直肠癌的护理 PPT课件.ppt

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1、直肠癌直肠癌 直肠癌的护理 谁敢横刀立马，唯我彭大将军中国棋圣-聂卫平n n矢状面两个弯曲矢状面两个弯曲矢状面两个弯曲矢状面两个弯曲n n冠状面三个侧曲冠状面三个侧曲冠状面三个侧曲冠状面三个侧曲n n3 3条直肠横襞条直肠横襞条直肠横襞条直肠横襞霍斯特（霍斯特（霍斯特（霍斯特（HoustonHouston）瓣）瓣）瓣）瓣n n缺少结肠带、结缺少结肠带、结缺少结肠带、结缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及肠袋、肠脂垂及肠袋、肠脂垂及肠袋、肠脂垂及完整肠系膜完整肠系膜完整肠系膜完整肠系膜概念n n是指发生在直肠齿状线以上至直肠与乙状是指发生在直肠齿状线以上至直肠与乙状结肠交界处之间的恶性肿瘤。是大肠癌发结

2、肠交界处之间的恶性肿瘤。是大肠癌发生的最常见部位。生的最常见部位。n n中医：中医：锁肛痔锁肛痔n n直肠癌是消化道恶性肿瘤中较重要的一类。直肠癌是消化道恶性肿瘤中较重要的一类。直肠癌因其位置浅而易于诊断，但由于其直肠癌因其位置浅而易于诊断，但由于其位置深入盆腔中，范围狭小，且与肛门括位置深入盆腔中，范围狭小，且与肛门括约肌接近，因而不易根治，局部复发率高，约肌接近，因而不易根治，局部复发率高，多数手术不能保留肛门。多数手术不能保留肛门。【生理】【生理】l直肠长直肠长12-15cml在第在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续骶椎前方正中与乙状结肠相续l沿骶骨凹面下降沿骶骨凹面下降l至尾骨尖前方至尾骨

3、尖前方2-3cm稍下处穿过盆膈稍下处穿过盆膈l终于肛门终于肛门前方前方男性：膀胱男性：膀胱 输尿管输尿管 尿道尿道女性：子宫女性：子宫 附件附件 阴道后壁阴道后壁 【病因】【病因】n n（1）遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤n n（2）癌前病变：肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、癌前病变：肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等克罗恩病等n n（3）饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有关关【病理】n n（1）腺癌：最常见。腺癌：最常见。n n（2）腺鳞癌腺鳞癌n n（3）黏液腺癌：癌组织中有大量黏液。黏液腺癌：癌组织中有大量黏液。n n（4）未分化癌

4、：预后最差。未分化癌：预后最差。【播散途径】n n（1）直接浸润直接浸润n n（2）淋巴转移淋巴转移n n（3）血行转移血行转移n n（4）种植转移种植转移【临床表现】n n（1）排便习惯改变；排便习惯改变；排便不适、排便不尽感，肛门下坠排便不适、排便不尽感，肛门下坠排便不适、排便不尽感，肛门下坠排便不适、排便不尽感，肛门下坠 感，腹泻、里急后重等感，腹泻、里急后重等感，腹泻、里急后重等感，腹泻、里急后重等n n（2）便血；便血；n n（3）脓血便；脓血便；n n（4）大便变细或变形；大便变细或变形；n n（5）转移征象。转移征象。三类：三类：三类：三类：直肠刺激症状、癌肿破溃症状、肠腔狭窄症

5、状直肠刺激症状、癌肿破溃症状、肠腔狭窄症状直肠刺激症状、癌肿破溃症状、肠腔狭窄症状直肠刺激症状、癌肿破溃症状、肠腔狭窄症状【检查】n n（1）大便常规：普查初筛手段。大便常规：普查初筛手段。n n（2）直肠指检：诊断直肠癌最主要方法。直肠指检：诊断直肠癌最主要方法。n n（3）癌胚抗原：预测预后和监测复发。癌胚抗原：预测预后和监测复发。n n（4）肠镜检查：弥补视诊不足。肠镜检查：弥补视诊不足。n n（5）病理切片：确诊手段。病理切片：确诊手段。n n（6）CT扫描：定性定位诊断。扫描：定性定位诊断。【直肠指检】n n（1）一般采用侧卧位或膝胸位，泌要时采一般采用侧卧位或膝胸位，泌要时采取蹲位

