儿科临床营养支持管理 PPT课件.ppt

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1、儿科临床营养支持管理儿科临床营养支持管理例1n n10kg NEC患儿入院第二天，胃肠减压出黄绿色液体100ml，血钠120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血气：PH：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:+10mmol/L。2 如何进行TPN儿科临床营养应用指南制定背景儿科临床营养应用指南制定背景n n影响营养摄入的危险因素临床常见影响营养摄入的危险因素临床常见n n发育不成熟（尤其消化道、肾脏）发育不成熟（尤其消化道、肾脏）n n肠道功能障碍（先天性、后天性）肠道功能障碍（先天性、后天性）n n伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全n n药物

2、治疗及其他临床操作带来的额外负担药物治疗及其他临床操作带来的额外负担n n合理营养支持和管理仍非常缺乏合理营养支持和管理仍非常缺乏n n缺乏相关的临床经验和体会缺乏相关的临床经验和体会n n许多临床大夫仍不会合理选择营养途径和制剂许多临床大夫仍不会合理选择营养途径和制剂中国新生儿营养支持临床应用指南（中国新生儿营养支持临床应用指南（20052005年年)中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（20102010年）年）临床营养支持指南解读临床营养支持指南解读n n第一部分第一部分第一部分第一部分 儿科营养评估儿科营养评估儿科营养评估儿科营养评估n n第二部分第

3、二部分第二部分第二部分 肠内营养支持肠内营养支持肠内营养支持肠内营养支持n n第三部分第三部分第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持肠外营养支持肠外营养支持第一部分第一部分 儿科营养评估儿科营养评估n n推荐意见：推荐意见：推荐意见：推荐意见：n n身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D D）n n营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。测量，及实验室检查。住院

4、期间应进行定期营养评估。(D)(D)n n建议选择建议选择(C)(C)n n我国我国20052005年九省市年九省市 “018018岁儿童生长参照标准岁儿童生长参照标准”PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%2020%20%20%8080%7070年代年代EN与PN的应用比例（美国）（美国）9090年代年代ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年长期禁食后肠功能改变 长时间禁食长时间禁食肠道特需肠道特需营养素缺乏营养素缺乏分解代谢分解代谢+负氮平衡负氮平衡肠屏障功能肠屏障功能机体免疫机能机体免疫机能感染易感感染易感性性 第二部分第二部分 肠内营

5、养支持肠内营养支持 -适应症与禁忌症适应症与禁忌症 适应征适应征（B B）：经口摄入不足持续37 d 经口摄食能力降低经口摄食能力降低n n神经系统疾病，如昏迷、脑瘫等神经系统疾病，如昏迷、脑瘫等n n 解剖异常，如食管气管瘘等解剖异常，如食管气管瘘等 经口摄入不足经口摄入不足n n能量需要增加，如严重烧伤等。能量需要增加，如严重烧伤等。n n食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病吸收障碍或代谢异常吸收障碍或代谢异常n n吸收障碍，如慢性腹泻、吸收障碍，如慢性腹泻、SBSSBS等等n n代谢性疾病，如代谢性疾病，如PKUPKU和糖原累积病等和糖原累积病等n n其它疾病，如食物

6、过敏、胰腺炎和乳糜症等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等 第二部分第二部分 肠内营养支持肠内营养支持 -适应症与禁忌症适应症与禁忌症n n禁忌证禁忌证(B)(B)n n完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形n n坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎n n严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭n n高流量小肠瘘高流量小肠瘘n n相对禁忌证相对禁忌证n n机会性感染可能：如上颚机会性感染可能：如上颚-面部手术等面部手术等n n推荐意见推荐意见n n肠道有功能，就应予合理肠道有功能，就应予合理ENEN（A A）n n首选首选EN

7、EN（B B）n n经口摄入不足持续或预计达经口摄入不足持续或预计达3-73-7天应开始天应开始ENEN（C C）第二部分第二部分 肠内营养支持肠内营养支持 -应用途径与方法应用途径与方法n n口胃管口胃管n n多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者n n鼻胃管鼻胃管n n短期应用（短期应用（4-64-6周）且无吸入风险的患者周）且无吸入风险的患者n n鼻空肠管鼻空肠管n n易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流n n胃造口胃造口n n适用于需长期肠内营养的患儿适用于需长期肠内营养的患儿n n空肠造口空肠造口n n需长期需长期ENEN

