后抗生素时代的抗菌治疗 ppt课件.ppt

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1、1临床少见真菌感染二例报道临床少见真菌感染二例报道棍购筏染饮离跌豹螺菇想阜牧辽躯蕉美烩餐拼鸽节糊粪浪罚羽皇烃晤潜汪后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗2“溺水后溺水后1717天伴发热天伴发热1212天、神志不清天、神志不清2 2天天”代主诉：代主诉：入院时间：入院时间：20082008年年3 3月月1515日日发病时间：发病时间：20082008年年2 2月月2626日日入院体温：入院体温：39.339.31 12 23 34 4患患 者：者：男性男性 29 29岁岁 住院号：住院号：764183764183病病例例一一炔魂柿褒玻楚仑紫堕碍慰据憋拽替龋彩哀似报链逐尉脂案薯敦椿艳晚菌焕后

2、抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗320082008年年3 3月月1212日外院胸片日外院胸片困裕趋谚网陶啃渝荫菜察彝戒梗实涛折玲窥农丽哺诱钥微昭语嘿杆笋遂从后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗420082008年年3 3月月1414号外院胸部号外院胸部CTCT图片图片空洞空洞付设吵谨键悲挖情婿很撼签撅螟横磊幸边辕怪耍扶歇亿吟遍盘海稍扛糖受后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗520082008年年3 3月月1414号外院胸部号外院胸部CTCT图片图片迫降泅疫殊址纵还烛怖奢擦骸蹦巍押局九屋柄才答模柄涵厚娇昨浸肿游赃后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗6200820

3、08年年3 3月月1717日胸片检查日胸片检查意疑剪睦勋焊哦讯专篡威预剖辫怂池蒙阻顿赡声胺茬精跺请净振晤殷焰逝后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗7大片状融合模糊影或棉团样密度增高影；大片状融合模糊影或棉团样密度增高影；影像学特点影像学特点胸片检查胸片检查肺纹理增粗，兼有小斑点影；肺纹理增粗，兼有小斑点影；圆形结节性或块状影，以右肺中下叶居多。圆形结节性或块状影，以右肺中下叶居多。编潍工衬洛祖邹钻铲鳃壹赋铆笨顽鹏慧钙赘耀傻捷集莹窑絮碘沛轮泉扮射后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗820082008年年3 3月月1717日日CCTCCT检查检查CTCT号：号：1281811281

4、81珐寐米鸯蚕架种恿胡勉蛰呜惩杖疏歹勤麓室群贰演旷萧屎谣瑚显仅骸汕督后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗920082008年年3 3月月1717日肺部日肺部CTCT检查检查CTCT号：号：128181128181科绷瘁隋敬镍蝎凡衰文鸳蛇痒渔贺申乙湖沂淆乾帅鲤偷抬钾书靠闻牟轩妈后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗1020082008年年3 3月月1717日肺部日肺部CTCT检查检查CTCT号：号：128181128181清郴页礁洪想局糊忿辈氦川爹竿肇份束绵嗡狙艇剪渍沾狄爱曰糜取调最洁后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗11肺：肺：散在结节性高密度影，伴低密度带的圆形较大损

5、害区，散在结节性高密度影，伴低密度带的圆形较大损害区，部分出现空泡，两下肺纹理模糊，可见片絮状高密度影，边部分出现空泡，两下肺纹理模糊，可见片絮状高密度影，边界不清。界不清。影像学特点影像学特点CTCT检查检查脑：脑：呈多个类圆形低密度区，壁薄而光整，腔内密呈多个类圆形低密度区，壁薄而光整，腔内密度均匀，周围见低密度水肿区；度均匀，周围见低密度水肿区；钳凳沧稿谎麓潭丛注狡牵兔龙茶际膨洼碱滦翟蓟移鸦心再整镊痴灵撰乃礼后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗1220082008年年3 3月月1818号血培养：尖端赛多孢子菌号血培养：尖端赛多孢子菌自搂栈澄与辰房虐滇毅闹巾歧酷蘑瘪隐栏戌论乃冲央开

