新产观察与处理 PPT课件.pptx

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1、新产程潜伏期的观察和处理新产程潜伏期的观察和处理尤溪县医院妇产科尤溪县医院妇产科张丽平张丽平一、新产程时限出台背景WHO推荐第三版产程图活跃期开始按1cm的斜率绘制警戒线，即从宫口开3cm到10cm需要跨越7小时。我国产程图警戒线从宫口3cm到10cm仅跨越4小时。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识，指导临床实践新产程与传统产程新产程与传统产程产程程新新产程程图传统产程程图处理理潜伏期时限14-20h8-16h新产程潜伏期延长不作为手术指征，破膜后+缩宫素12-18h，引产失败活跃期起点宫口6cm3cm活跃期停滞破膜后宫口扩张6cm，停滞4-6h，注意宫缩情

2、况宫口扩张停滞4h传统产程无宫口限制，有剖宫产指征活跃期延长8h或宫口扩张0.5cm/h8h或宫口扩张1.2cm/h有剖宫产指征第二产程初：镇痛/未镇痛4h/3h.经;镇痛/未镇痛3h/2h初：镇痛/未镇痛3h/2h.经;镇痛/未镇痛2h/2hLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.传统产程图：把产程时间标准化了，不合标准就剖宫产或阴道助产新产程时限：前提是在保障母婴安全前提下，降低剖宫产和阴道手术产分娩潜伏期是产程的开始，“专家的共识”提到的减少产程干预也是重点针对分娩潜伏期分娩潜伏期时限的扩展时尽量减少产程中的干预,降

3、低剖宫产率.因此正确认识和管理分娩潜伏期是保障产程进展,降低剖宫产率具有重要意义正确分娩的评判面临3个问题（1）临产时间的评判；潜伏期的开始？（2）产程进展是否正常标准；潜伏期的时限（3）影响分娩进程的三大因素（产力、产道、胎儿）的评估。潜伏期宫缩情况、是否头盆不称、宫颈情况？对于新旧产程管理的差异让临床医生困惑的和难以管理临产的界定和活跃期的开始，潜伏期如何管理的问题？50年代中期产程图应用于临床：产程管理、产房培训、转诊时机的掌握2004年，北美分娩机构调查：大多数机构不用产程图管理产程2008年，有循证医学证据指出：在当前医疗条件下应用产程对母儿结局没有改善。二、临产时间的判断-潜伏期何

4、时开始？潜伏期 第一产程 活跃期临产时间的判断？l判断产程是否正常，首先是确定临产时间l规律宫缩l宫颈管消失l宫口扩张l胎先露下降l强镇静剂不能抑制宫缩l简单定义，复杂过程!l临床上判断较主观，不精确：l孕妇主诉-回忆宫缩开始时间l阴道见红l假宫缩-与是否真正临产混肴l提示：要谨慎判断临产时间，避免过度干预！三、潜伏期时限改变的意义1潜伏期时限改变的意义规律性宫缩-宫口 3cm，8h不超过16h宫口扩张6cm作为活跃期开始潜伏期延长（初产妇20h，经产妇14h）不应作为剖宫产指征新产程是否完全适合临床实践？大量临床分析显示：宫颈扩张速度从4cm-5cm可以持续6h以上，从5cm-6cm也可以超

5、过3h宫口扩张6cm，产妇才全部进入活跃期。潜伏期长与宫缩乏力、宫颈成熟度相关，最最新研究发现：新研究发现：宫口开宫口开6cm前前产程停滞或进展缓慢，发生母儿合并症较少。产程停滞或进展缓慢，发生母儿合并症较少。宫口扩张宫口扩张6cm之前产程停滞之前产程停滞4h不再纳入剖宫产指征是可行的。不再纳入剖宫产指征是可行的。许多研究提示：现代人类的产程可能更长，如果按传统的产程管理模式，会造成过度干预。四、新产程时限分娩潜伏期的处理分娩潜伏期的处理l 美国华盛顿州2012年通过一项法案：“足月临产且无母胎不良表现的孕妇应该在宫口扩张4cm入院”l临产医师评估是否有母胎不良表现，并决定下一次再评估的时间调

6、查表明：宫口扩张4cm入院，麻醉镇痛、缩宫素催产、产程延长、羊水粪染、新生儿入住NICU、剖宫产率更低。宫口扩张4cm之前入院时增加医疗干预和剖宫产的危险因素我国国情，大部分未临产或刚临产就住院产妇认为：早入院可以保证自己及胎儿安全我国研究表明：过早入院待产临产后非医学指征剖宫产率增加，是不良分娩模式的预测因素。但是无规范及法规支持l过早入院孕妇紧张、疼痛导致宫缩不协调，医师不得不给予产程干预：人工破膜。l单纯的人工破膜能不能加快产程？l2013年一篇综述纳入15篇随机研究评价：单纯人工破膜未能缩短第一产程也未缩短第二产程，人工破膜虽然减少缩宫素的使用，但剖宫产风险 有增加的趋势,不建议将人工

7、破膜作为产程管理中常规的产科实践。正确认识“6cm”1.并不是6cm之前就一直处于潜伏期2.宫口3cm及之前75%孕妇未进入活跃期3.宫口4cm及之前50%孕妇未进入活跃期4.宫口6cm以后 全部孕妇进入活跃期说明:1)在6cm之前应该给予充分的试产机会，不要轻易做出难产诊断进入剖宫产流程。2）部分已经进入活跃期的孕妇，要及时发现异常，及时处理3）2014年Friedmanhe Cohen在综述声明：在3-6cm任意时间点都可以进入活跃期潜伏期延长不是剖宫产指征该如何理解？1.不是潜伏期延长不能剖宫产，隐藏在潜伏期延长的原因和后果可能是剖宫产的指征，如：胎方位异常，头盆不称，胎儿功能窘迫2.自

