中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 PPT课件.pptx

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1、三三门门峡峡骨骨科科医医院院中国骨科大手术中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（静脉血栓栓塞症预防指南（2016）中华骨科杂志中华骨科杂志2016第第2期期三三门门峡峡骨骨科科医医院院指南制定的背景：指南制定的背景：1.中华医学会骨科学分会自中华医学会骨科学分会自2004年年3月开始组织月开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓（位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）的发生率、）的发生率、危险因素、危险因素、预防策略等预防策略等16个子课题进行调查研究。个子课题进行调查研究。2.2005年年7月组织多位骨科专家对研究结果进行讨月组织多位骨科专家

2、对研究结果进行讨论，论，达成初步共识后邀请心内科、达成初步共识后邀请心内科、血管外科等相血管外科等相关专业专家对争议点进行讨论，关专业专家对争议点进行讨论，将多专业观点与将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。骨科特殊专业性相结合。3.2006年年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。形成的专家建议。三三门门峡峡骨骨科科医医院院4.2009年年6月发布了月发布了2009版版中国骨科大手术静中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南。脉血栓栓塞症预防指南。5.2015年年5月启动月启动“中国骨科大手术中国骨科大手术VTE预防预防指南更新指南更新”项目，项目，该项

3、目以该项目以2009版指南为基础，版指南为基础，经过华南、经过华南、华北、华北、华东等地多次会议，华东等地多次会议，邀请国内邀请国内各地区多位骨科知名专家及心内科、各地区多位骨科知名专家及心内科、血管外科、血管外科、血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。并血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。并发表在发表在2016年第年第2期中华骨科杂志上。期中华骨科杂志上。三三门门峡峡骨骨科科医医院院 三三门门峡峡骨骨科科医医院院 参与制定人员名单参与制定人员名单戴尅戎戴尅戎戴戴闽闽郭晓山郭晓山胡懿郃胡懿郃胡永成胡永成金群华金群华姜保国姜保国蒋协远蒋协远李建民李建民林剑浩林剑浩刘刘军军刘刘璠璠吕德成

4、吕德成马宝通马宝通马若凡马若凡马信龙马信龙裴福兴裴福兴邵增务邵增务沈沈彬彬沈惠勇沈惠勇史占军史占军唐佩福唐佩福田田伟伟田晓滨田晓滨王爱民王爱民王王飞飞王黎明王黎明王义生王义生翁习生翁习生吴海山吴海山吴立东吴立东吴朝阳吴朝阳肖增明肖增明徐卫东徐卫东徐永清徐永清严世贵严世贵杨杨柳柳杨庆铭杨庆铭余余斌斌余楠生余楠生张长青张长青张宏其张宏其张英泽张英泽郑郑稼稼周东生周东生朱振安朱振安三三门门峡峡骨骨科科医医院院 一、定义一、定义二、流行病学二、流行病学三、三、VTE危险因素危险因素四、预防骨科大手术四、预防骨科大手术DVT形成的措施形成的措施五、预防骨科大手术五、预防骨科大手术DVT形成的具体方案形成

5、的具体方案六、六、VTE的诊断方法的诊断方法七、预防指南的补充说明七、预防指南的补充说明三三门门峡峡骨骨科科医医院院一、定义一、定义l静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)l深静脉血栓深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)l肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)l人工全髋关节置换术（人工全髋关节置换术（totalhiparthroplasty,THA）和人工全膝关节置换术（和人工全膝关节置换术（totalkneearthroplasty,TKA）l髋部骨折手术髋部骨折手术（hi

6、pfracturessurgery,HFS,股骨颈、股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）三三门门峡峡骨骨科科医医院院一、定义一、定义（一）骨科大手术（一）骨科大手术本预防指南中指本预防指南中指1.人工全髋关节置换术（人工全髋关节置换术（totalhiparthroplasty,THA）2.人工全膝关节置换术（人工全膝关节置换术（totalkneearthroplasty,TKA）3.髋部骨折手术髋部骨折手术（hipfracturessurgery,HFS,股股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）三三门门峡峡

