糖尿病治疗 PPT课件.ppt

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1、糖尿病糖尿病治疗治疗v糖尿病治疗概论糖尿病治疗概论v口服药治疗口服药治疗v胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素胰岛素治疗适应症及治疗路经治疗适应症及治疗路经 胰岛素分类及作用特点胰岛素分类及作用特点 胰岛素治疗方法胰岛素治疗方法 胰岛素注射不良反应胰岛素注射不良反应v糖尿病治疗概论糖尿病治疗概论v口服药治疗口服药治疗v胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗适应症及治疗路经胰岛素治疗适应症及治疗路经 胰岛素分类及作用特点胰岛素分类及作用特点 胰岛素治疗方法胰岛素治疗方法 胰岛素注射不良反应胰岛素注射不良反应综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式糖尿

2、病治疗的综合策略糖尿病治疗的综合策略2013版 中国2型糖尿病防治指南2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制第22章，131156页，1997）随着随着

3、细胞功能细胞功能减退要不断调整治疗方案减退要不断调整治疗方案Beta细胞功能细胞功能时间时间(年年)诊断诊断 生活方式干预生活方式干预 口服降糖药物口服降糖药物(单用或联合）单用或联合）基础胰岛素基础胰岛素 每日二次胰岛素每日二次胰岛素 基础餐时基础餐时 胰岛素胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 或或 用药原则用药原则 1用药原则用药原则 2无体重增加无体重增加+糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0%+1.5mg/dl,1.5mg/dl,女性女性1.4mg/dl1.4mg/dl或或肾小球滤过率肾小球滤过率45mlmin-145mlmin-1）-肝功能不全肝功能不全 -严重感染严重感染 -缺氧缺氧 -接受大手

4、术的患者接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍口服降糖药分类口服降糖药分类v双胍类双胍类v磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗磺脲类药物的通用名及商品名磺脲类药物的通用名及商品名v格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）v格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）v格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁为控释片）格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁为控释片）v格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）v格列美脲（亚莫力、万苏平）格

5、列美脲（亚莫力、万苏平）磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂 细胞生成胰岛素细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中并储存在分泌小体中ATPATPATPATPADPADPADPADP丙酮酸丙酮酸电压门控钙通道电压门控钙通道CaCaCaCa+CaCaCaCa+GGGGGGGGGGGG葡萄糖转运子葡萄糖转运子GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGK K+通道通道K K+N N N NX X X XK K+通道阻断通道阻断细胞膜建立极性细胞膜建立极性S SR RK K+作用机理包括：作用机理包括：刺激胰岛细胞 分泌胰岛素增加体内胰岛素 水平作用机制刺激胰岛 细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1cHbA1c下降1%-2%

6、1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重中国2型糖尿病防治指南（2010年)磺脲类作用特点磺脲类作用特点磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖磺脲类主要不良反应为低血糖老年人慎用，个体差异较大老年人慎用，个体差异较大体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）5%5%的胃肠道反应的胃肠道反应皮肤瘙痒、斑丘疹皮肤瘙痒、斑丘疹少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:195.磺脲类药物失效磺脲类药物失效n 原发性失效原

7、发性失效：约约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物 治疗时，血糖不能控制治疗时，血糖不能控制n 继发性失效：继发性失效：有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失或数年后疗效减弱或消失杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.口服降糖药分类口服降糖药分类v双胍类双胍类v磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗格列奈类格列奈类v瑞格列奈（诺和龙瑞格列奈（诺和

8、龙；孚来迪；孚来迪）v那格列奈（唐力那格列奈（唐力）格列奈类作用机制格列奈类作用机制那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATPATP格列美脲（格列美脲（65 kD65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD140 kD）Kir 6.2Kir 6.2格列奈类与磺脲类药物一样均通过关闭格列奈类与磺脲类药物一样均通过关闭K K+-ATP-ATP通道起作用通道起作用不同之处为：不同之处为：与与 细胞结合的部位不同细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞格列

9、奈类作用特点格列奈类作用特点中国2型糖尿病防治指南（2010年)作用特点：作用特点：吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）作用机制作用机制刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌降糖效力降糖效力HbA1cHbA1c下降下降0.3%-1.5%0.3%-1.5%低血糖风险低血糖风险增加增加其他作用其他作用体重增加体重增加口服降糖药分类口服降糖药分类v双胍类双胍类v磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v非磺脲类

10、促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 阿卡波糖（拜糖苹阿卡波糖（拜糖苹 、卡博平、卡博平 ）v 伏格列波糖（倍欣伏格列波糖（倍欣 ）v 米格列醇米格列醇-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制葡萄糖苷酶抑制剂作用机制双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖-伏格列波糖-中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖-葡萄糖苷酶抑制剂的特点葡萄糖苷酶抑制剂的特点中国2型糖尿病防治指南 2010 讨论稿叶任高主编.内科学.第6版,北京

