胃肠外科学完整腹部损伤常见腹部创伤 ppt课件.ppt

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1、腹腹部部损损伤伤AbdominalTrauma第二节第二节常见腹部创伤常见腹部创伤腹壁损伤腹壁损伤闭合伤闭合伤常见挫伤和血肿。常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤开放伤非穿透性伤应行清创术；非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。穿透性伤应先剖腹探查，后清创。2/52脾破裂脾破裂splenicrupture腹部内脏中最容易受损伤的器官。腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脾脏脏长长约约1274cm，重重约约150200克克，被被9、10、11肋所掩盖。血流量肋所

2、掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤主要危险大出血，单纯伤10死亡率。死亡率。包包膜膜下下破破裂裂(被被膜膜完完整整、实实质质撕撕裂裂)、中中央央破破裂裂(实实质质内内破破裂裂)和和真真性性破破裂裂(实实质质+被被膜膜)，后后者最为常见。者最为常见。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。3/52脾脏损伤脾脏损伤:保守治疗保守治疗适应证适应证:血液动力学稳定；血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在

3、脾内；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。4/52脾脏损伤脾脏损伤:分级分级级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂5/52脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术 脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾

4、切除自体脾组织移植全脾切除自体脾组织移植 6/52脾脏损伤脾脏损伤:手术方法手术方法脾切除术脾切除术:脾破裂脾破裂级；病理性脾脏破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术脾脏部分切除术:脾破裂脾破裂级级脾修补术脾修补术:脾破裂脾破裂I I、II II级级脾动脉结扎术脾动脉结扎术纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂自体脾移植术自体脾移植术:全脾切除后全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为脾组织片，移植量为1/3脾脏脾脏7/528/529/52保脾原则保脾原则:先保命后保脾是基本原则。先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。年龄越小越优

5、先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。联合应用几种术式更为安全实际。10/52脾脏损伤脾脏损伤:延迟性脾破裂延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，织包绕而形成局限性血肿，36-4836-48小时小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。再次破裂一般发生在两周以内。表现表现:失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎治疗治疗:脾

6、脏切除脾脏切除11/52脾脏损伤脾脏损伤:暴发性感染暴发性感染OPSIOverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，年，King发现。发现。主要发生在儿童。主要发生在儿童。死亡率死亡率:50%-80%。主要病原主要病原:肺炎球菌肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间死亡时间:24小时以内小时以内突发突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，伴随伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。低血糖、电解质紊乱、休克。12/52病案思考病案思考男，男，50岁。主诉岁。主诉:左胸部外伤左胸部外伤3天。天。病史病史:入院前

7、入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约行约2里路回家休息，里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。体检体检:T36，P110次次/分，分，R24次次/分，分，BP10/6kpa。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46

8、cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。，肠鸣弱。辅查辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常尿常规正常。规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问问:诊断及依剧、治疗要点诊断及依剧、治疗要点诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂(被膜下破裂转被膜下破裂转为真性破裂为真性破裂)、失血性休克、弥漫、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤性腹

9、膜炎、左季肋部软组织挫伤肝破裂肝破裂ruptureofliver体积大，重量大，质地脆，易受伤体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。胆瘘，充分引流。手术方法手术方法:缝合缝合(suture)、填塞填塞(packing)肝动脉结扎肝动脉结扎(hepaticarteryligation)切除切除(resection)、补片修补补片修补

10、(meshhepatorrhaphy)肝门阻断肝门阻断(inflowocclusion)14/52肝损伤分级肝损伤分级美国创伤外科学会美国创伤外科学会(AAST)1994年分为年分为-级。级。级级:深度深度1cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜肝表面积的包膜下小血肿；下小血肿；级级:占肝表面占肝表面10%50%的包膜下血肿的包膜下血肿或或2cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而而10cm的裂伤；的裂伤；级级:是包膜下大血肿是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿伴活动性出血，或肝实质内血