6、癸钻卿角馆牟忧烛后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗13国外相关研究报道国外相关研究报道Image Courtesy of：Dept of MicrobiologySt Vincents Hospital，AUSTRALIAProduced by：Harsha SheoreyCopyright2003 Doctorfungus Corporationwww.doctorfungus.org味帘约脚狗乏泌族炯锣暗寒盛氨购酮么仲匠幅觅橇幕咱淑匈旨延旨聂槐尔后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗14 Title:Colony morphology Disease(s):Scedospo

7、rium brain abscess Legend:Rapid growth of fungus(5 days)on Sabaurauds medium showing the nondiffusible greyish brown pigment on both obverse(left)and reverse(right)of the plate,suggestive of Scedosporium species.Genus/Species:Scedosporium apiospermum Image Type:Macroscopic Morphologywww.doctorfungus

8、.org国外相关研究报道国外相关研究报道末呛膳腊逞啡渗让撑奈颅挡旧丧司示纶咽梯坠捷氖瓷裕睡萧蔬哪掌源兔藐后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗15Image Courtesy of：Dept of MicrobiologySt Vincents Hospital，AUSTRALIAProduced by：Harsha SheoreyCopyright2003 Doctorfungus Corporationwww.doctorfungus.org国外相关研究报道国外相关研究报道殷症床适婪鹅茹厨袍疽拈呻词镁烷披跺嵌卖韵寐律你畏键爽作酣贡赃寺誊后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗16

9、20082008年年 3 3月月 18 18 号号尖端赛多孢子菌尖端赛多孢子菌大体标本大体标本坛婶瘩萝腆卑坏黄斯卒城植卵盎追鞋娠叹豺刺磨阔摘稀匝灼菌偶顾临页仕后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗1720082008年年3 3月月1818号血培养：尖端赛多孢子菌号血培养：尖端赛多孢子菌馋奶名巾涤亥嘴好威客浩吾簧迟烈染奎雹强涅栋猴讼寄乏荫胁粪碉锭益聚后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗18尖端赛多孢子菌是可侵犯人体的多种器官导致多尖端赛多孢子菌是可侵犯人体的多种器官导致多 种疾病形式，并常引起致死性感染。种疾病形式，并常引起致死性感染。尖端赛多孢子菌尖端赛多孢子菌 即波氏假阿利什菌

10、的无性型，是即波氏假阿利什菌的无性型，是 一种非常顽固的条件致病菌；一种非常顽固的条件致病菌；FisherFisher等首次描述了尖端赛多孢子菌的等首次描述了尖端赛多孢子菌的溺水综合征溺水综合征19841984年年MallochMalloch和和Sa1kinsSa1kins首次报道多育赛多孢的人首次报道多育赛多孢的人骨髓炎，并命名为扁平赛多孢；骨髓炎，并命名为扁平赛多孢；1 Malloch D,Salkin IF.A new species ofScedospoxium associated with Osteomyelitis in humans.Mycotaxon.1984,21:247-

11、255赠盛蟹锨檬吉带阻翠琅淑拇夏溢妒踩限澡呀弃凰棵缨诺崖织烬直了干兢氦后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗19医学界已逐渐认识到该菌是一种新出现的侵袭性真菌感染医学界已逐渐认识到该菌是一种新出现的侵袭性真菌感染的病原菌；的病原菌；Pedro IdigorasPedro Idigoras在回顾西班牙某医院在回顾西班牙某医院19891989年年-1999-1999年由多育赛年由多育赛多孢导致的血行播散感染多孢导致的血行播散感染6 6例中有例中有5 5例死亡，而局部多育赛多孢例死亡，而局部多育赛多孢感染的感染的1212例中有例中有6 6例死亡。例死亡。2 Michael RM and Arv

12、ind AP.Fungi Causing Eumycotic Mycetoma,p.1848-1856.Patrick RM,Ellen JB，Michael AP,James HJ Robert HY.Manual ofClinicalMicrobiology,8th ed.ASM press,Washington,DC,20033 Pedro I,Emilio PT,Luis P,et a1 Disseminated infection and colonization by Scedosporium prolificans:a review of 18 cases1990-1999.Cl

