸脉搏：P：112次/分；摸肢端温度：肢端温度湿冷，体温测不出；“三测压”血压：85/59mmHg；休克指数：脉率/收缩压=1.317；CVP：3cmH2O；休克指数TS指数“四尿量”患者无尿；体温异常

12、意识改变提示休克思考：引起创伤性失血的原因？引起创伤性失血的原因？大量失血？骨盆骨折？肱骨干骨折100-800ml尺桡骨骨折50-400ml骨盆骨折500-5000ml股骨干骨折300-2000ml胫腓骨骨折100-1000ml休克指数估计失血量休克指数估计失血量（ml）占血容量（%）0.60.9500750201.01.51000150020301.52.0150025003050护理问题：体液不足：与失血有关。组织灌流量改变：与患者严重创伤，有效血循环锐减。体温异常：休克导致外周组织灌注量下降有关。意识障碍：与患者发生车祸导致严重多发伤有关。气体交换受损：与肺组织灌流量不足有关。潜在并发症

13、：皮肤完整性受损。护理措施与评价04护理措施与评价护理问题体液不足：与患者失血、失液、体液分布异常有关护理目标血压、心率、脉压正常；皮肤温度、色泽有所改善护理依据血压测不出，HR：112次/分，皮肤湿冷，CVP：3cmH2O休克指数：1.317，TS：11分。护理措施1、建立2条18G留置针外周静脉，予深静脉穿刺，CVP为3cmH2O，予静滴补液，使用血管活性药物。2、安置病人于休克卧位，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。3、使用限制液体复苏方法进行液体管理。4、损伤控制复苏，予快速配血，启用紧急输血流程为患者输血，纠正患者凝血障碍，做好输血护理。5、观察尿量尿比重情况。6、观察患者体温、肤温

14、、色泽变化，及时记录。护理评价4:35 BP:86/45mmHg，转ICU前BP：89/53mmHg，皮肤湿冷好转。护理措施与评价护理问题组织灌流量改变：与患者严重创伤，有效血循环锐减护理目标控制出血、补充血容量护理依据HGB：64g/L，右下肢可见大量出血、严重代谢性酸中毒，高钾血症。护理措施1、严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。2、到诊后评估患者有骨盆骨折即予骨盆固定带固定3、为进一步止血在介入室行双侧髂内动脉造影、栓塞治疗，过程顺利，全程由急诊医护监控治疗。4、最后行骨盆外支架固定，减少骨盆部静脉性出血。5、左下肢开放骨折在急诊行损伤控制手术治疗，主要以清创、止血及骨折固定为主，

15、尽量减少手术时间。护理评价9：30：HGB：92g/L,骨盆外支架固定良好，左下肢清创缝合伤口少许渗血，石膏托固定良好。护理措施与评价护理问题体温异常：休克导致外周组织灌注量下降有关护理目标患者体温上升护理依据体温不升护理措施1、监测体温，密切观察其变化。2、保暖：休克时体温降低，应予以保暖。可采用盖棉被、毛毯、调节病室内温度等措施，切忌用热水袋、电热毯等方法提升患者体表温度，以防烫伤 及皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧以及引起重要脏器的 血流灌注进一步减少。3、使用液体加温器加温。4、库存血的复温：输入大量库存血前应将库存血复温后再输入。护理评价转入ICU时体温为36度。护理措施

16、与评价护理问题意识障碍：与患者发生车祸导致严重多发伤、休克和缺氧等有关。护理目标及时观察患者神志变化，做好预见性护理护理依据2:00嗜睡、GCS：14分.护理措施1、每30min使用GCS昏迷评分对意识障碍程度进行评估，。2、密切观察患者生命体征变化，神志、瞳孔情况，做好记录。3、意识能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。4、保持呼吸道通畅，采用正确吸痰方法。5、及时通知医生患者意识改变情况。6、床旁备抢救车，除颤机等抢救物品。护理评价通过评分能及时发现患者意识改变。护理措施与评价时间2:003:253:353:354:305:207：5010:05GCS评分141

17、2334467定时对患者意识进行评估，有变化及时报告处理定时对患者意识进行评估，有变化及时报告处理护理措施与评价护理问题气体交换受损：与肺组织灌流量不足有关护理目标血氧饱和度上升，血气分析值在正常范围内护理依据SPO2：测不出护理措施1、予面罩高浓度吸氧，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸。2、做好气道护理，有效吸痰。3、遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。4、严密监测血气分析，报告异常数据，医护共同及时分析处理。护理评价气管插管接呼吸机后SPO2100%血气分析监测值改善。护理措施与评价护理问题潜在并发症：皮肤完整性受损护理目标病人皮肤完好无损护理依据Braden评分：9分。护理措施1、积极纠

18、正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。2、护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。3、协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。4、保持床单位清洁、干燥、平整。5、提供水垫、气圈，减轻局部受压程度。6、严密观察皮肤情况，放置夹板、石膏、骨盆架等对皮肤造成的压迫。护理评价转入ICU时患者皮肤无破损。护理结局限制性液体复苏呼吸支持止血：1、药物止血2、介入止血骨折固定减少出血：1、骨盆外固定2、左下肢清创、止血、固定 主要治疗经过8小时处理，顺利转运ICU后续高级生命支持10:05转入ICU结局3月7日10:05开始3月7日2:00经过成效分析05成效分析