7、骨骨科科医医院院l（二）静脉血栓栓塞症（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)指指血液在静血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病属静脉回流障碍性疾病2包括两种临床类型，即包括两种临床类型，即DVT和和PTE。三三门门峡峡骨骨科科医医院院a.深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：腘静脉及其近侧和远端：小腿肌肉静（包括近端：腘静脉及其近侧和远端：小腿肌

8、肉静脉丛）脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。是肺栓塞血栓栓子的主要来源。b.肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）：指来自静脉系统或右）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病能障碍疾病2-4，是骨科围手术期的重要死亡原因。，是骨科围手术期的重要死亡原因。三三门门峡峡骨骨科科医医院院lDVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉

9、血栓形成lPTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症lVTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT 同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段不同表现不同阶段不同表现 DVT-PTE到到VTE三三门门峡峡骨骨科科医医院院二、流行病学二、流行病学三三门门峡峡骨骨科科医医院院三、静脉血栓栓塞症（三、静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素）的危险因素l包括三个方面：包括三个方面：1.静脉静脉内膜内膜损伤损伤2.静脉血流停滞静脉血流停滞3.血液高凝状态血液高凝状态三三门门峡峡骨骨科科医医院院1

10、.静脉内膜损伤因素：静脉内膜损伤因素：创伤、创伤、手术、手术、化学性损伤化学性损伤、感染性损伤等。感染性损伤等。2.静脉血流淤滞：静脉血流淤滞：既往既往VTE病史、病史、术中应用止血术中应用止血带、带、瘫痪、制动等。瘫痪、制动等。3.高凝状态：高凝状态：高龄、高龄、肥胖、全身麻醉、肥胖、全身麻醉、中心静脉中心静脉插管、插管、红细胞增多症、红细胞增多症、巨球蛋白血症、巨球蛋白血症、骨髓增骨髓增生异常综合征、生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等人工血管或血管腔内移植物等。三三门门峡峡骨骨科科医医院院血栓危险因素评估方法血栓危险因素评估方法（Caprini血栓风险因素评估）血栓风险因素评估）三三

11、门门峡峡骨骨科科医医院院血栓危险因素评估：血栓危险因素评估：Caprini血栓风险因素评估。血栓风险因素评估。Caprini风险评估是基于临床经验和循证医学证据设风险评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、计的一个有效且简单可行、经济实用的经济实用的VTE风险预风险预测工具。测工具。Caprini风险评估的风险评估的VTE危险因素评分分为危险因素评分分为1、2、3、5分项，分项，每分项评分可累加；每分项评分可累加；临床应用临床应用时，时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根据据Caprini评分情况分为低危、评分情况分为低危、中危、

12、中危、高危和极高高危和极高危四个等级（表危四个等级（表2）。）。骨科大手术患者评分均在骨科大手术患者评分均在5分以上，分以上，属于极高危人属于极高危人群群三三门门峡峡骨骨科科医医院院三三门门峡峡骨骨科科医医院院年龄年龄4059岁岁计划小手术计划小手术近期大手术近期大手术肥胖肥胖（BMI30kg/m2）卧床的内科患者卧床的内科患者炎症性肠病史炎症性肠病史下肢水肿下肢水肿静脉曲张静脉曲张严重的肺部疾病，严重的肺部疾病，含肺炎含肺炎（1个月内个月内）肺功能异常肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）（慢性阻塞性肺病症）急性心肌梗死急性心肌梗死（1个月内）个月内）充血性心力衰竭充血性心力衰竭（1个月内）个月内）

13、败血症败血症（1个月内）个月内）输血输血（1个月内）个月内）下肢石膏或肢具固定下肢石膏或肢具固定中心静脉置管中心静脉置管其他高危因素其他高危因素A1危险因素评分危险因素评分每项每项1分分三三门门峡峡骨骨科科医医院院口服避孕药或激素替代治疗口服避孕药或激素替代治疗妊娠期或产后妊娠期或产后（1个月）个月）原因不明的死胎史，原因不明的死胎史，复发性自然流产复发性自然流产（3次），次），由于由于毒血症或发育受限原因早产毒血症或发育受限原因早产A2评分仅针对女性评分仅针对女性每项每项1分分三三门门峡峡骨骨科科医医院院 年龄年龄6074岁岁大手术大手术（60min）*腹腔镜手术腹腔镜手术（60min）*关