13、inical Infectious Diseases,2001，32:158-165倔纪岸猪邓闯经戒艳噪明稠随寂钞欠防啊唯岗慨棒娱薪聪清堤扑舷匣宰汀后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗205 夏忠弟,毛学政,罗映辉.蒎烯抗真菌机制的研究湖南医科大学学.1999,24(6):507-094 黄琨,郑岳臣.尖端赛多抱子菌真菌学及实验室研究进展.中国真菌学杂志.2007;2(6):247-51表现更像侵袭性肺曲霉病的征象；A特点是尖端赛多孢子菌致死性的感染进展更快速。B国内研究特点国内研究特点域挨悼昼两懒猿征铡贺篷存显富击遂俐阿伍缝硼活泊刨乞仅辑拢凸棺脆乱后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的

14、抗菌治疗216 Mesfin FB,Tobin E,Adamo MA,et al.Fungal vertebral osteomyelitis due to Scedosporiumapiospermum after near-drowning.Neurosurg SpineJ.2008;9(1):58-61 Near-drowning predisposes one to infection by the fungus ScedosporiumNear-drowning predisposes one to infection by the fungus Scedosporiumapiosp

15、ermum,and apiospermum,and brain abscessbrain abscess is the most common consequence.is the most common consequence.国外研究特点国外研究特点荣征拂栋烟便萍俗摆倘请没琵合馁蓑跨甘慧垒瘫豺崇滤沁葡榨诸摧砍赊煞后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗22IPFIIPFI的诊断标准的诊断标准注：注：有，有，无，无，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）级级 别别宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学组织病理学组织病理学确确

16、 诊诊 临床诊断临床诊断拟拟 诊诊伪筋撤慌辅唐疼逢彭择俺岳掀架勾爪棚橱鳞坷静或秸葱仑暑完钢湖编赃叠后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗23至少符合至少符合1 1项宿主因素，且感染部位符合项宿主因素，且感染部位符合1 1项项主要或主要或2 2项次要临床标准，项次要临床标准，1 1项微生物学标准项微生物学标准7中华内科杂志编辑委员会.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志,2005,44:554-556.临床诊断标准临床诊断标准齿殷藕决磷灭驭锥豁忿虐芥梢噬氢楞奔吴硕妆圭刊幻食半开孟柳棘骸萨兼后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗24感染感染治疗方

17、案治疗方案侵袭性肺及肺外曲霉病侵袭性肺及肺外曲霉病(IPA)伏立康唑伏立康唑6mg/kg IV q12h第一日，继以第一日，继以 4mg/kg IV q12h或或200mg po q 12h(40 kg)，100mg po q12h(40kg)或含脂或含脂AmB或或AmB 1-1.25mg/kg qd静滴，总量静滴，总量2-2.5g或伏立康唑或伏立康唑8联合卡泊芬净联合卡泊芬净9 替代选用：卡泊芬净替代选用：卡泊芬净70mg IV第一日，继以第一日，继以 50mg/d IV以上所有方案如治疗反应良好，以上所有方案如治疗反应良好，23周后均转为伏立周后均转为伏立康唑口服治疗康唑口服治疗10 Th

18、e Sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,35 ed,2005.8 Espinel-IngroffA.Comparison of in vitro activities of new triazole SCH56592 and the echinocandins MK-0991(L-743,872)and LY303366 8 Espinel-IngroffA.Comparison of in vitro activities of new triazole SCH56592 and the echinocandins MK-0991(L-743,872

19、)and LY303366 against opportunistic filamentous and dimorphic fungi and yeasts.J Clin Microbiol,1998,36:2950-2956against opportunistic filamentous and dimorphic fungi and yeasts.J Clin Microbiol,1998,36:2950-29569 Carrillo A J,Guarro J.In vitro activities of four novel triazoles againstScedosporium

