羊膜在眼科手术中应用及问题高桂平 PPT课件.ppt

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1、T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y羊膜相关眼科手术及问题南昌大学第一附属医院眼科高桂平主任医师1T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve e

2、r rs si it ty y翼状胬肉2T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y概述翼状胬肉又称“胬肉攀睛”，是临床上最为常见的眼科疾病之一，也是最为古老的眼病之一，它是局部球结膜纤维血管组织呈三角形增生而侵犯角膜的一种疾病，形似蝉翼，故被称为“翼状胬肉”。翼状胬肉不仅可以引起眼部刺激症状、影响美观，还会不同程度的影响视力翼状胬肉的高发人群为户外工作者及

3、生活在炎热、日照时间长地区的人口；翼状胬肉的患病率随年龄的增长而增加，某些患者有明显的家族史，与性别无明显的关系。主要与遗传和环境有关，紫外线、风沙、粉尘、干燥等都是影响发病的重要因素。T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y治疗手术切除是目前最为有效的治疗手段之一，药物只能缓解某些症状：翼状胬肉单纯切除术、转移术胬肉切除+羊膜移植胬肉切除自体干细胞移植

4、术胬肉切除+结膜移植4T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y羊膜用于翼状胬肉出现复发或张肉芽的情况的原因羊膜用于翼状胬肉出现复发或张肉芽的情况的原因复发的情况是多因素的，如手术大夫是否完全将胬肉切除干净、术后护理情况、病人自身体征情况（如干眼症、药物的使用等）即使使用新鲜羊膜或自体结膜移植，且手术质量很高的情况下，也会出现复发现象使用羊膜的目的是为了降

5、低复发羊膜本身不可能导致复发，增加复发率强调翼状胬肉切除的彻底性定义羊膜不是导致弩肉复发的原因，不可能是羊膜促进了肉芽生长，导致弩肉复发病人个体体征原因术后护理原因手术方法的问题医生手术质量（是否将弩肉清除干净）羊膜使用问题（是否平铺，排尽羊膜下积液，缝线是否牢固等）5T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y角膜溃疡6T Th he e F Fi ir

6、rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y概述多因细菌、病毒、真菌等感染所致的眼部疾病。当致病因素侵及角膜时，角膜缘血管网首先扩张充血，称为睫状充血。炎症渗出，白细胞侵入病变部位，引起上皮和基质的混浊水肿，称为角膜浸润。若病情不能控制，浸润继续加重发生变性、坏死、组织脱落，便形成角膜溃疡。浸润基底部呈灰白色污秽，边缘不清，若治疗适当，控制炎症，溃疡基底部及边缘逐渐清洁，边界清晰，周围上皮再生

7、，以后结缔组织增生，形成深浅不同的瘢痕。分为：单纯性角膜溃疡，细菌性角膜溃疡，病毒性角膜细菌性角膜溃疡，病毒性角膜溃疡，真菌性角膜溃疡溃疡，真菌性角膜溃疡7T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y治疗角膜清创+羊膜植入术:角膜化学伤、热烧伤，角结膜创面的修复,非感染性角膜溃疡手术要点：缺损区坏死组织要清除干净周围有残存的正常上皮组织与植入的羊膜相连接,羊

8、膜与角膜或巩膜间要贴附，避免产生间隙术后配戴软镜或硼带包扎角膜清创+羊膜填充术:角膜溃疡范围不大且频临穿孔者（如单疱病毒性角膜炎、蚕蚀性角膜溃疡）。常联合羊膜移植、羊膜覆盖同时进行手术手术要点：用小片或多层羊膜填充在较深的角膜缺损区，常联合羊膜移植、羊膜覆盖同时进行手术T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y一，感染性角膜病变彻底把病灶清除干净的情况下用

9、羊膜，临床上用过的专家，反应临床效果很好二，角膜溃疡中是否需要角膜接触镜？如需要是否每天要清洗？如何清洗？溃疡面清创不干净羊膜覆盖后是否导致细菌在羊膜内继续感。羊膜作为一种生物膜，含有大量营养物质，可能会有利于微生物的繁殖，因此治疗角膜溃疡时，必须以彻底清除坏死组织为前提。多层羊膜移植要防止层间积液，术后及时戴软性接触镜1月左右。三，在发现变态反应后，能否使用激素？何时用？四，表浅的角膜溃疡，羊膜移植可否促使溃疡的修复？五，单庖病毒树枝状角膜炎，刮除上皮后能否覆盖羊膜？9羊膜在角膜溃疡中应用的问题T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at