14、节镜手术关节镜手术（60min）*既往恶性肿瘤既往恶性肿瘤肥胖肥胖（BMI40kg/m2）B每个危险因素每个危险因素2分分三三门门峡峡骨骨科科医医院院 年龄年龄75岁岁大手术持续大手术持续23h*肥胖肥胖（BMI50kg/m2）浅静脉、浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史深静脉血栓或肺栓塞病史血栓家族史血栓家族史现患恶性肿瘤或化疗现患恶性肿瘤或化疗肝素引起的血小板减少肝素引起的血小板减少C每个危险因素每个危险因素3分分未列出的先天或后天血栓形成未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性凝血酶原凝血酶原20210A阳性阳性因子因子Vleiden阳性阳性狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性血清同

15、型半胱氨酸酶升高血清同型半胱氨酸酶升高三三门门峡峡骨骨科科医医院院脑卒中脑卒中（1个月内）个月内）急性脊髓损伤急性脊髓损伤（瘫痪）（瘫痪）（1个月内）个月内）选择性下肢关节置换术选择性下肢关节置换术髋关节、髋关节、骨盆或下肢骨折骨盆或下肢骨折多发性创伤多发性创伤（1个月内）个月内）大手术大手术（超过（超过3h）*D每个危险因素每个危险因素5分分三三门门峡峡骨骨科科医医院院三三门门峡峡骨骨科科医医院院对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺陷性疾病，者警惕遗传缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏症、如抗凝血酶缺乏症、遗遗传性蛋白传性蛋白C缺陷症等。这

16、些疾病虽发病率低，缺陷症等。这些疾病虽发病率低，但但是风险极大。是风险极大。三三门门峡峡骨骨科科医医院院四、预防骨科大手术四、预防骨科大手术DVT形成的措施形成的措施l基本预防措施基本预防措施l物理预防措施物理预防措施l药物预防措施药物预防措施三三门门峡峡骨骨科科医医院院（一）、基本预防措施（一）、基本预防措施1.手术操作规范，手术操作规范，减少静脉内膜损伤减少静脉内膜损伤2.正确使用止血带正确使用止血带3.术后抬高患肢，术后抬高患肢，促进静脉回流促进静脉回流4.注重预防静脉血栓知识宣教，注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼指导早期康复锻炼5.围手术期适度补液，围手术期适度补液，避免血液

17、浓缩避免血液浓缩三三门门峡峡骨骨科科医医院院（二）、物理预防措施（二）、物理预防措施足底静脉泵、足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，减少血液淤滞，降低术后降低术后下肢下肢DVT形成的风险，形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率且不增加肺栓塞事件的发生率VTE风险分度中、风险分度中、高危患者，高危患者，推荐与药物预防联合应用推荐与药物预防联合应用单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出有高危出血风险的患者；血风险的患者；待出

18、血风险降低后，待出血风险降低后，仍建议与药物预防联仍建议与药物预防联合应用。合应用。三三门门峡峡骨骨科科医医院院（三）、药物预防措施（三）、药物预防措施l1普通肝素普通肝素普通肝素可以降低普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视的发生率，但应高度重视以下问题：（以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（素可能造成血小板减少症（HIT）；（）；（3）长期应用肝）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。素可能会导致骨质疏松。l2低分子肝素（低分子肝素（LMWH）低分子

19、肝素的特点包括：（低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。）无须常规监测。三三门门峡峡骨骨科科医医院院l3Xa因子抑制剂因子抑制剂la.间接间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠（安卓），因子抑制剂，如磺达肝癸钠（安卓），是高度选择性是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依发生率，安全性与依诺肝素相似。诺肝素相似。lb.直

20、接直接Xa因子抑制剂，如因子抑制剂，如利伐沙班利伐沙班，是口服抗凝，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素。与低分子量肝素相比，相比，利伐沙班利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。整剂量、无需血液常规监测的方便性。三三门门峡峡骨骨科科医医院院l4维生素维生素K拮抗剂拮抗剂用于用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值）需要常规监测国际标准化比值（inter