6、，使直肠下垂，增加手指摸及直肠取蹲位，使直肠下垂，增加手指摸及直肠长度。长度。n n（2）手指尽量伸向肠腔深处，必要时可嘱手指尽量伸向肠腔深处，必要时可嘱病人作排便状，增加腹压，以便扪及较高病人作排便状，增加腹压，以便扪及较高位之病变。位之病变。n n（3）围绕直肠壁周径检查，注意肠腔有无围绕直肠壁周径检查，注意肠腔有无溃疡、结节或肿块。溃疡、结节或肿块。n n（4）扪及肿块后，需了解肿块之下缘距肛扪及肿块后，需了解肿块之下缘距肛缘的距离，最好能估计出距肛管直肠环的缘的距离，最好能估计出距肛管直肠环的距离，以便选择手术方式。距离，以便选择手术方式。n n（5）了解肿块与周围组织及脏器之关系。了

7、解肿块与周围组织及脏器之关系。n n（6）检查后观察指套是否染血等异常。检查后观察指套是否染血等异常。【治疗】n n基本原则：基本原则：尽早外科手术。尽早外科手术。n n手术关键：手术关键：是否保肛。是否保肛。n n手术方式：手术方式：局部切除、直肠癌根治术。局部切除、直肠癌根治术。n n其他方法：其他方法：放疗、化疗、中药辅助治疗。放疗、化疗、中药辅助治疗。直肠癌直肠癌肠肠 造造 口口造口后外观术后1月造口皮肤正常什么是肠造口？n肠造口是将一端肠肠造口是将一端肠管外翻，缝合于腹管外翻，缝合于腹壁，做成一个开口。壁，做成一个开口。利用自身的器官作为一排泄出口利用自身的器官作为一排泄出口,以使体

8、以使体内排泄物能顺利排出之意内排泄物能顺利排出之意,而肠造口即为而肠造口即为俗称的人工肛门。俗称的人工肛门。造口的目的主要：输出、减轻肠梗阻、造口的目的主要：输出、减轻肠梗阻、保护远端肠道口的吻合或损伤、促进肠保护远端肠道口的吻合或损伤、促进肠疾病的痊愈、肠道减压等。疾病的痊愈、肠道减压等。肠造口肠造口什么情况下需施行什么情况下需施行肠造口n n1.癌肿：大肠癌,直肠癌n n2.大肠或肛门先天性畸形n n3.结肠,直肠,肛门等外伤性穿孔n n4.炎症性肠道病变，家族性结肠息肉病等 术前指导：术前指导：了解病情，病变部位，手术方式等；了解病情，病变部位，手术方式等；手术前的准备有效执行；手术前的

9、准备有效执行；心理护理心理护理 造口的定位造口的定位-可视、方便可视、方便可视、方便可视、方便位置选择应在左腹直肌脐旁处在腹直肌范围内。需远离骨尖突出,皮肤皱摺,疤痕和引流管放置处。易于触摸及观察的地方,以便日后患者自行护理.肥胖病人造口不可做在下腹部,应选择肋骨缘下方二寸,肚脐斜上方处较佳,以防造口脱垂。术后指导术后指导n n1 1、观察造口及造口周围皮肤、观察造口及造口周围皮肤、观察造口及造口周围皮肤、观察造口及造口周围皮肤 造口：血运、高度、开口方向、造口大小；造口：血运、高度、开口方向、造口大小；造口：血运、高度、开口方向、造口大小；造口：血运、高度、开口方向、造口大小；n n2 2、

10、预防术后并发症、预防术后并发症、预防术后并发症、预防术后并发症 造口坏死造口坏死 皮肤与造口黏膜分离皮肤与造口黏膜分离 造口缩陷造口缩陷 造口狭窄造口狭窄 造口脱出造口脱出 结晶结晶日常生活指导的内容饮饮 食食 饮食小贴士一饮食小贴士一臭味：臭味：多喝去脂奶或酸奶，食多喝去脂奶或酸奶，食用含叶绿素高的绿叶蔬用含叶绿素高的绿叶蔬菜有助于控制粪臭菜有助于控制粪臭 饮食小贴士二饮食小贴士二胀气：胀气：定时的饮食，定时的饮食，勿让肠道排空太久，勿让肠道排空太久，进食时，慢嚼和心情轻松等，进食时，慢嚼和心情轻松等，均有助于减少胀气均有助于减少胀气 不不 需需 要要 最好避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口