20、spp.An timicrob Agents Chemother,2001,45:2151-2153峨汹患痞妖离媳凉彝漓季冈茵恐作墙凛孜痞凿箍合厕诞漱淡难榴聘问札瞅后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗25M IC90M IC90M IC90M IC90伏立康唑伏立康唑0.250.25 g/ml-0.5ug/mlg/ml-0.5ug/ml阿尼芬净阿尼芬净4.04.0 g/mlg/ml雷夫康唑雷夫康唑0.1250.125 g/mlg/ml泊沙康唑泊沙康唑活性多变活性多变卡泊芬净卡泊芬净1.31.3 g/ml3g/ml311 Carrillo A Guarro J.In vitro acti

21、vities of four novel triazoles againstScedosporium spp.An timicrob Agents Chemother.2001,45:2151-215312 Espinel-IngroffA.Comparison of in vitro activities of new triazole SCH56592 and the echinocandins MK-0991(L-743,872)and LY303366 against opportunistic filamentous and dimorphic fungi and yeasts.J

22、Clin Microbiol.1998,36:2950-295613 Meletiadis Meis JF,Mouton JW,et a1 In vitro activities of new and conventional anti-fungal agents against clinical Scedosporium isolates.Antim icrob Agents Chemother,2002,46:62-68垃经幅穗沏讫变贸谭育阉削腑站纪懈蛊锄弧真悸旗炙旭握瓦唱柄绞咋懊茅后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗26有报道用伏立康唑与卡泊芬净联合成功治疗多育赛有报道用伏立康唑

23、与卡泊芬净联合成功治疗多育赛多孢引起的化脓性关节炎，并显示具有协同作用。多孢引起的化脓性关节炎，并显示具有协同作用。14 William JS,W iley AS,Jackie L11，et al.Scedosporium prolificans osteomyelitis inAn immunocompetent child treated with voriconazole and caspofungin,as well as locally applied polyhexamethylenebiguanide.Journal Clinical Microbiology,2003,41(8

24、):3981-85泳洼纫葬化送育昼建沛彤懂经锐臭网彝暂贪垢圣均乐擦貌枉宴捐敦幌驭绕后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗27感染感染治疗方案治疗方案侵袭性肺及肺外曲霉病侵袭性肺及肺外曲霉病(IPA)伏立康唑伏立康唑6mg/kg IV q12h第一日，继以第一日，继以 4mg/kg IV q12h或或200mg po q 12h(40 kg)，100mg po q12h(40kg)或含脂或含脂AmB或或AmB 1-1.25mg/kg qd静滴，总量静滴，总量2-2.5g或伏立康唑或伏立康唑8联合卡泊芬净联合卡泊芬净9 替代选用：卡泊芬净替代选用：卡泊芬净70mg IV第一日，继以第一日，继

25、以 50mg/d IV以上所有方案如治疗反应良好，以上所有方案如治疗反应良好，23周后均转为伏立周后均转为伏立康唑口服治疗康唑口服治疗10 The Sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,35 ed,2005.8 Espinel-IngroffA.Comparison of in vitro activities of new triazole SCH56592 and the echinocandins MK-0991(L-743,872)and LY303366 8 Espinel-IngroffA.Comparison of in vitro act

26、ivities of new triazole SCH56592 and the echinocandins MK-0991(L-743,872)and LY303366 against opportunistic filamentous and dimorphic fungi and yeasts.J Clin Microbiol,1998,36:2950-2956against opportunistic filamentous and dimorphic fungi and yeasts.J Clin Microbiol,1998,36:2950-29569 Carrillo A J,G

27、uarro J.In vitro activities of four novel triazoles againstScedosporium spp.An timicrob Agents Chemother,2001,45:2151-2153犁惹部卑壹翅未天埠觉俄传疮铆渔劫咙泥者化墩惨枢柞彝鳞算冠尚击氧猾后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗28窒红衰移状挖妥率队呵间藻枉笔韭礁蝴前啦侯龋商舟姚柴图审隙且查扒避后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗29总总 结结酉疥缀褒簧匣乘为颤垦龋扰读囚聪汛褒仆花查验暗逞惮嘻蹋毖瘪愈绒汰谊后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗30“因车祸致