11、肿2cm或扩展，或肝或扩展，或肝裂伤深度裂伤深度3cm；级级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达达25%50%的肝叶；的肝叶；级级:肝实质破裂肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤的肝叶，近肝静脉损伤(即肝即肝后腔静脉或主肝静脉损伤后腔静脉或主肝静脉损伤)；级级是肝撕脱伤。是肝撕脱伤。15/52肝损伤修补术肝损伤修补术1 1剪去创缘碎片剪去创缘碎片2 2 间断褥式缝合间断褥式缝合3 3大网膜覆盖止血大网膜覆盖止血16/52肝外胆道损伤肝外胆道损伤损伤特点损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点诊断要点:探查时肝下积有胆汁。

12、探查时肝下积有胆汁。手术方法手术方法:胆囊损伤胆囊损伤:切除胆囊；切除胆囊；胆道损伤胆道损伤:修补修补+管引流管引流,或胆肠吻合术。或胆肠吻合术。17/52胰腺损伤胰腺损伤injuryofpancreas受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。尿、腹液淀粉酶高，超和提示。治疗原则治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留全面探查，彻底清创、止血、引流

13、、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。手术方法手术方法:胰腺挫裂伤胰腺挫裂伤:缝扎止血缝扎止血+引流术；引流术；胰腺体尾断裂伤胰腺体尾断裂伤:近断端缝合近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合胰尾、脾切除术；近断端缝合+远远断端胰腺空肠吻合；断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术术；胰十二指肠切除术(Whipple手术手术)。手术的目的是旷置十二指肠，手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分

14、泌。胰十二指肠减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除管减压至体外，胃窦部切除B-式胃空肠吻合术，迷走式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。囊切开减压。胃大部切除，胰大胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空管空肠吻合，胃空肠吻合。肠吻合。18/52胃损伤胃损伤损伤特点损伤特点:穿透伤多。穿透伤多。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，线示膈下游离气激征，胃管内有血，线示膈下游离气体。体。

15、治疗原则治疗原则:止血、清创、修补。止血、清创、修补。手术方法手术方法:胃修补术；胃修补术；胃部分切除术。胃部分切除术。注意注意:不要遗漏胃后壁。不要遗漏胃后壁。19/52十二指肠损伤十二指肠损伤injuryofduodenum损伤特点损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组

16、织间气二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。肿，右肾周围有空气、肿胀。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:肠壁内血肿肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；缝合；十二指肠穿孔十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指胰十二指肠切除术。肠切除术。Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：将十二指肠损伤分为四级：级级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，十二指肠挫伤，有十

17、二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；但无穿孔和胰腺损伤；级级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；十二指肠破裂，无胰腺损伤；级级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；级级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。20/52小肠破裂小肠破裂ruptureofsmallintestine损伤特点损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。发生率最高，可多处穿孔。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征。腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:修补；修补；切除吻合。肠切除术指征切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤，缺损过大或长的纵行裂伤，多处破裂集中在

18、一段肠管上，多处破裂集中在一段肠管上，肠管严重挫伤，血运障碍，肠管严重挫伤，血运障碍，肠壁内或系膜缘大血肿，肠壁内或系膜缘大血肿，系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。21/52结、直肠损伤结、直肠损伤ruptureofcolon损伤特点损伤特点:多为开放伤，合并伤；多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。血运差，污染重。直接外力直接外力:横结肠、乙状结肠多横结肠、乙状结肠多挤压挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。盲肠；骨盆伤多伤直肠。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征腹膜刺激征(细菌性细菌性)。治疗原则治疗原则:尽早手术。尽早手术。手术方法：手术方法：各段肠管损伤的常

19、用手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：结肠造口或外置肠管回纳时机：结肠造口或外置肠管回纳时机：.一期手术一期手术:指征指征:休克不严重；休克不严重；不超过两个不超过两个以上腹内脏器伤；以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后伤后8 8小时以内手术；小时以内手术；右半结肠损伤；右半结肠损伤；腹壁无腹壁无广泛的组织损伤。广泛的组织损伤。方法方法:缝合修补；缝合修补；切除吻合。切除吻合。.二期手术二期手术:指征指征:不适合于一期手术者。不适合于一期手术者。方法方法:损伤肠袢外置术；损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补伤部缝（吻）合修补+近端造近端造口术；口术；伤段切除伤段