10、te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y1010酸硷化学伤T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y概论概论化学物品的溶液，粉尘或气体进入或接触眼内，都可引起眼部损伤，统称为化学性烧伤。多发生在化工厂、实验室或施

11、工场所。其中最多见的为酸性和硷性烧伤。11致伤原因和特点致伤原因和特点酸性烧伤酸性物质对蛋白质有凝固作用。强酸能使组织蛋白凝固坏死，由于凝固的蛋白不溶于水，形成一凝固层，能阻止酸性物质继续向深层渗透，因此组织损伤相对较轻。硷性烧伤硷能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透扩散到组织深层和眼内，使细胞分解坏死。因此，硷性烧伤的性质与结果要比酸性烧伤严重得多。临床表现与并发症临床表现与并发症 轻度烧伤眼睑结膜轻度充血水肿，角膜上皮可有点状脱落或水肿。无明显并发症，视力多不受影响。中度烧伤眼睑皮肤可起水疱或糜烂；结膜水肿，出现小片状缺血坏死；角膜有明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成一层白色凝固层

12、。治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。重度烧伤结膜出现广泛的缺血性坏死，角膜全层混浊甚至呈瓷白色。出现角膜溃疡穿孔可造成色素脱出，感染性眼内炎。角膜溃疡愈合后可引起角膜白斑；角膜穿孔愈合后可形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎缩。由于结膜上皮缺损在愈合时可形成睑球粘连、假性翳状胬肉等。此外，眼睑、泪道的酸睑烧伤还可引起眼睑畸形，眼睑闭合不全、溢泪等并发症。T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv

13、 ve er rs si it ty y治疗切除坏死组织，防止睑球粘连如果球结膜有广泛坏死，或角膜上皮坏死，可做早期切除。球结膜缺损较时可做粘膜或对侧球结膜移植。每次换约时应用玻璃棒分离睑球粘。清创后行羊膜覆盖术（或羊膜移植术，羊膜填充术）药物治疗：应用抗生素控制感染。局部和全身应用大量维生素C，局部或全身使用皮质类固醇激素，以抑制炎症反应和新生血管形成，应用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔。其他，如点自家血清，纤维连接蛋白等。晚期治疗针对并发症进行：如手术纠正睑外翻，睑球粘连，进行角膜移植术等或安放隔膜，以防止睑球粘连。T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il

14、li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y青光眼13T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y概述青光眼的病因病机非常复杂，因此它的临床表现也是多种多样。急性闭角型青光眼：发病急骤，表现为患眼侧头

15、部剧痛，眼球充血，视力骤降的典型症状。眼压迅速升高，眼球坚硬，常引起恶心、呕吐、出汗等；患者看到白炽灯周围出现彩色晕轮或像雨后彩虹即虹视现象。亚急性闭角型青光眼（包括亚临床期、前驱期和间歇期）：患者仅轻度不适，甚至无任何症状，可有视力下降，眼球充血轻，常在傍晚发病，经睡眠后缓解。慢性闭角型青光眼：自觉症状不明显，发作时轻度眼胀，头痛，阅读困难，常有虹视。此型青光眼有反复小发作，早期发作间歇时间较长，症状持续时间短，多次发作后，发作间隔缩短，持续时间延长。如治疗不当，病情会逐渐进展，晚期视力下降，视野严重缺损。原发性开角型青光眼：发病隐蔽，进展较为缓慢，故早期一般无任何症状，当病变发展到一定程度

16、时，可出现轻度眼胀、视力疲劳和头痛，视力一般不受影响，而视野逐渐缩小。晚期视野缩小呈管状时，出现行动不便和夜盲。先天性青光眼一般在幼儿或少儿时出现临床表现。如在3岁以前发病，可出现羞明、溢泪、眼睑痉挛和大角膜；3岁以后发病，则可表现为少儿进行性近视14T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y治疗抗青光眼手术主要作用是防止房角阻塞，加速房水的排泄和减少房水