21、nationalnormalizedratio，INR）值，）值，控制控制INR在在2.03.0；INR3.0会增加出血并发症会增加出血并发症危险；（危险；（2）易受许多药物及富含维生素）易受许多药物及富含维生素K食物的食物的影响。影响。5.抗血小板药物：阿司匹林肠溶片，主要通过抑制抗血小板药物：阿司匹林肠溶片，主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防预防上有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防上有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。三三门门峡峡骨骨科科医医院院l5.药物预防注意事项：药物预防注意事项：(1)由于作用机制、分子量、单位、剂量以

22、及抗由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和和抗抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。(2)对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。(3)椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间

23、内，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应注意小心使用或避免使用抗凝药物。三三门门峡峡骨骨科科医医院院l（4）对于区域阻滞麻醉）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等）镇痛（腰丛等）l应注意用药、停药以及拔管时间。应注意用药、停药以及拔管时间。l神经阻滞前神经阻滞前7天停用氯吡格雷（天停用氯吡格雷（clopidogrel）；）；l应用预防量应用预防量LMWH后后18小时拔管；小时拔管；l应用肝素应用肝素8-12小时后拔管；小时后拔管；l拔管后拔管后2小时后给予下次预防；小时后给予下次预防；l如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或如果应用华发林，建议避免硬膜外

24、麻醉，或48小时小时后拔管；后拔管；l由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇镇痛时不使用磺达肝癸钠。痛时不使用磺达肝癸钠。三三门门峡峡骨骨科科医医院院（5）佩戴心脏起搏器、）佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，格雷或阿司匹林的患者，术前术前7d停用氯吡格雷，停用氯吡格雷，术前术前5d停用阿司匹林，停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分停药期间桥接应用低分子肝素。子肝素。（6）对于使用口服抗凝药预防）对于使用口服抗凝药预防VTE的患者，的患者，需需关注术后呕吐症关注术后呕吐症。三三门门峡峡骨骨科科医医院院l6

25、药物预防禁忌证药物预防禁忌证l（1）绝对禁忌证：）绝对禁忌证：近期活动后出血及凝血障碍近期活动后出血及凝血障碍骨筋膜室综合征；骨筋膜室综合征；肝素诱发血小板减少症肝素诱发血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；）；孕妇禁用华法林；孕妇禁用华法林；严重头颅外伤或急性脊髓严重头颅外伤或急性脊髓损伤；（损伤；（6）血小板低于）血小板低于20，000/uL。l（2）相对禁忌证：）相对禁忌证：既往颅内出血；既往颅内出血；既往胃肠既往胃肠道出血；道出血；急性颅内损害急性颅内损害/肿物；肿物；血小板减少血小板减少（thrombocytopenia）20,000

26、-100,000/uL；类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。三三门门峡峡骨骨科科医医院院五、预防骨科大手术五、预防骨科大手术DVT形成的具体方案形成的具体方案三三门门峡峡骨骨科科医医院院（一）（一）全髋关节置换术及全膝关节置换术全髋关节置换术及全膝关节置换术基本、基本、物理、物理、药物三种预防方式联合应用。以药物三种预防方式联合应用。以下为药物预防的具体方案。下为药物预防的具体方案。三三门门峡峡骨骨科科医医院院1.手术前手术前12h使用低分子肝素，使用低分子肝素，出血风险增大出血风险增大术后术后12h以后（硬膜外腔导管拔除后以后（硬膜外腔导管拔除后4h可应用

27、依可应用依诺肝素），诺肝素），可皮下注射预防剂量可皮下注射预防剂量（参见各药物说（参见各药物说明书）明书）的低分子肝素的低分子肝素。2.磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射；皮下注射；术后术后624h（硬膜外腔导管拔除后（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用。开始应用。3.阿哌沙班阿哌沙班2.5mg，2次次/d，口服；口服；术后术后1224h（硬膜外腔导管拔除后（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。给药。4.利伐沙班利伐沙班10mg，1次次/d，口服；口服；术后术后610h（硬膜外腔导管拔除后（硬膜外腔导管拔除后6h）开始使用开始使用。三三门门峡峡骨骨科科医医院院a.对于出血风险较高或对药物和物理血