8、同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者n n胃空肠管胃空肠管n n用于胃内减压用于胃内减压+空肠内连续输注空肠内连续输注 第二部分第二部分 肠内营养支持肠内营养支持 -应用途径与方法应用途径与方法n n胃管喂养(首选方法)n n推注法：成熟且胃排空基本正常n n间歇输注法：间隔14小时输注n n适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者n n持续输注法：连续2024小时输液泵输注n n仅建议上述两种管饲方法不能耐受者第二部分第二部分 肠内营养支持肠内营养支持 -应用途径与方法应用途径与方法n n肠管喂养肠管喂养(非首选方法非首选方法)n n适于胃动力障碍、肺吸入高危者n

9、n幽门后喂养n n外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管n n必须用输液泵，无菌要求更高 第二部分 肠内营养支持 -EN制剂选择qq新生儿和婴儿新生儿和婴儿qq母乳喂养是最好的肠内营养母乳喂养是最好的肠内营养qq其次是母乳化的婴儿配方乳q特殊配方乳特殊配方乳v早产儿早产儿/低体重配方乳低体重配方乳(特别能恩）特别能恩）v去乳糖配方乳（去乳糖配方乳（AL110AL110）v整蛋白配方乳（佳膳）整蛋白配方乳（佳膳）v短肽或氨基酸配方乳（小百肽、蔼儿舒）短肽或氨基酸配方乳（小百肽、蔼儿舒）v代谢病专用配方代谢病专用配方第二部分 肠内营养支持 -EN制剂选择qq幼儿和儿童幼儿和儿童qq多聚配方（完整营养素）q

10、q低聚和单体配方（不同程度水解制剂）qq专病配方（疾病专用）qq组件配方（单一或混合宏量营养素组成）第二部分第二部分 肠内营养支持肠内营养支持 -EN-EN制剂选择制剂选择n n推荐意见推荐意见1.1.母乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品（B B B B）2.2.母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B B B B）3.3.液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度ENENENEN制剂制剂制剂制剂（D D

11、D D）4.4.ENENENEN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存存存存（B B B B）5.5.婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A A A A）6.6.富含可溶性纤维的富含可溶性纤维的富含可溶性纤维的富含可溶性纤维的ENENENEN有助于改善肠道运动有助于改善肠道运动有助于改善肠道运动有助于改善肠道运动（B B B B）第二部分第二部分 肠内营养支持肠内营养支持 -并发症及其监测并发症

12、及其监测n n技术性、胃肠道，代谢性并发症技术性、胃肠道，代谢性并发症n n推荐意见推荐意见（1 1）喂养有困难患儿开始）喂养有困难患儿开始ENEN时时,从从1020ml/kg.d1020ml/kg.d的速度开始，以的速度开始，以1020ml/kg.d1020ml/kg.d速度增加（速度增加（C C）（2 2）ENEN期应密切监测不良反应和并发期应密切监测不良反应和并发症迹象（症迹象（B B）第二部分 肠内营养支持 -并发症及其监测并并发症症可可 能能 病病 因因腹泻腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋

13、白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀呕吐呕吐灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上便秘便秘膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍脱水脱水浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加喂养管喂养管阻塞阻塞不及时冲洗喂养管呼吸困难和呼吸困难和缺氧缺氧有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀吸入性吸入性肺炎肺炎输注速度过快，输注时未采用半卧位第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -适应证与禁忌证适应证与禁忌证n n适应证（适应证（B B）n n经肠内未能获得所需足够营养5 d以上的患儿，则应考虑肠外营养PN支持n n禁忌证（禁忌证（C C）n

14、n休克，严重水电解质和酸碱平衡失调者，未纠治时禁用以营养支持为目的的PN补液第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -适应证与禁忌证适应证与禁忌证n n推荐意见推荐意见（C）（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂（2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 后测定血清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L(227mg/dL)，应暂停使用脂肪乳剂（3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -输注途径与方法输注途径与方法n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见（1）周围静脉不建议连续输注时间超过1014 天（C）（

15、2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采用中心静脉置管途径（B）（3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（B）（4）中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -能量供给需要能量供给需要n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见（1 1）简单手术后不需增加能量（）简单手术后不需增加能量（B B）（2 2）营养不良患儿可给）营养不良患儿可给130%150%130%150%的的REEREE（D D）（3 3）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值）应从低