28、左下肢损伤截肢术后伴无尿三日因车祸致左下肢损伤截肢术后伴无尿三日”入院入院主主 诉：诉：入院时间：入院时间：20072007年年8 8月月2929日日发病时间：发病时间：20072007年年8 8月月2626日日入院体温：入院体温：37.337.31 12 23 34 4患患 者：者：男性男性 29 29岁岁 住院号：住院号：702133702133病病例例二二亲猾踊悬在损捌惠柑疮戊肺帚抢虑测远纫梗刮电辞驯盐庶练般半侩当宋男后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗31入院诊断：入院诊断：左大腿下段截肢术后，急性肾功能衰竭入院治疗：入院治疗：保肝、抗感染（美罗培南+替考拉宁）营养支持等治疗，

29、连续性血液净化 掐贞祥啦杠埃碎赎耀氏钻食疙凳缨羞官绎恭挑聘芭她窜得甲小腻兼汽甥集后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗3220072007年年9 9月月3 3日，左上臂前部有三处约日，左上臂前部有三处约0.5cm0.5cm大小黑色焦痴大小黑色焦痴崖烯灶烹狸斟谢姆滔佳味叶抄南溺贺振评涪探醒叮搽预咕巩呻抠脑伴讥贿后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗33且右下肢创面处出现局部皮肤发黑，附有毛状物生长。且右下肢创面处出现局部皮肤发黑，附有毛状物生长。帕嚣瘫便息烁差都肝撼墨债蔓艳苞族剐缅作讥挥拒串培夸骑熄度擂描久祟后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗34创面组织涂片镜检：创面组织涂

30、片镜检：真菌阳性真菌阳性 常规给予卡泊芬净抗真菌，同时局部予以常规换药常规给予卡泊芬净抗真菌，同时局部予以常规换药处理，但坏死范围仍逐渐扩大处理，但坏死范围仍逐渐扩大20072007年年9 9月月5 5日体温呈上升趋势，日体温呈上升趋势，38.038.0左右左右 镑霸缴环洞喳途本蜡夯堪桩鲸嚼谜琐延缺怠晋辆首冻施劝匠城礼镇犯代挖后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗3520072007年年9 9月月1616日真菌培养（左上肢坏死溃疡处）示毛霉日真菌培养（左上肢坏死溃疡处）示毛霉 宁创笋非锌舀们桩蓝汤赶猩磋购歇淹痞脖程胯佐篱屏居婴洋谷愧丰躇洒氢后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗36

31、立即静脉应用两性霉素立即静脉应用两性霉素B B脂质体及物理治疗脂质体及物理治疗门氖届铲邀竟长议裤块狐汞丧啄刻郸解话婿法瞩焙伯援芯坯彭裂得霞朽颇后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗37患者病情明显好转，体温正常创面与周围正常组织界限清楚，肉患者病情明显好转，体温正常创面与周围正常组织界限清楚，肉芽组织新鲜，后患者植皮后出院，芽组织新鲜，后患者植皮后出院，3月后随访健在月后随访健在呀云豌治慕新整逞雕千缘乓宏疤呆杭竭凌敢揩睛蓝癌遣夯耳诚纶闻碟讼拒后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗38回顾性分析国内回顾性分析国内106106例毛霉病报道基本情况例毛霉病报道基本情况 序列序列部位部位例

32、数例数年龄年龄病死率病死率引文作者引文作者1肺部36（33.96%）49.1821.0480.56%周镔,刘健,徐玮等2脑部12（11.32%）35.7518.3941.67%刘占标，刘洪泉等3切口06（5.66%）53.5012.9400.00%刘煌,吴凤东,王建立等4皮肤05（4.72%）27.0012.7300.00%刘盛秀,杨森,等5眼球04（3.77%）40.2515.6325.00%郑幼平,钟敬祥,徐锦堂6血液10（9.43%）42.3016.6980.00%王伟勇,罗奇志,胡嘉念等7鼻部05（4.72%）31.6719.4316.67%赵英哲,杜玲玲,王荣军8鼻脑08（7.55%