11、:人民卫生出版社,2004.804.能降低能降低HbAHbA1C1C0.5%-0.8%0.5%-0.8%适用于以碳水化合物为主要食物、餐后血糖升高的适用于以碳水化合物为主要食物、餐后血糖升高的 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者单独使用不发生低血糖单独使用不发生低血糖 若出现低血糖，必须使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜纠正若出现低血糖，必须使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜纠正不增加体重不增加体重不良反应：不良反应：胃肠道反应：腹部不适、胀气、腹泻胃肠道反应：腹部不适、胀气、腹泻 个别病例出现胆汁淤积性黄疸个别病例出现胆汁淤积性黄疸 -葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学

12、出版社.2000.200.明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 肝、肾功能损害者肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者对此药呈过敏反应者 18 18岁以下糖尿病患者慎用岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及严重造血系统功能障碍严重贫血及严重造血系统功能障碍口服降糖药分类口服降糖药分类v双胍类双胍类v磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v 罗格列酮罗格列酮 （文迪雅（文迪雅）v 吡

13、格列酮吡格列酮 （艾可拓（艾可拓、艾汀、艾汀）噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5.高选择性激活高选择性激活PPARPPAR增加肌肉对胰岛素介导的葡萄糖摄取增加肌肉对胰岛素介导的葡萄糖摄取增增强皮下脂肪皮下脂肪组织的脂肪合成，的脂肪合成，对内内脏脂肪脂肪组织的合成不起作用的合成不起作用增加外周增加外周组织对胰胰岛素的敏感性素的敏感性增加肝增加肝脏的胰的胰岛素敏感性素敏感性噻唑烷二酮类药物的不良反应噻唑烷二酮类药物的不良反应与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分患者的体

14、重增加部分患者的体重增加可加重水钠瀦留可加重水钠瀦留可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15Actos(吡格列酮吡格列酮)事件及事件及EMA建议建议v基于一项在法国做的回顾性研究：基于一项在法国做的回顾性研究：服用吡格列酮的患者与服用其它降糖药的患者相比，服用吡格列酮的患者与服用其它降糖药的患者相比，膀胱癌的患病风险明显增加膀胱癌的患病风险明显增加 v2011201

15、1年年6 6月法国宣布：暂停使用含吡格列酮的药物月法国宣布：暂停使用含吡格列酮的药物v德国宣布：不建议在新诊断的糖尿病人中使用含吡格列德国宣布：不建议在新诊断的糖尿病人中使用含吡格列酮的药物酮的药物vEMAEMA表示会继续关注含其药物安全性表示会继续关注含其药物安全性口服降糖药分类口服降糖药分类v双胍类双胍类v磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗释放放 肠促胰促胰岛激素激素肠道道Endocrinology.2004;145:26532659;Lancet.20

16、02;359:824830;Curr Diab Rep.2003;3:365372;Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441;Curr Med Chem.2003;10:24712483;Diabetes Care.1996;19:580586;Diabetes Care.2003;26:29292940.Curr Med Res Opin.2009;25(10):25072514.数分数分钟内内GLP-1GLP-1和和GIPGIP失活失活DPP-4 DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖降血糖 葡萄糖依葡萄糖依赖性性 胰胰岛素素b b 细胞胞a a

17、细胞胞胰胰岛 胰高血糖素胰高血糖素 葡萄糖依葡萄糖依赖性性活性活性GLP-1GLP-1 和和GIPGIP肠促胰岛激素肠促胰岛激素DPP-抑制剂抑制剂基于肠促胰素治疗的家族基于肠促胰素治疗的家族目前常见：目前常见：捷诺维捷诺维（磷酸西格列汀）（磷酸西格列汀）佳维乐佳维乐 （维格列汀（维格列汀)安立泽安立泽 （沙格列汀）（沙格列汀）欧唐宁欧唐宁 （利格列汀）（利格列汀）尼欣那尼欣那 （阿格列汀）（阿格列汀）GLP-1受体激动剂受体激动剂 vs DPP-4抑制剂抑制剂GLP-1 受体激动剂受体激动剂DPP-4 抑制剂抑制剂GLP-1 GLP-1 水平水平药理水平的药理水平的 GLP-1GLP-1不受

18、内源性分泌的限制不受内源性分泌的限制生理水平范围内的生理水平范围内的GLP-1 GLP-1 水平水平升高升高受内源性分泌的限制受内源性分泌的限制对胰岛素及对胰岛素及胰高糖素的胰高糖素的效果效果 进食相关的胰岛素释放进食相关的胰岛素释放1 1 胰高糖素释放胰高糖素释放1 1 进食相关的胰岛素释放进食相关的胰岛素释放1 1 胰高糖素释放胰高糖素释放1 1胃肠道效应胃肠道效应 食物摄取食物摄取1 胃排空胃排空1 没有明显的胃肠道效应没有明显的胃肠道效应1 1耐受性耐受性n一过性胃肠道反应一过性胃肠道反应1 1n低血糖发生率低低血糖发生率低2 2 低血糖发生率低低血糖发生率低1 1使用方法使用方法 皮