16、剂量开始，逐步增加，直至达到目标值（D D）（4 4）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略估计（粗略估计（D D）第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持年年龄（岁）能量能量（kcal/kg.dkcal/kg.d）氨基酸氨基酸(g/kg.d(g/kg.d）脂肪脂肪(g/kg.d(g/kg.d）1607023.023.0350701.52.51.52.5640601.02.01.02.0630501.02.01.02.0PN时能量、氨基酸和脂肪推荐用量表能量、氨基酸和脂肪推荐用量表第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -氨基酸氨基酸供给

17、需要供给需要n n婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸n n小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸n n推荐意见推荐意见（D）n n3岁的儿童和青少年可选用成人配方第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -脂肪脂肪供给需要供给需要n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见（1 1）若婴儿）若婴儿TG227mg/dlTG227mg/dl或较大儿童或较大儿童400mg/d 400mg/d 应考虑减少脂肪用量（应考虑减少脂肪用量（D D）（2 2）血总胆红素）血总胆红素170umol/L170umol/L（10mg/dL10mg/dL）慎用脂慎用脂肪乳剂（肪乳

18、剂（C C）PN PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D D）第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -脂肪脂肪供给需要供给需要（3）严重呼衰时不推荐使用高剂量（2g/kg.d2g/kg.d）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（D）（4）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（D）（5）建议使用20%脂肪乳剂（A）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂（D）第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -碳水化合

19、物供给需要碳水化合物供给需要第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天1313岁6 68 8101012-1412-143636岁4 46 68 810-1210-1266岁3 35 58 81018g/kg.d(B)可能发生应激性高血糖的重症患儿GS 摄取须限制在5 mg/kg.min(7.2g/kg.d)（D）GS摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%（C）第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -碳水化合物供给需要碳水化合物供给需要周围静脉输注GS浓度应12.5%，而中心静脉输注GS浓度可达25%在开始和停止PN时，GS输注速率必 须逐步增加和降低以避免高糖血症和 低糖血症,必须监测血糖

20、浓度（D）当出现GS合理输注仍不能控制高血 糖时，应考虑用胰岛素（D）第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -水、电解质、维生素水、电解质、维生素n n PN时需补充13种维生素，n n包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。n n水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的PN混合剂中，可增加维生素稳定性（D）第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -微量元素微量元素n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见（1）长期PN时，应补充微量元素，并定期监测；(D)（2）接受长期PN（大于3周）的患者应补充铁；(C)（3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量；(B)（4）婴儿和

21、儿童每天补充铁50100g/L；(D)第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -微量元素微量元素 5 5）PNPN的婴儿和儿童每天应补充铜的婴儿和儿童每天应补充铜20 20 mg/L;(D)mg/L;(D)（6 6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PNPN时时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量测结果相应调整铜供应量;(D).;(D).（7 7）肠外锌推荐量是）肠外锌推荐量是3=3=3个月婴儿个月婴儿100g/L100g/L，儿，儿童童50g/L50g/L（最大剂量（最大剂量5mg/d5mg/d）;(D);

22、(D)第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -并发症及监测并发症及监测n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见（1 1）严格遵循严格遵循PICCPICC置管与护理原则，由经过培训、置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（发症（A A）（2 2）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；（根据血培养结果

23、来定；（D D）（3 3）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周管，不使用时应用肝素冲洗至少每周1 1次；次；（D D）第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 -并发症及监测并发症及监测(4)(4)对患儿、家属以及护理人员（照护人员）对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；都应该进行中心静脉导管安全教育；（D D）(5)(5)避免药物和避免药物和PNPN营养液在输液管里混合，营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合；（除非有研究证实两者可以混合；（D D）(6)(6)如结合胆红素逐渐

24、升高，考虑暂时减少如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（或停输脂肪乳剂；（D D）（7)7)长期长期PNPN患儿需要常规监测生长和机体患儿需要常规监测生长和机体组份；（组份；（D D）肠外营养支持肠外营养支持 -监测监测n监测三大常规每周1次；n肝功、肾功、血脂每周1次；n电解质每周2次；n血糖每天1次；n每周测身高、体重1次；电解质肠内联合肠外营养支持肠内联合肠外营养支持n n肠外营养补充热卡计算公式（婴儿）PN=PN=（1-EN/1101-EN/110）7070n n110110为完全经肠道喂养推荐的理想热卡为完全经肠道喂养推荐的理想热卡n n7070为完全经肠外营养推荐达到

