儿童心律失常诊治张蕾84讲诉 ppt课件.ppt

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1、1儿童心律失常诊治儿童心律失常诊治儿童心律失常诊治儿童心律失常诊治台州市中心医院儿科台州市中心医院儿科台州市中心医院儿科台州市中心医院儿科张蕾张蕾张蕾张蕾 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE窦窦房房结结心心房房前前、中中、后后结结间间束束房房室室结结房房室室束束左左右右束束支支浦浦肯肯野野氏氏纤纤维维网网心室肌心室肌心脏传导系统心脏传导系统激动起源异常激动起源异常激动传导异常：激动传导不按正常顺序进激动传导异常：激动传导不按正常顺序进行，或传导时间较正常延长或缩短行，或传导时间较正常延长或缩短心律失常定义心

2、律失常定义心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心包炎心包炎心力衰竭心力衰竭心脏传导系统发育不完善心脏传导系统发育不完善机体内环境：发热、电解质紊乱、内分泌机体内环境：发热、电解质紊乱、内分泌失衡失衡 植物神经功能不稳定植物神经功能不稳定 药物药物 机械刺激或损伤：心脏手术、心导管检查机械刺激或损伤：心脏手术、心导管检查造影造影 心律失常的病因心律失常的病因症症状状：无、胸无、胸闷闷、心悸、腹痛、心悸、腹痛、晕晕厥等厥等听听诊诊：心律心律、心率心率、心音心音强强弱弱 心心电图电图、动态动态心心电图电图病因病因：胸片胸片、心超心超、电电解解质质、ASO、ESR、CK-MB、CTnI

3、、脑脑CT或或MRI、脑电脑电图、图、甲状腺功能、电生理、食道调搏甲状腺功能、电生理、食道调搏 心律失常诊断心律失常诊断早搏早搏 良性良性 正常正常，1岁以内岁以内140次次/分，分，16岁岁120次次/分，分，6岁岁140次次/分分窦缓窦缓：率率 正常正常，1岁以内岁以内100次次/分，分，16岁岁6岁岁350次次分分，室室率率120180次次分分，为为快快速速型房型房颤颤房室交界性（结性）早搏房室交界性（结性）早搏提前提前发发生生QRS波，形波，形态态正常正常可可见见逆逆P或无，或无，PR0.10或或RP90%）QRS间间期期正正常常（QRS的的频频率率P下下传传心室的心室的QRS波多波多

4、为为窄窄QRS，个，个别别因前因前长间长间歇和或歇和或RP短，短，则则可引起可引起宽宽QRS的出的出现现房性早房性早搏的差异性搏的差异性传导传导或房性早搏未下或房性早搏未下传传等一系列伴随等一系列伴随现现象象室性早搏室性早搏提前提前发发生、生、宽宽大畸形的大畸形的QRS波，其前无波，其前无P波或有与波或有与其无关的其无关的窦窦性性P波波代代偿间偿间期完全期完全间间位性室早：无代位性室早：无代偿间偿间歇（早搏插入二个歇（早搏插入二个窦窦性之性之间间）多源室早：同一多源室早：同一导联导联上上发发生二种不同形生二种不同形态态的室早的室早室性心动过速室性心动过速室性心室性心动过动过速速(室速室速)为连

5、续为连续3个或个或3个以上的室性个以上的室性期前收期前收缩缩形成的异位心律形成的异位心律心室率心室率100250次分，次分，节节律略不律略不规则规则，心房率，心房率少于心室率少于心室率室速伴室速伴QRS波形波形态连续变态连续变化化节节律不律不规则规则HR 160次分，持次分，持续续10个心个心动动以上以上室速第一个早搏可有室速第一个早搏可有RonT现现象象宽宽大大畸畸形形、振振幅幅不不一一的的QRS波波群群围围绕绕基基线线不不断断扭扭转转其其主主波波的的正正负负方方向向，每每约约连连续续出出现现3-10个个同同类类的波之后就会的波之后就会发发生扭生扭转转，反向，反向对侧对侧尖端扭转性室速尖端扭