19、：评估在护理中的应用应用多种评估方式，多次评估。应用多种评估方式，多次评估。评估方法ABCDE快速评估创伤评估GCS评估生命体征评估休克指数评估Brande压疮评估等成效分析：6人严重创伤病人抢救流程程序记录护士（评估）上级护士（A护士）下级医师上级医师（组长）下级护士（B护士）护理组长（配对讲机）接诊下级医师指挥医护过床下级医师向上级医师汇报病史（在床头边），下级护士向上级护士汇报病史（在左侧）处置前期（急诊科独立完成）1.备急救车、除颤机2.开启抢救单记录，报告抢救时间3.核对医嘱并记录（含查对用药）1.吸氧2.心电监护，第一次报生命体征1.书写病历2.开验单（五项6支血）1.嘱吸氧、心电

20、监护、建立静脉通道2.总指挥、协调抢救工作3.二 次 评 估，按CRASHPLAN顺 序 查体1.准备补液，建立通路2.复苏抢救药物1.指挥护士、定位分工2.通知科主任、护士长；通知分诊呼院总值，并落实到位3.嘱家属在门外等候1.协助核对身份，挂号2.隔5分钟报生命体征1次3.记录1.识别身份2.暴露伤肢3.按实际情况包扎固定伤肢1.呼床边B超、X片2.按实际情况包扎固定伤肢1.根据查体及心监，嘱加速补液、抽血检验、床边B超、X光，CT检查1.抽血标本2.建立双通路3.按实际情况包扎固定伤肢1.查对、送检血标本2.询问病人感受做好安抚、知情告知工作处置中期（辅助科室、专科会诊）1.记录2.记录

21、辅助科室到位情况3.按实际情况护送作CT检查1.协助床边B超、X光检查2.按实际情况护送作CT检查1.告病重，记录病情2.完善病历资料3.按实际情况护送作CT检查监控整个抢救场面 1.协助床边B超、X光检查1.追查血标本检验报告、送配血2.追查辅助科室到位情况3.协助监控抢救场面1.记录2.记录会诊科室到位情况深静脉备物、摆放好体位、消毒1.记录病情，签署深静脉穿刺术同意书2.行深静脉穿刺术1.根据结果，请普外、胸外、脑外、骨科会诊2.嘱准备深静脉穿刺术3.嘱术前准备，留置尿管1.输液管理2.协助穿刺术1.电话通知相关科室会诊2.检查抢救单记录情况3.追查B超、X光、CT报告4.追配血情况1.

22、签署导尿同意书2.记录3.填写术前术后交接表1.测量CVP并报告2.行术前准备与会诊医生讨论决定下一步治疗方案与会诊医生讨论决定下一步治疗方案1.留置尿管2.到血库取血协助家属填写好住院卡、办入院手续处置后期（准备转送）1.记录2.开启转运单3.通知担架员和电梯1.评估病人全面情况2.准备转运设备评估病人全面情况 家属到场，交代解释病情以及治疗方案1.输血，填写输血护理单2.保存中央监护的检测数据1.查对输血2.通知相关科室准备手术3.确认病案资料和转运工作完备转送送至OR或ICU送出创伤室启动创伤中心急救应急预案：启动创伤中心急救应急预案：由专人通知科主任到场协助抢救，通知医务科、骨科、普外

23、、介入室多科急会诊制度诊疗方案。通道式VS创伤中心式成效分析：创新创伤救治模式成效分析：创新创伤救治模式急诊科骨科外科影像科麻醉科检验科合作共赢团结成效分析：创伤急救流程改造旧新成效分析：紧急输血制度成效分析：“床边处置”原则“床边”处置：以床边检治为中心，减少时间和转运风险。床边B超床边DR床边会诊.床边血气分析仪床边血气分析仪骨盆固定带急诊手术室行骨盆外支架固定术，较少急诊手术室行骨盆外支架固定术，较少患者患者转运手术室时间转运手术室时间，减少转运风险减少转运风险。成效分析：“床边处置”原则成效分析：总结吃亏（不足）：吃亏（不足）：1 1、遇到大型抢救慌、乱；、遇到大型抢救慌、乱；2 2、

24、对危重症患者病情观察不够、对危重症患者病情观察不够全面。全面。3 3、送检查途中病人病情变化；、送检查途中病人病情变化；4 4、为追求尽早送手术室或专科、为追求尽早送手术室或专科行确定性治疗，病人行确定性治疗，病人未进行充未进行充分评估分评估就直接送走，引发不良就直接送走，引发不良后果。后果。长长智：智：总结经验，总结经验，创伤急救流程再创伤急救流程再造造。1 1、制定抢救流程、定期培训、制定抢救流程、定期培训2 2、加强病情评估；、加强病情评估；3 3、引进先进的床旁检查仪器、引进先进的床旁检查仪器4 4、采用损伤控制外科理论、采用损伤控制外科理论5 5、建立一体化、建立一体化创伤急救流程创

25、伤急救流程吃一亏、长一智参考文献：黎鳌.现代创伤学M.人民卫生出版社,1996.刘小红,白建萍,唐莹.现代创伤的特点与院前救护J.海军医学杂志,2007,28(1):33-34.孙志扬,刘中民.国内外创伤急救的进展J.世界急危重病医学杂志,2007,14(4):1958-1960.明平静,李建海,刘胜军,等.1357例院前急救创伤患者的流行病学调查J.解放军预防医学杂志,2013,31(3):281-281.叶芳.严重创伤患者的急救护理体会J.现代中西医结合杂志,2007,16(8):1122-1123.赵威,黄杨,王玉同,等.损伤严重程度评分对重度创伤病情评估的意义与预后相关性研究J.临床误诊误治,2014,27(1):7-10.文爱清,蒋建新.“严重创伤输血专家共识”解读J.中华创伤杂志,2013,29(8):706-710.汇报完毕 诚请指正