余秉治急慢性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则 PPT课件.ppt
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1、急、慢性肾衰竭的诊断及治疗急、慢性肾衰竭的诊断及治疗余秉治急性肾衰竭急性肾衰竭 急性肾衰竭()是一个由多种病因引起的临床综合征,表现为肾功能急剧恶化,并有体内代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡紊乱。是一个病理生理过程。基本特点:GFR急骤下降,Scr升高与 GFR下降不成比例。无明确数值。一、病因与分类一、病因与分类l按解剖部位肾前性肾性 肾后性 一般而言,在全部 ARF中,肾前性约占,肾性约占(其中绝大多数为急性肾小管坏死),肾后性的仅占l按临床特点多尿型少尿型l按器官 功能性 器质性 肾性肾性 肾前性肾前性 肾后性肾后性(一)肾前性ARF(Prerenalfailure)l原因 有效循环血
2、量减少,肾脏血流灌注不足l临床特点:具有导致肾脏缺血的明确病因(如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等)。尿量减少,尿钠1.020500350尿钠40尿钠排泄分数2尿肌酐/血肌酐40 28.6 mmol/L,40 mg/dl),称为氮质血症GFR肾小管排泌NH4+蛋白分解N少尿氮质血症尿毒症(Uremia)l多尿期:尿量逐步增加400ml/d以上 预示肾脏开始修复,逐渐恢复功能.肾脏滤过功能和肾血流恢复1.肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除3.新生肾小管功能低4.渗透性利尿多尿(3000-5000ml/L)脱水低钾低钠l恢复期 尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常,浓缩功能恢复最慢,
3、可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低;某些ARF 病人转为CRF 3 月-1 年(二)非少尿型急性肾小管坏死肾小球损害轻于肾小管尿量减少不明显病程短,症状轻,预后好有氮质血症,少高钾血症与少尿型可相互转化 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个肾内科急症,更需按正确诊断思路迅速做出诊断,以利治疗。ARF及其病因可参考下列思路进行诊断:l(一)明确是否是急性肾衰竭l(二)急性肾衰竭的类型l(三)导致急性肾衰竭的病因二二 防治原则防治原则l病因学治疗lARF的治疗多尿期:1.适当补液2.纠正电解质失衡3.防止各种并发症4.加强营养或
4、减少透析次数少尿期:1.控制水、钠摄入2.纠正高血钾3.纠正酸中毒4.营养疗法5.透析疗法恢复期:1.定期随访2.避免肾毒性的药物使用l维持体液平衡:坚持“量出为入”每日补液量=显性失液量不显性失液量内生水量。一般为前一日尿量500ml l衡量补液量适中的指标:皮下无脱水或水肿 每日体重不增加 血钠浓度正常 中心静脉压12cmH2O 胸部X片血管影正常 生命体征稳定。l高钾血症:监测心率心电图10%葡萄糖酸钙1020ml,25min内缓慢静注11.2%乳酸钠40200ml静注,伴代酸时可给5%碳酸氢钠100200ml静滴高糖+胰岛素透析l代谢性酸中毒:补充能量减少分解代谢 5%碳酸氢钠1002
5、50静滴 严重者透析l其它:水、钠、钙、磷透析疗法的目的:l尽早清除体内过多的水分l尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症l预防或早纠正高钾和代酸l减少并发症和死亡率l有利于营养物质的摄入急诊透析的指征:l急性肺水肿或充血性心 衰l严重高血钾(6.5mmol/L)l严重酸中毒(13.5mmol/L)l尿毒症脑病l尿毒症性心包炎慢性肾衰竭慢性肾衰竭 l慢性肾脏疾病和损害肾单位进行性破坏残存肾单位不能维持机体内环境恒定出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。lGFR降至正常的50 80%(代偿期),肌酐正常,无症状(K/DOQI第2期)lGFR降至正常的25 50%(失失代偿期),Scr445umol/
6、l,无症状(K/DOQI第3期)lGFR降至正常的10%25%(肾衰竭期)肌酐显著增高贫血、夜尿、水电解质失调及消化道、心血管、神经系统症状(K/DOQI第4期)lGFR降至正常的707umol/L,尿毒症期(K/DOQI第5期)附:美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导(K/DOQI)临床实践指南CRF分期一、病因l一、肾血管疾病:高血压病性肾小动脉硬化、结节性多动脉炎、糖尿病性肾小动脉硬化等l二、肾脏自身疾病:肾炎、肾盂炎、肾结核、多囊肾,肾结石、肾肿瘤、红斑狼疮等l三、尿道慢性阻塞:前列腺肥大、尿道狭窄、尿道结石等二、二、CRF的发病机制的发病机制l1.健存肾单位学说(Intact Ne
7、phronTheory)l2.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)1.健存肾单位学说肾脏损伤肾小球数量和功能残存肾单位功能和结构代偿GFR进行性降低尿毒症肾小球和肾小管坏死残存肾单位数量和功能超过代偿能力2.矫枉失衡学说血磷不升高尿磷磷重吸收(健存肾单位)矫正肾单位GFR磷滤过血钙PTH血磷溶骨骨磷释放骨钙释放肾性骨营养不良失衡三、机体功能和代谢变化三、机体功能和代谢变化l尿的变化l水、电解质和酸碱平衡紊乱l氮质血症l肾性高血压l肾性骨营养不良l出血颂向l肾性贫血(一)尿的变化1、多尿:一般24h尿量常在2000ml3000ml之间,很少超过3000ml(1).残存肾单位过
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