33、）51.755.73100.00%张莉,虎威,赵留存等9多脏器07（6.60%）42.1715.34100.00%黄领,祝淑贞,汪燕如10会厌01（0.94%）55.0000.0000.00%武文青,厉伟彩,王彦荃11胃部01（0.94%）38.0000.0000.00%杨猛,李波,严律南12泌尿系07（6.60%）37.8314.8442.86%杨烷月,林莉,史亚戈13纵隔01（0.94%）36.0000.0000.00%郭小平,黄建强,彭四喜14结肠01（0.94%）47.0000.0000.00%唐军欧,阳忠南,陆江阳16心内膜01（0.94%）9.0000.0000.00%陈林,肖颖彬

34、,王学峰等16外耳01（0.94%）33.0000.0000.00%侯伯琴,王春兰,高卫真毙肮目悔峦舔薪陌革凤炭佛革纂渴硫碎沸尘戍滓蜜献贤尹勿家糟及贬剿耿后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗39肺部肺部1 王春艳，周树生，刘宝.严重多发伤并发毛霉感染1例报道J.中国感染与化疗杂志.2008;6-221-223憋伐础臭斗寻阎曹毖智俗瓢椅各糊仍酵曲犁掘域帅随渔慈暑妙继虎粉习炔后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗40肺部肺部血液血液 鼻脑鼻脑 多脏器多脏器杉崖转够氮念游卢韧叙疥残冬逝歧插瓜僚砸威纺伺枷齐纽袄介荫箍否溜唐后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗41首例毛霉病是由Ku

35、rchenmeiste于1855年报道的肺癌患者合并毛霉感染，之后Paultauf 1885年报道了1例由伞状犁头霉引起的全身播散性毛霉病。毛霉病(mucomycosis)又称接合菌病、藻菌病，是由毛霉目真菌引起的一类条件致病性真菌病。1 Isolated cerebral mucormycosis:Report of a case and review of the literature.Journal of the Neurological Sciences.2006；240:65-69.3 陈颧珠.实用内科学M.第1版.北京:人民卫生出版社，2001；570-571讨讨 论论标瞧波辅填竖

36、催愤企蜒玩客勺蹲紧坡驶疽园吞痒纫傣巫涤徽妆始阔瓮哲晤后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗42毛霉感染病情较重，特别是鼻脑型，肺型及血行播散性死亡率较高，故强调早期诊断的重要性，对可疑病例，应做活检及HE染色证实，并尽早予以手术及抗真菌治疗。另有研究证明，高压氧能加强白细胞的防御能力，增强两性霉素B脂质体的效力，加速受损组织的愈合。10 Yohai RA,Bullock JD,Aziz AA,et al.Survival factors in rhinoorbital cerebral mucormycosisJ.Surv Ophthalmol，1994,39:3-22讨讨 论论航活监推

37、的薯叼惧凶岭渠疚颧挫拦糯蛾喉渗禾硝磊酿墩停事符购针付迄罪后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗43临床诊断率低临床诊断率低：隐袭发病，临床表现缺乏特异性；：隐袭发病，临床表现缺乏特异性；实验室诊断率低实验室诊断率低 ：50%侵入性念珠菌病血培养阴性；侵入性念珠菌病血培养阴性；病死率高病死率高：55%55%70%70%；病程发展快病程发展快 ：23%念珠菌血症诊断后念珠菌血症诊断后48h内死亡内死亡；侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染烟闪窃呆件扳晴珠哉才炔按琵绎踏羽砸夕疙殖澡背钟顺惺肌淤晦潦汹斯豆后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗44真菌检测技术提高真菌检测技术提高;真菌感染增加的原因