28、栓预防具对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防作为常规预防PTE的措施。的措施。b.有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推推荐采用足底静脉泵、荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，力弹力袜预防，不推荐药物预防；不推荐药物预防；当高出血风险当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。下降时再采用与药物联合预防。三三门门峡峡骨骨科科医医院院（二）（二）髋部骨折手术髋部骨折手术基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容。基

29、本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容。1.伤后伤后12h内手术患者：内手术患者：术后术后12h（硬膜（硬膜外腔导管拔除后外腔导管拔除后4h）皮下给予常规剂量低分）皮下给予常规剂量低分子肝素子肝素39。磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5mg，术后术后624h皮下注射。皮下注射。2.延迟手术患者：延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。自入院之日开始综合预防。术前术前12h停用低分子肝素。停用低分子肝素。磺达肝癸钠磺达肝癸钠半衰期长，半衰期长，不建议术前使用。不建议术前使用。若术前已使若术前已使用药物抗凝，用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。则手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后术后预防

30、用药同伤后12h内手术者。内手术者。三三门门峡峡骨骨科科医医院院3.高出血风险者：高出血风险者：推荐采用足底静脉泵、推荐采用足底静脉泵、间歇充间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，气加压装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。不推荐药物预防。当高出血风险下降时，当高出血风险下降时，可再与药物联合预防。对可再与药物联合预防。对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者，的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防预防PTE的措施的措施。三三门门峡峡骨骨科科医医院院骨科大手术围手术期骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是

31、术后形成的高发期是术后24h内，内，故预防故预防应尽早进行；应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此，因此，确定确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，周，术后术后DVT形成的危险性可持续形成的危险性可持续3个月。对施行个月。对施行THA、TKA及及HFS患者，患者，药物预防时间最少药物预防时间最少1

32、014d，THA术后术后患者建议延长至患者建议延长至35d。三三门门峡峡骨骨科科医医院院六、六、VTE的诊断方法的诊断方法lVTE的诊断包括的诊断包括DVT与与PTE的诊断两部分的诊断两部分l诊断手段呈现多样化，诊断手段呈现多样化，精准化。多种手段相结精准化。多种手段相结合可以早期、合可以早期、快速、快速、精准诊断精准诊断DVT与与PTE三三门门峡峡骨骨科科医医院院l（一）（一）DVT辅助检查方法辅助检查方法l1.彩色多普勒超声探查：彩色多普勒超声探查：灵敏度、灵敏度、准确性均较准确性均较高，高，是是DVT诊断的首选方法；诊断的首选方法；但是对于腹部、但是对于腹部、盆腔盆腔DVT诊断性较差。诊

33、断性较差。l2.螺旋螺旋CT静脉造影：静脉造影：可同时检查腹部、可同时检查腹部、盆腔、盆腔、下肢深静脉情况。下肢深静脉情况。l3.血浆血浆D-二聚体测定：二聚体测定：反映凝血激活及继发性反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，纤溶的特异性分子标志物，对诊断急性对诊断急性DVT的的灵敏度较高。需要说明的是，灵敏度较高。需要说明的是，如结果阴性则可如结果阴性则可证实无血栓，证实无血栓，而阳性则证实纤溶亢而阳性则证实纤溶亢l进，进，但并不能证明血栓形成。但并不能证明血栓形成。三三门门峡峡骨骨科科医医院院4.阻抗体积描述测定：阻抗体积描述测定：根据下肢血流量在不同阻根据下肢血流量在不同阻力下的变化

34、判定力下的变化判定DVT情况，情况，操作简便，操作简便，费用低，费用低，但对无症状的但对无症状的DVT敏感性差。敏感性差。5.放射性核素血管扫描检查：放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，通过扫描而显像，是对是对DVT诊断有价值的无创检查。诊断有价值的无创检查。6.静脉造影：静脉造影：是是DVT诊断的诊断的“金标准金标准”；在其在其他检查难以确定诊断时，他检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。则应立即进行。三三门门峡峡骨骨科科医医院院l（二）PTE辅助检查方法l1.心电图：