20、切除+两端造口；两端造口；伤段切除伤段切除+近端近端造口造口+远端缝闭。远端缝闭。全身状况恢复；全身状况恢复；局部炎症控制；局部炎症控制；缝缝(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他伤部愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；钡灌远端通畅；肠道准备完善。肠道准备完善。22/52病病例例患者患者,男性男性,48岁岁,农民。农民。入院前入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。次，未作治疗送来本院。体检体检:T38.8,P110/min,BP103/75mmHg。呻

21、吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白消失。血红蛋白95g/L，白细胞白细胞15.5109/L，中性中性0.89，淋巴，淋巴0.09，单核，单核0.02。入院诊断入院诊断:腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂空腔脏器破裂)。予以持续胃肠减压予以持续胃肠减压,输液。输液。入院后入院后3 3h h硬膜外麻醉下作剖腹探查硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离见游离腹腔有约腹腔有约900900mlml混有

22、粪便的脓液混有粪便的脓液,横结肠中横结肠中段有一直径段有一直径2.52.5cmcm破口。吸尽腹腔脓液破口。吸尽腹腔脓液,结结肠破口修补肠破口修补,冲洗腹腔冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。腹腔置引流术毕。23/52结肠损伤结肠损伤3次手术教训分析次手术教训分析病病人人男男，11岁岁。于于1985年年4月月从从2m高高跳跳下下摔摔倒倒，竹竹桩桩刺刺伤伤右右侧侧阴阴囊囊，腹腹痛痛2小小时时入入院院。全全腹腹有有明明显显肌肌紧紧张张、压压痛痛，肝肝浊浊音音界界及及肠肠鸣鸣音音消消失失。急急诊诊手手术术，见见盲盲肠肠外外侧侧有有4cm破破裂裂口口。行行盲盲肠肠修修补补，腹腹腔腔引引流流。术术后后10小小时发现

23、右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。术术后后第第2天天，腹腹痛痛不不缓缓解解，腹腹腔腔引引流流管管排排出出深深褐褐色色液液体体，T39，考考虑虑盲盲肠肠修修补补处处漏漏。从从原原切切口口入入腹腹，发发现现腹腹腔腔广广泛泛粘粘连连，多多处处肠肠间间脓脓肿肿，盲盲肠肠修修补补处处无无渗渗漏漏，但但其其上上10cm之之升升结结肠肠前前外外侧侧壁壁上上有有0.5cm穿穿孔孔被被遗遗漏漏。遂遂作作右右半半结结肠肠切切除除、回回肠肠-横横结结肠肠端端端端吻吻合合。并并将将吻吻合合之之肠肠管管经经探探查查切切口口上上端端拖拖出出外外置置，剩剩余余切切口口创创缘缘搔搔刮刮后全层间

24、断缝合。后全层间断缝合。术术后后第第8天天外外置置吻吻合合口口瘘瘘切切口口红红肿肿化化脓脓。第第18天天切切口口裂裂开开。在在抗抗感感染染和和静静脉脉营营养养治治疗疗下下，5周周后后瘘瘘及及切切口口愈愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。分析分析:本例开放性结肠损伤历经本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，次手术方获痊愈，有以下教训：有以下教训：(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：术中停电。术中停电。剖腹切口偏下，长度不够，剖腹切口偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对不能满足对上腹脏器作直视检查的要求

25、，对结肠多发伤缺乏应有的警惕结肠多发伤缺乏应有的警惕。结肠穿孔微结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血；穿孔小结；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉现。因此，遇易发生劈裂或分叉的刺物损伤，的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。要警惕多方向的多发损伤。25/52分析分析:(2)(2)再次手术的失误再次手术的失误:术式选择不恰当。第术式选择不恰当。第1 1次次 手手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因术遗漏结肠穿

26、孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。肠袢外置的径路错误：正确的肠袢外置的径路错误：正确的 方法是在恰当部位另方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，增加了治疗难度。增加了治疗难度。(3)(3

27、)术后处理的不足术后处理的不足:术后未加腹带。术后未加腹带。未采取有未采取有效措施控制感染。效措施控制感染。早期未行静脉营养支持。早期未行静脉营养支持。26/52肛门、肛管损伤肛门、肛管损伤保存组织，缝合括约肌，保存组织，缝合括约肌，充分引流，乙状结肠造口；充分引流，乙状结肠造口；肛管损伤肛管损伤:横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。27/52腹膜后血肿腹膜后血肿原因原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。诊断诊断:失血性休克，超、提示；术中发现。失血性休克，超、提示；术中发现。原则原则:单单纯纯性性腹腹膜膜后后血血肿肿，不不伴