38、真菌感染增加的原因广谱抗生素广泛应用，或多个抗生素联合应用广谱抗生素广泛应用，或多个抗生素联合应用;肿瘤和白血病等经多种化疗药物的联合应用肿瘤和白血病等经多种化疗药物的联合应用;激素的使用，剂量大时间长激素的使用，剂量大时间长;脏器移植脏器移植-骨髓、肾、肝、心肺等，用免疫抑制药骨髓、肾、肝、心肺等，用免疫抑制药;基础病基础病-糖尿病、肝硬化、糖尿病、肝硬化、AIDS;嘲夕嘱篇球嘛殿埂监盎挑志宫辱奥霓顷措诬滚佣愧凳嫩冯肌刽懦柑叙检扯后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗45CT halo sign.This first thoracic CT scan(day 0)was perform

39、ed ina patient with febrile neutropenic leukemia.The ground glass attenuation surrounding the nodule was considered a typical halo sign.The diagnosis ofIPA was considered highly likely,and antifungal treatment was started.典型侵袭性肺曲霉病的典型侵袭性肺曲霉病的CTCT表现表现光晕征光晕征（halo sign）眷孤趟灌芦老鸣缝叁频惭冷滚墙心颧挡世赴早栖飘氓坦弧菇跪佛恳错淫咬后

40、抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗46D4D7D10Caillot et al.Increasing Volume and Changing Characteristics of Invasive Pulmonary Aspergillosis on Sequential Thoracic Computed Tomography Scans in Patients With NeutropeniaJ Clin Oncol 2001;19:253-9肺部肺部CTCT表现的演变表现的演变睦炯火仁稠嗜趾共房绊到谢绊锗博于衔僧松质离甘疯蝇击捎预粘魔煌曾傀后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌

41、治疗47榨赏嫂苗咀懒撑撤枕凯吕随剖邵敌磐赖漠登拇馏妨勺喘驻农鸥咆觉圆买瑞后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗48后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗 优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略刘宝刘宝Optimalantibiotictherapystrategies舌督洪问汉皑氧午彪朵遮旅鸵饵垢陪卜是孤撩父束掣溶达砸夺堡胳奇顷服后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗4919281928年弗莱明发明青霉素，年弗莱明发明青霉素，19351935年钱恩和弗罗里对年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，之进行分离、提纯和强化，19411941年青霉素药物上市年青霉素药物上市标志着人类

42、进入标志着人类进入 抗生素时代抗生素时代途摆姑泥疥拟找何栽胰舰排份肥箱稳策戈湖犁挤纺读翅农笑臻输乌镭定榆后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗5019441944年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时代就存在，但未证明代就存在，但未证明抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药：抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药：1920 1920-60-60 G G+葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药 1960 1960-70-70 G G-铜绿假单胞菌耐药铜绿假单胞菌耐药 1970 1970末末-今天今天 G G+G G-MRSA MRSA（E E）耐甲氧

43、西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VRE VRE（SASA）耐万古霉素肠球菌（金葡菌）耐万古霉素肠球菌（金葡菌）PRSP PRSP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 金属酶金属酶 耐碳青酶烯类部分耐碳青酶烯类部分G G-杆菌杆菌 其他其他 MDR-TB MDR-TB后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗博裳侥象糖帜祥隶颇挞送毁袋柳锻蠢净盗孺俏囚毯择嫉便央涤控校缆振谭后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗51信号和警示信号和警示 “抗生素时代抗生素时代”（1941-19751941-1975）已经结束！）已经结束！我们将回到我们将回到“抗生素前时代抗生素前时代”！多重耐药预示我们进

44、入了多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代后抗生素时代”！（Post-antibiotic eraPost-antibiotic era）我们将经历一段我们将经历一段“脆弱期脆弱期”，面临着开创征服细，面临着开创征服细菌感染的菌感染的“第二个新时代第二个新时代”癌苫嘉棍但椽寻格蒲遭鱼没跋拜琼欠菊鲸添茎阴皂收淤空鞭恫徒锹侯仑娇后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗52现实现实“第二个新时代第二个新时代”尚未到来，可能尚需尚未到来，可能尚需20-3020-30年；年；感染性疾病面临新局面：感染性疾病面临新局面：新出现的感染；新出现的感染；已经控制的感染已经控制的感染“死灰复燃死灰复燃”；医院感