8、然临产潜伏期延长的发生率只有4%-6%：宫口开大0-3cm超过10小时后开始干预（此阶段胎头双顶径跨越骨盆入口平面，如果无法越过，是梗阻性难产的先兆，干预后仍无进展，应排除头盆不称可能）；宫口开大3-6cm,超过2-4小时后开始干预干预的主要措施包括：支持、镇痛、镇静、休息宫口开大3-6cm,超过2-4小时后开始干预双顶径已经通过骨盆入口平面，如果宫颈水肿，2-4小时无进展，给予干预。宫口开大3-6cm，产程进展不好，可以人工破膜、治疗性休息后可以用缩宫素；一般情况下工口开5cm，先露骨质部应达到棘平干预的主要措施包括：支持、镇痛、镇静、休息对于潜伏期延长的孕妇，虽不作为剖宫产指征，但要加强管

9、理，监测母儿安全的情况下，针对病因治疗。潜伏期可以不干预，重要的支持治疗：体液管理、治疗性休息、精神心理的支持采取措施后产程无进展，需寻找有否头盆不称、胎先露、胎方位异常，宫颈问题；我们更要关注的是：潜伏期延长的原因，并针对原因进行处理。头盆不称了，宫缩乏力，宫颈不成熟提倡：积极的产程管理（前提在于真正意义上的临产）活跃期停滞活跃期停滞是剖宫产指征，需要积极处理，停滞不可等待可等待得前提条件是：胎儿宫内状况良好，无产科高危因素、无头盆不称活跃期停滞活跃期停滞的重要干预手段的重要干预手段：人工破膜、缩宫素、转胎位 最新研究结果:支持在活跃期开始之后诊断产程异常，诊断标准：宫颈扩张速度0.5cm/

10、h 活跃期延长1.阴检2.人工破膜，破膜后观察30-120分钟，宫缩不佳，缩宫素静滴新产程理念及产科实践没有强行规定第二产程精准时限，临床医生主要根据母儿情况整体把握，而不是根据时间长短；多数学者认为，还是要以2小时为度第二产程是胎儿双顶径通过骨盆出口的阶段，如果2小时先露下降不明显，需及时评估是否头盆不称；胎儿过大、胎方位不正常，需及时作出决定，如果达到3小时再助产或剖宫产，母儿风险极大产程中要注意时限与解剖标志（如先露到达位置、胎头变形情况）的关系母儿双方的情况在整个产程中都应该被充分关注和不断评估产程干预和手术指征是来自于对每例分娩个体的整体评估，而非仅仅是时限问题自然临产3-5.9cm

11、大于6cm宫颈变化宫颈无变化继续分娩破膜宫颈无变化宫颈变化支持护理继续分娩宫颈变化充足宫缩下无宫颈变化大于4h不充足宫缩下无宫颈变化大于6h考虑剖宫产继续分娩病例分析：孕妇，池小梅，孕妇，池小梅，2727岁，岁，12.1312.13日以日以“停经停经4040周周1 1天，下腹闷痛半天天，下腹闷痛半天”为主诉入院。为主诉入院。诊断：诊断：G G1 1P P0 040401 1周宫内妊娠周宫内妊娠LOA;LOA;预估胎儿体重预估胎儿体重3269g(3269g(晚期彩超未查，宫高晚期彩超未查，宫高93cm93cm，腹围，腹围33cm),33cm),骨盆评分骨盆评分5 5分。分。12.1312.13日

12、：日：1414：0000开始阵缩，开始阵缩，15:3015:30查宫口开查宫口开2cm,2cm,宫缩宫缩3030/5/5，S S-2cm,-2cm,19:30宫口开2cm,S-2cm,宫缩30/5(报告医生)20:30分:查宫口开查宫口开2cm,S2cm,S-2-2？,予阴检：感觉胎头整个坐在骨予阴检：感觉胎头整个坐在骨 盆内，盆内，S-2S-2？，？，胎位不清：胎位不清：OPOP？，宫颈消退？，宫颈消退70%70%，予人工破膜，见羊水清，并与，予人工破膜，见羊水清，并与6-542 6-542 10mg iv,10mg iv,此后宫缩此后宫缩3030/3/3，强度：可，胎心正常。，强度：可，胎

13、心正常。00:00:查宫口开查宫口开3cm3cm，S S-1,-1,胎心出现一过性减速。（胎心出现一过性减速。（潜伏期达潜伏期达1010小时小时）12.14日：02:00：查宫口开3cm，S0 03:00分:查宫口开8cm,S0，阴检：耻骨弓角度：80，产瘤：4*4cm，坐骨切迹：容2横指，坐骨棘间径：8.5cm,胎位：OP?考虑持续性枕后位-剖（后羊水III，OP，3850g）漆洪波教授：产程处理时应该以积极产程处理为主，产程延长已经不是剖宫产指针，我们能生快点为什么不生快点呢？所以只要有相应指针，我们就可以做对应处理。该人工破膜要破、该滴催产素要滴、该转胎位要转，不是说在潜伏期期间就无所作为。谢谢！谢谢！