6、转性室速三个或三个以上室性心律，三个或三个以上室性心律，HR 60130次分次分可有可有窦窦性性夺获夺获及室性融合波及室性融合波心心动过动过速逐速逐渐渐开始和开始和终终止止非阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速多无器多无器质质性心性心脏脏病，系良性病，系良性室性心律基本匀室性心律基本匀齐齐，HRl40200次分次分二型：二型：V1 QRS呈右束支阻滞型呈右束支阻滞型+电轴电轴左偏左偏 称左室速；称左室速；V1呈左束支阻滞呈左束支阻滞+电轴电轴右偏右偏 为为右室速右室速特发性室性心动过速特发性室性心动过速室性紊乱节律室性紊乱节律同一同一导联导联上上发发生三种不同形生三种不同形态态的室早的室早心

7、室扑动心室扑动无基无基线线、匀、匀齐齐的、的、连续连续的、快速的大波浪形波的、快速的大波浪形波频频率率180250次分次分心室颤动心室颤动无基无基线线小扭小扭动动波波HRl50500次分次分窦窦房房传导传导阻滞阻滞（二度）（二度）型：型：P-P间间期逐期逐渐缩渐缩短而后出短而后出现长现长的的P-P 间间期，周而复始期，周而复始 型：型：长长P-P间间期小于最短期小于最短P-P间间期期2倍倍传导阻滞传导阻滞度度：P-R延延长长0.18 据年据年龄龄心率心率查查表表正常正常值值度一型度一型(文氏文氏现现象象)P-R间间期逐期逐渐渐延延长长，P波脱落波脱落度二型度二型(莫氏莫氏现现象象)P-P间间隔

8、隔规则规则，P-R一致一致 P波固定脱落（波固定脱落（2：1）房室传导阻滞房室传导阻滞度一型AVB学学龄龄前期与学前期与学龄龄期儿童期儿童DCG 中出中出现现度一型度一型AVB临临床床诊诊断有断有显显著差异，在学著差异，在学龄龄前期儿童多由于各前期儿童多由于各种原因所致心肌疾患引起，迷走神种原因所致心肌疾患引起，迷走神经张经张力增高力增高仅仅为为少部分；而在学少部分；而在学龄龄儿童儿童则则以迷走神以迷走神经张经张力增高力增高多多见见儿童儿童时时期自主神期自主神经经系系统发统发育尚不成熟，育尚不成熟，调节调节功能功能不不稳稳定，学定，学龄龄前期以交感神前期以交感神经经占占优势优势，学，学龄龄期以

9、期以迷走神迷走神经经占占优势优势，迷走神，迷走神经紧张经紧张性随年性随年龄龄增加而增加而增高增高 P与与QRS 呈呈 3：1以上以上 传导传导或偶或偶见窦见窦性性P波下波下传传高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞P-P规则规则，R-R缓缓慢慢规则规则P QRSP 与与 QRS无关无关QRS时时限限正正常常起起源源于于希希氏氏束束分分叉叉以以上上QRS宽宽大大畸畸形，起源于希氏束分叉以下形，起源于希氏束分叉以下完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞P-P规则规则，R-R规则规则P QRSP 与与 QRS无关（无关（P-R长长短不一）短不一）不完全性分离不完全性分离P 与与 QRS部分有关部分有关干扰性

10、房室分离干扰性房室分离左束支传导阻滞左束支传导阻滞V5呈呈宽宽大的大的R型，型，R波波错错折或有小的折或有小的q波波QRS波波宽宽0.10为为完全性，完全性，0.10为为不完全性不完全性 右束支传导阻滞右束支传导阻滞V1呈呈rsR型型QRS宽宽0.10完全性，完全性，0.10 不全性不全性 QRS增增宽宽0.10 分不清左或右束支阻滞分不清左或右束支阻滞图图型型 室内阻滞室内阻滞P-R间间期期缩缩短短0.09 ，有有“”波波(QRS波波起起始始部部粗粗钝钝或切迹或切迹)P-J时间时间0.24 ST-T改改变变易室上速易室上速预激综合征预激综合征逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律窦窦性性节节律慢律慢出