17、生成。减少房水生成有睫状体分离术、睫状体冷冻术。此类手术有较高的并发症，一般用在无晶体眼青光眼、绝对期青光眼、新生血管性青光眼和其他抗青光眼手术多次失败后。15T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y防止房角阻塞-“内引流”周边虹膜切除术，它适用于具有相对瞳孔阻滞的原发性闭角型青光眼早期（临床前期、先兆期），小梁引流功能正常（房角开放大于1/2）的发作后

18、间隙期和慢性闭角型青光眼。节段虹膜切除术，适应症同周边虹膜切除术，具有下列情况时选用：角膜中央混浊，无法检查眼底。瞳孔移位。长期使用缩瞳剂，瞳孔不能自然复原。瞳孔领区有残膜或机化膜阻挡。“外引流外引流”或或“滤过滤过”手术手术小梁切除术巩膜切除术巩膜灼瘘术上述三种手术均难以见效者可选用虹膜嵌顿术。现在常用小梁切除术，尤其是各种改良后的小梁切除术，适应症广，术后并发症少，疗效较好。治疗T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an

19、ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y青光眼虹膜切除+羊膜植入手术17T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y羊膜用于青光眼手术问题1)除虹膜切除，一般常规性都可以用2)穿透性小梁切除术，羊膜放在巩膜瓣下，不要遮住小梁切除口，羊膜大小要超过巩膜瓣的范围3)非穿透性小梁切除术，羊膜折叠，放在深层巩膜切除组织二，青光眼手术中，

20、使用羊膜是否在手术后羊膜堵塞前房角，造成术后短期眼压升高？或造成浅前房？（浅前房的出现是暂时的）T Th he e F Fi ir rs st t A Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y羊膜相关手术并发症处理（一）早期并发症及处理1出血与感染处理：局部进行常规细菌、真菌培养药物敏感试验；同时给予抗炎、止血等对症、支持治疗。2术后羊膜植片移位、脱落、溶解处理：植片移位不明显，可行双眼绷带包扎，移位明显，甚

21、至部分脱落者，手术易失败，应酌情考虑再次手术；若植片过早溶解，则必须再次手术处理。3羊膜层间积血、积液或异物存留处理：层间积血或积液：少量积血或积液可双眼绷带包扎，自行吸收；较多积血或积液者应行放液处理，防止植片移位、脱落致手术失败。层间异物存留：主要为棉花丝、残留缝线或尼龙线头。处理方法是：手术在显微镜下进行，并留意观察有无异物残留，尽可能用吸血海绵处理植床出血。4缝线松脱处理：主要是缝合时方法不正确所致，松脱12针缝线，植片移位不明显时，可持续双眼绷带包扎处理，使羊膜植片保持平整；若造成植片翘起、移位甚至松脱，则必须重新缝合处理。19T Th he e F Fi ir rs st t A

22、Af ff fi il li ia at te ed d HHo os sp pi it ta al l o of f NNa an nc ch ha an ng g U Un ni iv ve er rs si it ty y20羊膜相关手术并发症处理（二）中晚期并发症及处理1术后排斥反应处理：大多于术后710天发生，出现植片混浊、水肿；可应用免疫以抑制剂、皮质类固醇等局部点眼或静脉给药治疗。2术后角膜缘出现大量新生血管处理：药物治疗：如皮质类固醇眼液，非甾体消炎药，环胞霉素A或FK506，白介素1受体拮抗剂（IL-1ra）、沙利度胺（反应停）、奥曲肽、K5蛋白等。手术处理：严重病变者应行选择恰当的眼表重建术式，如角膜缘移植、角膜缘联合板层角膜或全角膜移植、角膜缘干细胞羊膜移植等。3术后羊膜植片溃疡、溶解：处理：防治干眼症，应用人工泪液并积极治疗病灶感染；植片移位不明显，可行双眼绷带包扎，移位明显、甚至部分脱落者，手术易失败，应酌情考虑再次手术；若植片过早溶解，则必须再次手术处理。4术后弱视形成处理：主要见于婴幼儿及少年患者，因长期双眼绷带包扎致形觉剥夺所致。应注意防治。20