11、最好避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口我需要特别制作吗我需要特别制作吗？我可以洗澡、我可以洗澡、游泳吗游泳吗？有了造口，并不代表从此会剥有了造口，并不代表从此会剥夺了你沐浴和游泳的乐趣夺了你沐浴和游泳的乐趣沐浴：无论用淋浴或浴缸沐浴沐浴：无论用淋浴或浴缸沐浴都决不成问题。沐浴时最好在底都决不成问题。沐浴时最好在底盘四周贴上防水胶布，免得水分盘四周贴上防水胶布，免得水分渗入底盘下面。如果底盘已需更渗入底盘下面。如果底盘已需更换，沐浴时，更可将底盘除下好换，沐浴时，更可将底盘除下好好享受一下，中性肥皂不会刺激好享受一下，中性肥皂不会刺激造口，造口没有贴袋，也不会有造口，造口没有贴袋，也不会有水分流

12、入体内，不用担心水分流入体内，不用担心游泳：游泳时，则可用迷你便游泳：游泳时，则可用迷你便袋覆盖，造口袋粘贴件周围以防袋覆盖，造口袋粘贴件周围以防水纸胶保护，泳衣以一件连身式水纸胶保护，泳衣以一件连身式为宜为宜注意：不要用力擦洗造口或碰注意：不要用力擦洗造口或碰 撞造口撞造口 人离不开友情，离不开人群，造口人士也是一样人离不开友情，离不开人群，造口人士也是一样 肠造口者不是病人，更不是传染病人肠造口者不是病人，更不是传染病人 只要您体力许可，掌握造口护理方法，就可以只要您体力许可，掌握造口护理方法，就可以 进行正常的社交活动进行正常的社交活动 鼓励参加造口联谊会，在这里您可以找到更多鼓励参加造

13、口联谊会，在这里您可以找到更多 的朋友，对您心理康复有积极作用的朋友，对您心理康复有积极作用 我还可以过性生活吗？我还可以过性生活吗？只要你有这方面的要求，你可以和其他正常人一样只要你有这方面的要求，你可以和其他正常人一样 享受性生活，因为性生活对造口是无任何影响的享受性生活，因为性生活对造口是无任何影响的 之前请您做好准备之前请您做好准备 1、做好造口的局部护理，如彻底清洁造口，佩带迷你型造口袋，、做好造口的局部护理，如彻底清洁造口，佩带迷你型造口袋，并可以用些除臭剂并可以用些除臭剂 2、要与你的配偶进行讨论和交流、要与你的配偶进行讨论和交流 如果因手术原因或心理障碍等引起性功能障碍，则有必

14、要寻求医如果因手术原因或心理障碍等引起性功能障碍，则有必要寻求医生的帮助生的帮助直肠癌直肠癌直肠癌外科治疗新观念直肠癌外科治疗新观念n n近近近近2020年，随着社会经济和医学科学的发展，直肠年，随着社会经济和医学科学的发展，直肠年，随着社会经济和医学科学的发展，直肠年，随着社会经济和医学科学的发展，直肠癌外科治疗有了很大的进展。癌外科治疗有了很大的进展。癌外科治疗有了很大的进展。癌外科治疗有了很大的进展。1 1、首先，观念上从传统的根治肿瘤挽救生命为最终目标转变为力求兼顾彻底消首先，观念上从传统的根治肿瘤挽救生命为最终目标转变为力求兼顾彻底消首先，观念上从传统的根治肿瘤挽救生命为最终目标转变

15、为力求兼顾彻底消首先，观念上从传统的根治肿瘤挽救生命为最终目标转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；2 2、其次，基于上述观念的转变，手术方式和技术亦发生显著变化；、其次，基于上述观念的转变，手术方式和技术亦发生显著变化；、其次，基于上述观念的转变，手术方式和技术亦发生显著变化；、其次，基于上述观念的转变，手术方式和技术亦发生显著变化；3 3、再有，由于观念上的变化，谋求以手术为主的多学科综合治疗已获得共识，、再有

16、，由于观念上的变化，谋求以手术为主的多学科综合治疗已获得共识，、再有，由于观念上的变化，谋求以手术为主的多学科综合治疗已获得共识，、再有，由于观念上的变化，谋求以手术为主的多学科综合治疗已获得共识，放疗和化疗已成为直肠手术不可缺少的辅助治疗方法并取得明显效果。放疗和化疗已成为直肠手术不可缺少的辅助治疗方法并取得明显效果。放疗和化疗已成为直肠手术不可缺少的辅助治疗方法并取得明显效果。放疗和化疗已成为直肠手术不可缺少的辅助治疗方法并取得明显效果。n n第一个里程碑第一个里程碑第一个里程碑第一个里程碑 腹会阴联合直肠癌切除术（腹会阴联合直肠癌切除术（腹会阴联合直肠癌切除术（腹会阴联合直肠癌切除术（M