11、出现现一个一个结结性或室性搏性或室性搏动为动为逸搏逸搏多多见见早搏后或干早搏后或干扰扰性房室分离性房室分离时时持持续续性、性、显显著的著的窦窦性心性心动过缓动过缓多多种种快快速速型型室室上上性性心心律律失失常常，如如室室上上速速、房房颤颤、房扑房扑窦窦性停搏、性停搏、窦窦房阻滞、逸搏和逸搏心律房阻滞、逸搏和逸搏心律 病态窦房结综合征病态窦房结综合征(S.S.S)有症状心有症状心电图电图未未记录记录到心律失常到心律失常早搏定量、定早搏定量、定级级，区，区别别良性早搏或病理性早搏良性早搏或病理性早搏完完全全性性房房室室传传导导阻阻滞滞、窦窦房房结结病病变变是是否否需需要要安安装装起搏器起搏器心肌炎

12、、心肌病确心肌炎、心肌病确诊诊、指、指导导治治疗疗或随或随访访有早搏：了解有无致命心律失常（包括无症状）有早搏：了解有无致命心律失常（包括无症状）先先心心病病术术后后监监护护：观观察察有有无无心心律律失失常常或或窦窦房房结结功功能不良能不良药药物治物治疗监测疗监测动态心电图适应征动态心电图适应征0级：未发现早搏级：未发现早搏 1级：单源早搏级：单源早搏 6个个/分，分，30个个/h3级：多源早搏级：多源早搏4级：重复早搏级：重复早搏 a 2个个 b 3个个5级：级：Ront室性心律失常分级室性心律失常分级(Lown分类法分类法)K0：无早搏：无早搏K1：偶发房性早搏：偶发房性早搏K2：频发房性

13、早搏：频发房性早搏K3：多源性房性早搏：多源性房性早搏K4：成对性房性早搏：成对性房性早搏K5：阵发阵发性房速、房性房速、房颤颤或房扑或房扑K6：多源性房性心：多源性房性心动过动过速速房性心律失常房性心律失常Kleiger分类法分类法抗心律失常抗心律失常 有症状有症状(血流血流动动力学改力学改变变)动态动态心心电图电图心律失常心律失常3级级 分分类类属属2级级尽量不用，尽量不用，1级级不用不用 心心脏扩脏扩大，基大，基础础心心脏脏病病消除病因消除病因治疗原则治疗原则早搏：不用早搏：不用药药随随访访单纯单纯无器无器质质性心性心脏脏病病心心脏脏不大不大级级早搏早搏 随随访访26年，年，65.7自然

14、消失；自然消失；14年内年内95%消失消失抗抗心律失常药物选择心律失常药物选择抗心律失常药物治疗有效抗心律失常药物治疗有效早搏数量减少早搏数量减少55%-85%复杂性室早数量减少复杂性室早数量减少70%短阵室速发作次数减少短阵室速发作次数减少90%持续性室速消失持续性室速消失快率性心律失常快率性心律失常窦窦性心性心动过动过速：主要是病因速：主要是病因处处理理心律平：口服心律平：口服57mg/kg/次次 q8h 房室房室传导传导阻滞阻滞胺碘胺碘酮酮：7.515 mg/kg/d，bid/tid，12 周减量周减量 至至35mg/kg/d QT长长、室早、室速、甲状腺大、角膜色、室早、室速、甲状腺大

15、、角膜色 素沉着、肺素沉着、肺纤维纤维化化狄戈辛：狄戈辛：0.01 mg/kg/d 早搏、消化道、神早搏、消化道、神经经系系统统反反应应异搏定：异搏定：12 mg/kg/次，次，tid或或48mg/kg/d 低血低血压压、心率慢、心率慢房早和交界性早搏房早和交界性早搏心得安心得安 0.51.5 mg/kg/d，bid/tid 心率慢、哮喘、皮疹心率慢、哮喘、皮疹 联联合用合用药药：心律平：心律平+狄戈辛狄戈辛 心律平心律平+心得安心得安 狄戈辛狄戈辛+胺碘胺碘酮酮 疗疗程：根据病因，程：根据病因，36月月 心律平：心律平：0.51.5mg/kg/次，次，1520 重复重复 1020g/kg/m

