内科学—肝性脑病 ppt课件.ppt

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1、第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病第十七章第十七章肝肝 性性 脑脑 病病魏霞魏霞学习目的学习目的（一）掌握HE的概念、临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗；（二）熟悉HE的病因及实验室检查；（三）了解HE的发病机制。概述概述(summarise)定义 (hepatic encephalopathy，HE)由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表或现 意识障碍、行为失常和昏迷主要内容主要内容 病因病因与与发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗病因病因肝硬化肝硬化重症肝炎重症肝炎原发性

2、肝癌原发性肝癌暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭严重胆道感染严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝诱因诱因消化道出血消化道出血高蛋白饮食高蛋白饮食感染感染便秘便秘呕吐、腹泻呕吐、腹泻大量放腹水大量放腹水强效排钾利尿强效排钾利尿安眠镇静药安眠镇静药麻醉药麻醉药手术手术发病机制发病机制 氨中毒学说氨中毒学说神经递质学说神经递质学说锰离子锰离子一、氨中毒学说一、氨中毒学说（一）氨的形成和代谢（二）HE时血氨增高的原因（三）氨对中枢神经系统的毒性作用（一）氨的形成和代谢（一）氨的形成和代谢 NHNH3 3 NH NH4 4+（二）（二）HEHE时血氨时血氨的原因的原因产生、吸收增加产生、吸收增加 高蛋白饮

3、食高蛋白饮食 、消化道出血、便秘、感染、消化道出血、便秘、感染排出减少排出减少 肝合成尿素肝合成尿素 、低钾性碱中毒、血容量不足、低钾性碱中毒、血容量不足门体分流门体分流（二）（二）HEHE时血氨时血氨的原因的原因1 1 高蛋白饮食高蛋白饮食肠内产氨肠内产氨 2 消化道出血消化道出血 肠内产氨和其他有害增加肠内产氨和其他有害增加 低血压低血氧低血压低血氧,可提高脑细胞对有害物质的敏感性可提高脑细胞对有害物质的敏感性 引起肾功能不全引起肾功能不全,尿素经肾排出减少尿素经肾排出减少,泌入肠道的尿泌入肠道的尿 素增加素增加,肠道产氨增加肠道产氨增加3 3 低钾性碱中毒低钾性碱中毒 NH3透过血脑屏障

4、透过血脑屏障（二）（二）HEHE时血氨时血氨的原因的原因 4 4 大量利尿大量利尿 钾排出过多钾排出过多代碱代碱 有效血容量不足有效血容量不足,肾功能不全肾功能不全5 5 放腹水过多放腹水过多 有效血容量不足有效血容量不足,肾功能不全肾功能不全6 6 便秘便秘 毒物与肠粘膜接触时间延长毒物与肠粘膜接触时间延长 毒物吸收毒物吸收7 7 感染感染 组织分解代谢组织分解代谢 NH3 NH3 使组织耗氧量增加使组织耗氧量增加肝脑肾损害加重肝脑肾损害加重（二）（二）HEHE时血氨时血氨的原因的原因 8 8 低血压低血压增加脑细胞对有害物质的敏感性增加脑细胞对有害物质的敏感性,引起肾功能不全引起肾功能不全

5、 9 9 镇静催眠药镇静催眠药直接抑制大脑呼吸中枢直接抑制大脑呼吸中枢,任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病 10 10 腹泻腹泻 肠内菌群肠内菌群产氨增加产氨增加,引起水电解质丢失和有效血容量不足引起水电解质丢失和有效血容量不足.（三）氨对脑的毒性作用（三）氨对脑的毒性作用1.干扰脑细胞干扰脑细胞三羧酸循环三羧酸循环，使其能量供应不足，使其能量供应不足2.增加脑对中性氨基酸的摄取，具有抑制作用增加脑对中性氨基酸的摄取，具有抑制作用3.谷氨酰胺合成增加谷氨酰胺合成增加脑水肿脑水肿4.直接干扰神经传导直接干扰神经传导氨中毒氨中毒 G 丙酮酸丙酮酸 丙酮酸脱氢酶丙酮