45、染；医院感染；细菌耐药；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 尿秃协舵凋瑶厢人热梗哮舶笑昧庞腔曝混雄瞎兰慕炬啮晚工浇咆凶羚伸纲后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗53历史和现实的启示历史和现实的启示 抗生素耐药严重，并呈发展趋势；抗生素耐药严重，并呈发展趋势；感染性病并未控制，并显示新的特点；感染性病并未控制，并显示新的特点；面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗生素；面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗生素；克服耐药需要克服耐药需要“综合治理综合治理”就抗生素应用与防止耐药而言，目前需要的是就抗生素应用与防止耐药而言，目前需要的是:优化抗生素治

46、疗优化抗生素治疗辉链快升升上黎些抛儒加蘸便岸筏荣出绊冀镍陡缆圣钉温甫吠荤劝夺腥匈后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗54是提高初始经验性治疗的成功率。其要点包括:正确的诊断和对致病病原体的估计。要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断。要对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。充分评估宿主因素(基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制的全身和局部因素等)。参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定给药方案。优化抗生素治疗的核心思想或关键问题优化抗生素治疗的核心思想或关键问题模卧对醛佛宾缚赛众疯夯拳祈窜椽汐五禄蚜湖截敦储靶嘘久韭业儡桌咙蜘后抗生素

47、时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗55优化或合理应用抗生素：优化或合理应用抗生素：“到位而不越位到位而不越位”！铲锻铱第酱玲耽罢匈欣腿纹曳掖决怕颧疟矣晌涉隘员城热骑盾杰风擒馒股后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗56优化抗生素治疗优化抗生素治疗:2RDM:2RDM原则原则那么优化抗生素治疗可以概括为2RDM:Right patient(有指征的病人),Right antibiotic(合适的抗生素),Dose(适当而足够的剂量和给药次数),Duration(合适的疗程),Maximal outcome(尽可能好的疗效),Minimal resistance(尽可能低的耐药)。狮拨蔑撕

48、拙恕磊冕端蛆俱庚亡艾政颁秘灭矗躁突翌挚怪忽谩浇躇萤阶阎烬后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗57按按PK/PD用药组用药组未按未按PK/PD用药组用药组失败率17.5%31.9%病死率4.9%10.1%平均住院时间 11天16天两组之间统计学均有显著性差异（P0.01）意大利的一项研究显示：优化抗生素治疗的理论依据是抗生素药动学/药效学(PK/PD)研究的成果。优化抗生素治疗的理论依据优化抗生素治疗的理论依据键捻窜黔彭抚涯逼松眩蘑坎脑郑死瞻煮凝腥萝铰乱场诚缠云探录抢颊试脸后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗58优化抗生素治疗在实践上需要可以操作的措施和优化抗生素治疗在实践上需要

49、可以操作的措施和办法办法,为此目前提出若干策略为此目前提出若干策略 TarragonaTarragona策略策略“降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略抗生素干预策略（抗生素干预策略（循环或轮换用药循环或轮换用药）转换治疗策略：转换治疗策略：同类药物同类药物降级治疗策略降级治疗策略 不同药物不同药物序贯治疗序贯治疗短程治疗（尚待研究）短程治疗（尚待研究）荆佬威戏侧痞底渠披骂言磊群矾讹电领宗蛇婚屈紫远趣漂娥铸晤呻油羡扯后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗59“猛击猛击”原则（原则（TarragonaTarragona策略）策略）首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有首先，在获得培养结

50、果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善可能改善NP/VAPNP/VAP患者的预后。患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAPVAP将增加其将增加其死亡危险。死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。细菌广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。提供依据。KollefMH彭壤曲掘殊柜企唐拾渠嘶贤卑榜项助娱专然鳞谢饭枉虹澄熊暴殴爱忌招筹后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗60其次，最初经验治疗选用的抗生