19、下注射皮下注射 口服口服1.Kendall et al.Eur J Intern Med 2009;20:S329322.White et al.JAPhA 2009;49(Suppl.1):S3040v糖尿病治疗概论糖尿病治疗概论v口服药治疗口服药治疗v胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗适应症及治疗路经胰岛素治疗适应症及治疗路经 胰岛素分类胰岛素分类及作用特点及作用特点 胰岛素治疗方法胰岛素治疗方法 胰岛素注射不良反应胰岛素注射不良反应胰岛素使用适应胰岛素使用适应症（症（1 1）l 1 1型糖尿病型糖尿病l 2 2型糖尿病型糖尿病l口服药口服药无效者无效者l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或

20、严重慢性并发症l应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)l严重疾病严重疾病 (如结核病如结核病)l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l 妊娠妊娠糖尿病糖尿病l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增多多症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素使用适应症（胰岛素使用适应症（2 2）l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未未达达标的患者标的患者l口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗l对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5k

21、g/mBMI18.5kg/m2 2)，考考虑虑使使用用胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗路经胰岛素治疗路经中国2型糖尿病防治指南(2013年）胰岛素分类胰岛素分类按物种分类按物种分类动物胰岛素基因重组人胰岛素胰岛素类似物按作用时间分类按作用时间分类速效胰岛素类似物 短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）生理胰岛素模式生理胰岛素模式:基础胰岛素基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配能匹配可溶人胰岛素可溶人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌

22、可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但这些加起来仍不能重新构建出生但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式理的胰岛素作用模式 双相人胰岛素双相人胰岛素 30R30R中效胰岛素可以替代基础胰岛素但中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是是存在变异性大，有峰值的缺点存在变异性大，有峰值的缺点NPHNPH生理性胰岛素曲线与人胰岛素制剂生理性胰岛素曲线与人胰岛素制剂胰岛素胰岛素类似物相比于人胰岛素制剂的优势类似物相比于人胰岛素制剂的优势预混胰岛素类预混胰岛素类似物的优点似物的优点符合餐后生理胰岛素分泌时相进食时间更为灵活胰岛素治疗方法胰岛素治疗方法 起始治疗起始治疗强化治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用特殊情

23、况下胰岛素的使用胰岛素起始治疗的时机胰岛素起始治疗的时机发病初始就需要胰岛素治疗需终生胰岛素替代治疗生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者1型糖尿病患者应将胰岛素作为一线治疗药物2型糖尿病患者应尽早使用胰岛素治疗新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者根据患者具体情况起始胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗方案方案方案可用胰可用胰岛素素举例例预混胰混胰岛素素（每日一次）（每日一次）治治疗方案方案预混人胰混人胰岛素素预混胰混胰岛素素类似物似物预混人胰混人胰岛素素30R/50R30R/50R预混胰混胰岛素素（每日两次）

24、（每日两次）治治疗方案方案双双时相相门冬胰冬胰岛素素3030双双时相相门冬胰冬胰岛素素5050基基础胰胰岛素素+口服口服药治治疗方案方案中效人胰中效人胰岛素素NPHNPH长效胰效胰岛素素类似物似物地特胰地特胰岛素素甘精胰甘精胰岛素素中国2型糖尿病防治指南(2010年）胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标需要使用胰岛素泵只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类

25、似物适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者多次皮下注射胰岛素持续皮下胰岛素输注（CSII）特殊情况时胰岛素的治疗时机特殊情况时胰岛素的治疗时机v新诊断新诊断2 2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗v严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等v以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染感染围手术期围

26、手术期v妊娠糖尿病妊娠糖尿病v继发性糖尿病和特异性糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病v合并其他严重疾病：合并其他严重疾病：冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等中国2型糖尿病防治指南(2010年)中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89关于早期强化治疗关于早期强化治疗中国2型糖尿病防治指南(2013年）v针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案v血糖监测是胰岛素治疗的必须血糖监测是胰岛素治疗的必须v胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素治疗强调

27、个体化胰岛素治疗强调个体化注射胰岛素可能会出现的不良反应注射胰岛素可能会出现的不良反应不良反应不良反应预防方法预防方法低血糖低血糖加强血糖监测，加强血糖监测，对患者实施糖尿病对患者实施糖尿病教育教育,携带糖尿病急救卡携带糖尿病急救卡过敏反应和耐受性过敏反应和耐受性使用高纯度的胰岛素使用高纯度的胰岛素皮下脂肪萎缩或增生皮下脂肪萎缩或增生注射部位轮换，避免重复使用针头，注射部位轮换，避免重复使用针头，使用高纯度的胰岛素使用高纯度的胰岛素屈光变化屈光变化控制病情后恢复控制病情后恢复体重增加体重增加使用地特胰岛素可减少体重增加使用地特胰岛素可减少体重增加K.Hermansen et al.Diabetes Care 2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生 主编 内分泌学人民卫生出版社 p1476-7.1 1、糖尿病综合性治疗策略包括：、糖尿病综合性治疗策略包括：A 降糖B 降压C 调脂D 抗凝E 控制体重和改善生活方式选择题：选择题：2 2、口服降糖药分类：、口服降糖药分类：A 双胍B 促泌剂C 糖苷酶抑制剂D 噻唑烷二酮E DPP-4酶抑制剂胰岛素起始治疗的时机？胰岛素起始治疗的时机？问答题：问答题：