6、酸脱氢酶 _ 乙酰辅酶乙酰辅酶A NH3 草酰乙酸草酰乙酸 柠檬酸柠檬酸 酮戊二酸酮戊二酸 NH3+ATP 谷氨酸谷氨酸 NH3 脑水肿脑水肿 谷氨酰胺谷氨酰胺 二、神经递质学说二、神经递质学说 1 1 氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）神经递质神经递质 2 2 假性神经递质假性神经递质 3 3 色氨酸色氨酸1 1 氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZGABA/BZ）神经递质）神经递质GABA Cl-通道通道 BZ BARBGABA/BZ复合体复合体HEHE机制机制uBZ受体表达证据证据u肝衰患者对苯二氮卓类镇静药 及巴比妥类安眠药极为敏感uB

7、Z拮抗剂（氟马西尼）氟马西尼）对部分患者 有苏醒作用2 2 假性神经递质假性神经递质神经递质神经递质 兴奋性：兴奋性：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸 抑制性：抑制性：5-羟色胺、r-GABA、苯乙醇胺、谷氨酰胺酪酪 氨氨 酸酸肠菌脱羧肠菌脱羧肠菌脱羧肠菌脱羧酪酪酪酪 胺胺胺胺单氨氧化酶单氨氧化酶单氨氧化酶单氨氧化酶清除清除清除清除肝肝肝肝苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺酶酶酶酶食物中氨基酸食物中氨基酸食物中氨基酸食物中氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸脑组织脑组织脑组织脑组织假性神经递假性神经递假性神经递假性神经递质质质质苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺 羟酪胺羟酪胺羟酪

8、胺羟酪胺假性神经递质假性神经递质神经传导障碍神经传导障碍脑代谢紊乱脑代谢紊乱3 色氨酸学说色氨酸学说白蛋白白蛋白游离色氨酸游离色氨酸血脑屏障血脑屏障色氨酸色氨酸5-5-羟色胺、羟色胺、5-5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸HEHE三、锰离子三、锰离子直接损伤脑组织直接损伤脑组织影响神经递质的功能影响神经递质的功能星形细胞功能障碍星形细胞功能障碍病理病理急性急性HE 脑水肿脑水肿慢性慢性HE 脑皮质变薄，皮质深层片状坏死脑皮质变薄，皮质深层片状坏死临床表现临床表现临床表现临床表现高级神经中枢功能紊乱高级神经中枢功能紊乱 性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍运动和反射

9、异常运动和反射异常 扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射临床分期：临床分期：0 0 期期 （潜（潜 伏伏 期）期）1 1 期期 （前（前 驱驱 期）期）2 2 期期 （昏迷前期）（昏迷前期）3 3 期期 （昏（昏 睡睡 期）期）4 4 期期 （昏（昏 迷迷 期）期）临床分期临床分期分期分期精精 神神 改改 变变扑翼样扑翼样震颤震颤脑电图改变脑电图改变1期（前驱期）轻度性格改变和精神失常，焦虑、欣快、淡漠、睡眠倒错、健忘。+多正常2期（昏迷前期）嗜睡，行为异常，言语不清，书写及定向力障碍。+轻度3期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，醒时能应答，神志不清或幻觉。+重

10、度4期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。-重度辅助检查辅助检查血生化检查电生理检查心理智能测验影像学检查血生化检查血生化检查肝功能肝功能血氨血氨 血浆氨基酸血浆氨基酸电生理检查电生理检查脑电图脑电图 ：正常正常 8 81313次次/秒秒 波波2 23 3期期 4 47 7次秒次秒 波或三相波波或三相波4 4期期 4 4次秒次秒 波波诱发电位诱发电位临界视觉闪烁频率临界视觉闪烁频率心理智能测验心理智能测验木块图试验木块图试验数字连接试验数字连接试验数字符号试验数字符号试验画线试验画线试验 图形连接试验图形连接试验数字连接试验数字连接试验1243567891011121314151617181920212