28、伴有有腹腹内内脏脏器器或或大大血血管管伤伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗血液动力学稳定，采用非手术治疗;手手术术中中，稳稳定定而而非非进进性性行行性性增增大大者者，可可不不必必打打开开后腹膜后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。上腹、中央区腹膜后血肿应探查。方法方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。28/52多器官损伤误诊致死多器官损伤误诊致死1例分析例分析女女性性，63岁岁。被被人人以以物物击击伤伤头头顶顶胸胸腹腹等等处处近近1小小时时于于1998年年8月月28日急诊入院。日急诊入院。查查体体:T37.5,P100/min,R20/min,BP14/

29、9kPa。神神志志清清楚楚，痛痛苦苦貌貌。左左头头顶顶枕枕部部有有一一约约15cm弧弧形形裂裂口口，边边缘缘整整齐齐，深深及及骨骨膜膜，皮皮肤肤剥剥离离成成皮皮瓣瓣状状。双双眼眼瞳瞳孔孔等等大大，光光反反应应好好。前前胸胸皮皮肤肤肿肿胀胀压压痛痛，无无胸胸廓廓挤挤压压痛痛。腹腹平平，全全腹腹轻轻压压痛痛，肝肝脾脾触触诊诊欠欠满满意意，Murphy征征(+)，移移浊浊()，肠肠鸣鸣音音减减弱弱。病病人人伤伤后后曾曾呕呕吐吐1次次，导导出出血血性性尿尿500ml，麦麦氏氏点点诊诊断断性性腹腹穿穿()。来来院院后后即即行行清清创创缝缝合合，肌肌注注TAT1500，再再抗抗菌菌、止止血血、输输液液等等

30、治治疗疗。尿尿Ph4.5、BLD(+)、URO()。B超超检检查查提提示示急急性性胆胆囊囊炎炎、肝肝脾脾胰胰未未见见异异常常、双双肾肾小小结结石石、膀膀胱胱左左上上方方大大片片液液性性暗暗区区。腹腹部部平平片片未未见见膈膈下下游游离离气气体体。生生理理盐盐水水灌灌注注膀膀胱胱无无内内漏漏。拟拟诊诊:头头皮皮切切割割撕撕脱脱伤伤，脑脑挫挫伤伤，多多处处软软组组织织挫挫伤伤，肠肠壁壁膀膀胱胱挫挫伤伤，左左下下腹腹前前壁壁瘀瘀血血，急急性性胆胆囊囊炎炎，双双肾肾结结石石。病病人人除除恶恶心心欲欲吐吐、右右上上腹腹痛痛较较明明显显外外，病病情情基基本本稳稳定定，流流汁汁饮饮食。食。29/52多器官损伤

31、误诊致死多器官损伤误诊致死1例分析例分析入入院院24小小时时，病病人人诉诉上上腹腹略略胀胀，考考虑虑为为肠肠壁壁挫挫伤伤引引起起肠肠胀胀气气所所致致。但但入入院院30小小时时病病人人翻翻身身时时突突感感左左上上腹腹痛痛，并并即即出出现现胸胸闷闷心心慌慌、视视物物不不清清、全全身身乏乏力力。查查体体:面面色色苍苍白白，腹腹膨膨隆隆，血血压压测测不不到到，腹腹穿穿抽抽出出不不凝凝血血液液。考考虑虑脾脾破破裂裂，失失血血性性休休克克。抗抗休休克克同同时时拟拟急急诊诊手手术术，但但终终因因病病情情急急危危，于于送送手手术术途途中中因因心心跳跳呼吸停止，抢救无效死亡。呼吸停止，抢救无效死亡。尸尸检检报报