17、ilesMiles）n n1907.1.7 1907.1.7 第一例第一例第一例第一例MilesMiles手术手术手术手术n n19081908年年年年 MilesMiles第一篇惊世论文，报告第一篇惊世论文，报告第一篇惊世论文，报告第一篇惊世论文，报告1212例，死亡例，死亡例，死亡例，死亡率率率率42%42%n n19231923年年年年 MilesMiles手术手术手术手术6565例，死亡率例，死亡率例，死亡率例，死亡率9.5%9.5%，局部复发，局部复发，局部复发，局部复发率率率率29.5%29.5%n n19501950年年年年 MilesMiles手术手术手术手术5 5年生存率年生

18、存率年生存率年生存率16.6%-37.5%16.6%-37.5%，复发率，复发率，复发率，复发率50%50%左右左右左右左右n nBaconBacon手术手术手术手术 19321932n nDixonDixon手术手术手术手术 19391939保肛手术保肛手术困扰n n局部复发率局部复发率较较高高n n人工肛门人工肛门n n疗效不高疗效不高第二个里程碑第二个里程碑全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision,TMETotal Mesorectal Excision,TME）n nHeald RJHeald RJ n n19821982年首先提出全直肠系膜

19、切除。年首先提出全直肠系膜切除。年首先提出全直肠系膜切除。年首先提出全直肠系膜切除。n n目的目的目的目的：n n彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。n n手术特点手术特点手术特点手术特点：n n锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管

20、和淋水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。巴管即所谓直肠系膜全部切除。巴管即所谓直肠系膜全部切除。巴管即所谓直肠系膜全部切除。n n效果效果效果效果：n nHeald 1992Heald 1992年报告年报告年报告年报告152152例直肠癌例直肠癌例直肠癌例直肠癌TMETME切除局部复发切除局部复发切除局部复发切除局部复发2.6%2.6%n nMcCall 1995McCall 1995年汇总报告年汇总报告年汇总报告年汇总报告1046510465例直肠癌手术局部复发例直肠癌手术局部复发例直肠癌手术局部复发例直肠癌

21、手术局部复发18.5%18.5%，其中，其中，其中，其中10331033例例例例TMETME局部复发局部复发局部复发局部复发7.1%7.1%新技术新技术微创手术微创手术 微创手术是微创外科的一部分。不仅仅在于“小切口”，而在于比现行常规手术更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时日、更良好的心理效应和更快的康复等。l l肠镜下手术肠镜下手术肠镜下手术肠镜下手术 l l直肠腔内微手术直肠腔内微手术直肠腔内微手术直肠腔内微手术 l l腹腔镜下手术腹腔镜下手术腹腔镜下手术腹腔镜下手术l l达芬奇机器人达芬奇机器人达芬奇机器人达芬奇机器人腹腔镜下结直肠切除术腹腔镜下结直肠切

22、除术（Laparoscopic colorectal resection,LCR）n nLCR始于1991年n n优点：1.不需剖腹；2.术后恢复快；3.增加美容效果；4.减少术后肠梗阻；5.缩短住院日；6.降低住院费用。LCR腹腔镜手术在结直肠癌应用中亦不断发展n n多孔多孔多孔多孔 单孔单孔单孔单孔 经自然通道经自然通道经自然通道经自然通道 经自然通道内镜手术（经自然通道内镜手术（经自然通道内镜手术（经自然通道内镜手术（Natural Orifice Natural Orifice transluminal endoscopic surgery,NOTEStransluminal endo

23、scopic surgery,NOTES），其），其），其），其核心技术是通过身体自然存在的孔道建立手术入核心技术是通过身体自然存在的孔道建立手术入核心技术是通过身体自然存在的孔道建立手术入核心技术是通过身体自然存在的孔道建立手术入路将病灶切除或相关处理，体表无可见的创口。路将病灶切除或相关处理，体表无可见的创口。路将病灶切除或相关处理，体表无可见的创口。路将病灶切除或相关处理，体表无可见的创口。NOTESNOTES常用的自然通道有阴道、结直肠和胃等。常用的自然通道有阴道、结直肠和胃等。常用的自然通道有阴道、结直肠和胃等。常用的自然通道有阴道、结直肠和胃等。机器人机器人达芬奇手术机械臂系统达芬奇手术机械臂系统机器人机器人复习思考题复习思考题n n1、直肠癌病人的有哪些临床表现？n n2、造口病人饮食有何要求？