11、2232425开始开始结束结束数字连接试验检测运动功能减退程度数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）时间（秒）肝性脑病分级肝性脑病分级 15 30 0（无）（无）31 50 1+（轻）（轻）51 80 2+（中）（中）81120 3+（重）（重）不能测试不能测试 4+（昏迷）（昏迷）影像学检查影像学检查CTCT或或MRIMRI 急性急性脑水肿，慢性脑水肿，慢性脑萎缩脑萎缩磁共振波谱分析磁共振波谱分析诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断依据诊断依据1 1、严重肝病和（或）广泛门、严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环体侧支循环2 2、肝性脑病的诱因、肝性脑病的诱因3 3、精神紊乱、昏睡或昏迷，、精神

12、紊乱、昏睡或昏迷，扑翼样震颤扑翼样震颤4 4、明显肝功损害和（或）血氨增高、明显肝功损害和（或）血氨增高5 5、脑电图脑电图异常异常6 6、颅脑颅脑CTCT或或MRIMRI，排除脑血管意外及颅内肿瘤排除脑血管意外及颅内肿瘤鉴别诊断鉴别诊断1 1、与引起、与引起精神症状精神症状的疾病鉴别的疾病鉴别 精神病、肺性脑病精神病、肺性脑病2 2、与引起、与引起昏迷昏迷的疾病鉴别的疾病鉴别 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中、糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中、脑部感染、镇静剂过量等脑部感染、镇静剂过量等糖尿病昏迷：糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖糖尿病史，血糖，尿糖，尿糖，烂苹果味，烂苹果味尿毒症昏迷：尿毒症昏迷：肾

13、病史，肾病史，BUNBUN，尿成份改变，贫血，尿成份改变，贫血脑血管意外：脑血管意外：高血压病史、高血压病史、CNSCNS症状体征、症状体征、CSFCSF改变改变鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗治治 疗疗1及早识别和消除诱因 2营养支持3减少肠内氮源性毒物的生成和吸收4促进氨代谢5调节神经递质6基础疾病治疗一、消除诱因一、消除诱因1.纠正电解质和酸碱平衡紊乱2.止血和清除肠道积血3.预防和控制感染4.慎用镇静药及损伤肝功能的药物5.防治便秘、避免高蛋白饮食、警惕低血糖二、营养支持二、营养支持蛋白质蛋白质热量热量维生素维生素三、减少肠内氮源性毒物三、减少肠内氮源性毒物 的生成和吸收的生成和吸收 清洁肠道

14、 乳果糖或乳梨醇 口服抗生素 益生菌制剂麦芽糖麦芽糖蔗蔗 糖糖乳乳 糖糖乳果糖乳果糖单单 糖糖吸收吸收结结 肠肠很少到达结肠很少到达结肠无明显吸收无明显吸收到达结肠到达结肠乳乳 果果 糖糖血血 氨氨乳乳 酸酸pH胺胺乳乳 果果 糖糖细细 菌菌乳果糖乳果糖 剂量：剂量：3060g/d,tid po 33.3%乳果糖 保留灌肠乳梨醇乳梨醇 剂量：剂量：30-45g/d30-45g/d，tid potid po肠菌尿素酶肠菌尿素酶肠菌脱氨酶肠菌脱氨酶氨氨含含氮氮物物质质 口服抗生素口服抗生素口服抗生素口服抗生素利福昔明利福昔明 1.2 g/d，tid po新霉素新霉素 甲硝唑甲硝唑 四、促进体内氨的

15、代谢四、促进体内氨的代谢1 1、L L鸟鸟氨氨酸酸L L天天冬冬氨氨酸酸（雅博司）（雅博司）2 2、鸟氨酸、鸟氨酸a-a-酮戊二酸酮戊二酸3 3、谷氨酸钾（钠）、精氨酸、谷氨酸钾（钠）、精氨酸 五、调节神经递质五、调节神经递质1.1.GABAGABABZBZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂 氟马西尼氟马西尼2.2.减少或拮抗假神经递质减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸支链氨基酸六、基础疾病的治疗六、基础疾病的治疗改善肝功能改善肝功能阻断肝外门阻断肝外门-体分流体分流人工肝人工肝肝移植肝移植 预后预后肝功能较好、诱因明确且易消除者预后较好肝功能差，预后差 暴发性肝功能衰竭所致者，预后最差 预防预防思考与练习思考与练习问答题1.简述肝性脑病各期的临床特点。2.肝性脑病的诊断标准和鉴别诊断。THE END