32、告告:脑脑挫挫伤伤，胃胃十十二二指指肠肠、空空回回肠肠肠肠壁壁挫挫伪伪，胃胃后后壁壁十十二二指指肠肠降降部部前前壁壁外外伤伤性性穿穿孔孔，肠肠系系膜膜撕撕裂裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁挫伤瘀血。挫伤瘀血。讨论讨论:1.误诊原因误诊原因?2.从中吸取什么教训从中吸取什么教训?30/52误诊原因分析：误诊原因分析：本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。原因有原因有:延迟性脾破裂潜伏期隐匿。延迟性脾破裂潜伏期隐匿。腹腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可穿是闭合性腹内脏

33、器损伤最有效而简单的可靠诊断方法，但本病人是阴性。靠诊断方法，但本病人是阴性。十二指肠十二指肠穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信腹部平片和腹部平片和B B超报告，未再进行追踪观察。超报告，未再进行追踪观察。对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。31/52教训教训:多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。在行保守治疗时，应由有经

34、验的医生进行连续观察，在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑难决时，宁可尽早剖腹。难决时，宁可尽早剖腹。对于闭合性腹部损伤的病人应掌握对于闭合性腹部损伤的病人应掌握“宁宽不紧宁宽不紧”的手术原则。的手术原则。腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达90%90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段时间再穿或腹腔灌洗。时间再穿或腹

35、腔灌洗。在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进行行X X线、线、B B超等动态观察。超等动态观察。32/52思考题思考题患患者者，男男，38岁岁，左左上上腹腹、右右背背部部被被尖尖刀刀刺刺伤伤3小小时时。病病史史:3小小时时前前，患患者者被被他他人人用用刀刀刺刺伤伤，伤伤及及左左上上腹腹，右右背背部部，伤伤后后觉觉伤伤处处疼疼痛痛，伤伤口口出出血血，继继之之觉觉气气紧紧，腹腹痛痛；并并发发现现肠肠管管经经腹腹部部伤伤口口，突突出出体体表表。气气紧紧较较轻轻，可可忍忍受受，不不伴伴有有咳咳嗽嗽、咯咯血血，很很快快腹腹痛痛遍遍及及全全腹腹，以以左左上上

36、腹腹为为甚甚，呈呈持持续续性性，并并渐渐加加重重，自自觉觉口口渴渴、心心慌慌。患患者者无无呕呕血血、便便血血。检检查查:T36，P84次次/分分，R23次次/分分，BP13/9Kpa，神神清清；检检查查合合作作，头头颈颈无无异异常常，右右肩肩部部有有一一约约5cm长长的的伤伤口口与与右右侧侧胸胸膜膜腔腔相相通通，有有鲜鲜血血外外渗渗，右右侧侧语语颤颤减减弱弱，叩叩诊诊为为过过清清音音，呼呼吸吸音音减减弱弱，心心脏脏未未发发现现异异常常。左左上上腹腹有有一一约约6cm长长的的伤伤口口，与与腹腹腔腔相相通通，有有的的50cm长长的的肠肠管管突突出出，呈呈紫紫黑黑色色，少少部部分分充充血血，全全腹腹

37、有有肌肌紧紧张张、压压痛痛、反反跳跳痛痛、尤尤以以脐脐周周为为甚甚。血血常常规规:Hb125g/L,RBC4.51012/L，WBC9109/L，NO.78，LO.22。写出对本病诊断及诊断依据写出对本病诊断及诊断依据写出治疗原则写出治疗原则1.1.诊断诊断:左上腹壁穿通性损伤左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔肠坏死肠穿孔 弥漫性腹弥漫性腹膜炎膜炎右侧开放性气胸右侧开放性气胸依据依据:左上腹、右背部被尖刀刺伤左上腹、右背部被尖刀刺伤3 3小时小时,伤处疼痛，伤口伤处疼痛，伤口出血出血气紧，腹痛气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌性，口渴、心慌右肩部有一约右肩部有一约5 5cmcm长的伤口与右侧胸膜长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱吸音减弱左上腹有一约左上腹有一约6 6cmcm长的伤口，与腹腔相通，有长的伤口，与腹腔相通，有的的5050cmcm长的肠管突出，呈紫黑色长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、全腹有肌紧张、压痛、压痛、反跳痛反跳痛2.2.手术进行肠切除肠吻合手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸变开放性气胸为闭合性气胸33/52