35、因急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张均可引起心电图改变，故对诊断 PTE无特异性。l2.胸部 X线片：可观察到肺动脉栓塞引起的肺动脉高压或肺梗死。l3.血气分析：是诊断 PTE 的筛选指标，但其不具有特异性，约 20%确诊为 PTE的患者血气分析结果正常。l4.血浆 D-二聚体：在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解而使其在血液中的浓度升高，其敏感度高，但特异性低。三三门门峡峡骨骨科科医医院院 5.CT或增强或增强CT：可直观判断肺动脉栓塞大小及位可直观判断肺动脉栓塞大小及位置，置，但对亚段及以远端肺动脉血栓的敏感性较差。但对亚段及以远端肺动脉血栓的敏感性较差。6.放射性核素肺通气灌

36、注扫描：放射性核素肺通气灌注扫描：敏感度较高，敏感度较高，与胸与胸部部X线片、线片、CT肺动脉造影相结合可提高诊断的特异肺动脉造影相结合可提高诊断的特异度和敏感度。度和敏感度。7.动脉造影：动脉造影：是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”；在其他在其他检查难以确定诊断时，检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，如无静脉造影禁忌证，则应则应立即进行。立即进行。三三门门峡峡骨骨科科医医院院8.经胸多普勒超声心动检查：经胸多普勒超声心动检查：对于临床中怀疑对于临床中怀疑PTE并伴有休克或低血压患者，并伴有休克或低血压患者，通常无条件行肺动通常无条件行肺动脉增强脉增强CT确诊，确诊，此时最有效的

37、辅助检查为床旁经此时最有效的辅助检查为床旁经胸多普勒超声心动检查，胸多普勒超声心动检查，以观察右心高负荷表现，以观察右心高负荷表现，并明确诊断。并明确诊断。三三门门峡峡骨骨科科医医院院七、本指南的补充说明七、本指南的补充说明1.采用各种预防措施前应参阅药物及医疗器械生采用各种预防措施前应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。产商提供的产品说明书。2.对对VTE高危者应采用基本、高危者应采用基本、物理和药物预防物理和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。药物预防措施。3.应考虑应考虑VTE预防和出血风险的平衡。术前需评预防和

38、出血风险的平衡。术前需评估出血风险，估出血风险，如既往出血史、如既往出血史、家族史及实验室家族史及实验室检查。检查。三三门门峡峡骨骨科科医医院院术前检测凝血指标异常者，术前检测凝血指标异常者，应筛查血友病、应筛查血友病、活动活动性肝病（肝损伤）等可导致大出血事件的合并症。性肝病（肝损伤）等可导致大出血事件的合并症。应合理选择抗凝药物，应合理选择抗凝药物，术后对出血进行评估和处术后对出血进行评估和处理。理。氨甲环酸是关节置换术中较多使用的抗纤溶氨甲环酸是关节置换术中较多使用的抗纤溶止血药物，止血药物，研究显示使用氨甲环酸并不影响研究显示使用氨甲环酸并不影响DVT发生，发生，但我们应充分重视抗纤溶

39、药物与抗凝药物但我们应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡的平衡。三三门门峡峡骨骨科科医医院院l4.虽然未发现下肢虽然未发现下肢DVT，但并不能否定但并不能否定PTE的的存在。存在。l5.联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能。联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能。l按上述建议进行预防后，按上述建议进行预防后，仍有可能发生仍有可能发生DVT和和PTE。一旦发生上述情况，。一旦发生上述情况，应立即请有关科室应立即请有关科室会诊，会诊，及时诊断和治疗。及时诊断和治疗。三三门门峡峡骨骨科科医医院院lD-二聚体快速检测：根据检测方法、设备及试二聚体快速检测：根据检测方法、设备及试剂不同，各医院剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为同，一般认为ELISA法法D-二聚体二聚体500g/L为为阴性，老年人则应该使用年龄阴性，老年人则应该使用年龄10g/L为阴性为阴性标准。标准。三三门门峡峡骨骨科科医医院院简化简化DVT临床诊断流程临床诊断流程三三门门峡峡骨骨科科医医院院简化简化PE临床诊断流程临床诊断流程