25、的热卡为完全经肠外营养推荐达到的热卡 n nPNPN、ENEN的单位均为的单位均为 (kcal/kg.d)(kcal/kg.d)n n 举例：举例：举例：举例：n n患儿体重患儿体重患儿体重患儿体重2.52.52.52.5kgkgkgkgn n全天完成早产儿配方奶全天完成早产儿配方奶全天完成早产儿配方奶全天完成早产儿配方奶80808080mlmlmlml（70kcal/100ml70kcal/100ml70kcal/100ml70kcal/100ml）n n56kcal(56kcal(56kcal(56kcal(约约约约22222222kcal/kg)kcal/kg)kcal/kg)kcal/

26、kg)n nPNPNPNPN热卡热卡热卡热卡=(1-22/110)=(1-22/110)=(1-22/110)=(1-22/110)7055 7055 7055 7055 kcal/kgkcal/kgkcal/kgkcal/kg肠内联合肠外营养支持（续）肠内联合肠外营养支持（续）例1n n10kg NEC患儿入院第二天，胃肠减压出黄绿色液体100ml，血钠120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血气：PH：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:10mmol/L，如何进行TPN。42n n1 1，纠正低血糖：，纠正低血糖：5050GS 1ml/kg.GS 1ml/kg.稀释稀释1 1

27、倍后缓慢倍后缓慢静脉注射。静脉注射。n n2.2.用生理盐水补充胃肠引流量：用生理盐水补充胃肠引流量：NS NS：100ml100mln n3.3.补酸：补酸：25%盐酸精氨酸（ml)=ABE x体重(kg)x0.8 x0.3=10X10 x0.24=24ml，先给半量12ml。稀释成5%5%GS48GS48ml 25%盐酸精氨酸12ml 微泵给药n4.补钠:3%氯化钠12ml/kg提高血钠10mmol/ln 120ml，暂补半量60ml，10%氯化钠18 ml，注射用水42ml43n4.补钠:3%氯化钠12ml/kg提高血钠 10mmol/l，120ml，暂补半量60ml，为10%氯化钠18

28、 ml，注射用水42ml。n5.常期液体250ml静脉营养静脉营养计算计算PNPN液体量（总液量常期液体量）液体量（总液量常期液体量）分别计算出每天所需脂肪乳剂、氨基酸、维分别计算出每天所需脂肪乳剂、氨基酸、维生素、微量元素的液体量生素、微量元素的液体量按按100 100 ml总液量中给总液量中给10%10%氯化钠氯化钠2-3 2-3 ml ，10%10%氯化钾氯化钾1-2 1-2 ml ，计算出每天所需，计算出每天所需10%10%氯化氯化钠，钠，10%10%氯化钾液体量氯化钾液体量最后计算出葡萄糖液体量最后计算出葡萄糖液体量 50%50%GS GS（mlml）=所有非糖液体（所有非糖液体（所

29、有非糖液体（所有非糖液体（2+32+3）/4/4 剩余量（剩余量（1-2-3-41-2-3-4）由）由10%10%葡萄糖补充葡萄糖补充维生素、电解质维生素、电解质谷氨酰胺谷氨酰胺n计算葡萄糖剂量（计算葡萄糖剂量（4-8g/kg/d4-8g/kg/d）n谷氨酰胺谷氨酰胺 热卡热卡60-70kal/kg60-70kal/kg举例举例2 2n白血病患儿，白血病患儿，4 4岁，岁，Wt 15KgWt 15Kg，肺部感染，三系下降，肺部感染，三系下降，肝肾功能受损，腹泻，禁食中，如何给予肝肾功能受损，腹泻，禁食中，如何给予PNPN？计算计算PNPN液体量（总液量常期液体量）液体量（总液量常期液体量）计算脂肪乳剂（计算脂肪乳剂（0.5-1g/kg/d0.5-1g/kg/d）计算氨基酸（计算氨基酸（0.5-1g/kg/d0.5-1g/kg/d）计算葡萄糖剂量（计算葡萄糖剂量（4-8g/kg/d4-8g/kg/d）维生素、微量元素、电解质维生素、微量元素、电解质谷氨酰胺谷氨酰胺热卡？热卡？QuestionsQuestions&AnswersAnswers