16、inATP针针：0.10.3mg/kg/次次 西地西地兰兰：首剂用饱和量的首剂用饱和量的1/2，余量分，余量分2 次，每隔次，每隔46h 预预激激综综合征不用合征不用异搏定：异搏定：0.1 0.2mg/kg/次次，30 重复重复 1岁岁不用不用室上速室上速 同步心同步心脏转脏转律律胺碘胺碘酮针酮针：35mg/kg/次，次，20-60 min内静滴内静滴 维维持持515g/kg/min心得安：心得安：0.1mgkg/次次 哮喘、心衰禁用哮喘、心衰禁用 快速输注腺苷的有效方法快速输注腺苷的有效方法在在一一个个1ml的的注注射射针针筒筒内内抽抽取取腺腺苷苷（0.1mg/kg），如如果果剂剂量大于量大

17、于3mg，则可取，则可取3ml的注射针筒的注射针筒另一针筒抽取另一针筒抽取25ml生理盐水生理盐水将将三三通通开开关关置置于于最最贴贴近近病病人人心心脏脏的的静静脉脉穿穿刺刺导导管管插插孔孔中中，也可用中央血管通路也可用中央血管通路将腺苷和生理盐水的注射针筒同时置于各自的注射孔中将腺苷和生理盐水的注射针筒同时置于各自的注射孔中在在注注射射孔孔处处夹夹住住静静脉脉输输液液管管，使使药药物物直直接接推推注注入入病病人人体体内内而不会返回到静脉输液管中而不会返回到静脉输液管中尽可能快的速度推注腺苷。尽可能快的速度推注腺苷。一一手手控控制制推推注注腺腺苷苷，另另一一手手推推注注生生理理盐盐水水（紧紧随

18、随腺腺苷苷后后而而快速推注）快速推注）心律平：口服心律平：口服5-7mg/kg/次次 q8h胺碘胺碘酮酮：7.5-15 mg/kg/d，bid/tid慢心律：慢心律：23mgkg/次，次，bid/tid 心心动过缓动过缓、神、神经经系系统统、胃、胃肠肠道道 心得安：心得安：0.51.5 mg/kg/d，bid/tid 室早室早利多卡因：利多卡因：0.51mgkg/次，次，510重复重复 2050gkg/min维维持持 窦缓窦缓、传导传导阻滞阻滞心律平：心律平：0.51.5mg/kg/次，次，1520 重复重复 1020g/kg/min胺碘胺碘酮针酮针：35mgkg/次次 维维持持1015g/k

19、g/min室速室速异丙异丙肾肾上腺素上腺素0.020.05 mg/kg肾肾上腺素上腺素0.010.03mg/kg补钾补钾纠纠酸酸 扭转型室速扭转型室速电电复律：复律：药药物无效物无效 12瓦秒瓦秒kg禁忌禁忌证证：SSS快速房快速房颤颤伴伴AVB缓缓慢室率型心慢室率型心动过动过速速洋地黄中毒所致的快速心律失常洋地黄中毒所致的快速心律失常近期有栓塞近期有栓塞射射频频消消蚀蚀电学治疗电学治疗 心外按心外按压压气管插管供氧气管插管供氧按室速按室速处处理理除除颤颤纠纠酸酸室扑室颤室扑室颤阿托品阿托品 0.010.02mgkg/次次异丙异丙肾肾上腺素上腺素 0.05-0.5g/kg/min舒喘灵舒喘灵人

20、工心人工心脏脏起搏起搏：临时临时、永久、永久传导阻滞缓慢心律处理传导阻滞缓慢心律处理索他洛尔索他洛尔使使用用索索他他洛洛尔尔治治疗疗儿儿童童心心律律失失常常时时，通通常常起起始始剂剂量量为为2 mg/kg/d，如如果果无无效效，可可以以每每23天天增增加加12 mg/kg，但但最最大大剂剂量量一一般般不不超超过过8 mg/kg/d人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。