高血压诊治经验与实践 PPT课件.ppt

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1、 高血压诊治的进展与实践高血压诊治的进展与实践 内容提要概述与循证医学证据概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题：高血压药物的联合应用和体会热点话题：高血压药物的联合应用和体会心脑肾损害心脑肾损害和心血管疾病和心血管疾病不同原因不同原因各种疾病各种疾病高高 血血 压压 HYPERTENSIONOLOGY(1993)高血压的研究有高血压的研究有100余年的历程，我们认识到高血压是心血管病的主要危余年的历程，我们认识到高血压是心血管病的主要危险因素，合理充分的降低血压是防治心血管疾病的根本。险因素，合理充分的降低血压是防治心血管疾病的根本。除了高血压

2、以外，糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等也是心血管病的主除了高血压以外，糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等也是心血管病的主要危险因素；要危险因素；根据血压水平、心血管病危险因素和心血管疾病，对病人进行危险度分根据血压水平、心血管病危险因素和心血管疾病，对病人进行危险度分层并决定治疗。层并决定治疗。概述概述三大高血压治疗指南的精神和循证医学证据 心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平收缩压和舒张压的水平(1-3(1-3级级)男性男性5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 总胆固醇总胆固醇220mg/dl220mg/dl（TC

3、250mg/dlTC250mg/dl或或LDH150mg/dlLDH150mg/dl或或HDL40-48mg/dlHDL40-48mg/dl）糖尿病糖尿病 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 (发病年龄男发病年龄男55岁岁,女女65岁岁)腹部肥胖腹部肥胖 C-C-反应蛋白反应蛋白 1mg/dl1mg/dl19991999年我国高血压的定义和分类年我国高血压的定义和分类 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHgmmHg）理想血压理想血压 120120 80 80正常血压正常血压 130 85130 85正常高限血压正常高限血压 130-139 85-89130-139 8

4、5-891 1 级高血压级高血压(轻度轻度)140-159 90-99 )140-159 90-99 亚组亚组:临界高血压临界高血压 140-149 90-94140-149 90-942 2 级高血压级高血压(中度中度)160-179 100-109)160-179 100-1093 3 级高血压级高血压(重度重度)180 110)180 110单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90 140 90 亚组亚组:临界收缩期高血压临界收缩期高血压 140-149 90140-149 9020032003年欧洲高血压协会年欧洲高血压协会-欧洲心脏协会高欧洲心脏协会高血压治疗指南血压分级血

5、压治疗指南血压分级 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHgmmHg）理想血压理想血压 120120 80 80正常血压正常血压 120-129 80-84120-129 80-84正常高值正常高值 130-139 85-89130-139 85-891 1 级高血压级高血压(轻度轻度)140-159 90-99 )140-159 90-99 2 2 级高血压级高血压(中度中度)160-179 100-109)160-179 100-1093 3 级高血压级高血压(重度重度)180 110)180 110单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90140 1 to 45

6、 ml/min45 ml/minCreatinine Clearance71%46%31%53%66%Maschio G,et al.N Engl J Med.1996;334(15):939-945.ALLHAT研究研究入选标准入选标准基于目前治疗状况和测量的血压基于目前治疗状况和测量的血压未治疗患者未治疗患者:根据根据JNC V未考虑未考虑糖尿病治疗糖尿病治疗目标目标接受治疗患者接受治疗患者:撤掉入选前所服的降压药物不撤掉入选前所服的降压药物不会导致危险血压会导致危险血压年龄年龄 55 岁岁轻中度高血压：轻中度高血压：140180/90110 mm Hg至少有下列一种心血管疾病或危险因素：

7、至少有下列一种心血管疾病或危险因素：陈旧心梗或脑卒中陈旧心梗或脑卒中血管重建术史血管重建术史其它已知的动脉粥样硬化性心血管疾病其它已知的动脉粥样硬化性心血管疾病2型糖尿病型糖尿病吸烟吸烟 低低 HDL-C左室肥厚左室肥厚随访随访住院终点：研究者的报告，死亡证明及出院总结住院终点：研究者的报告，死亡证明及出院总结死亡终点：临床报告、数据库（医学救护中心、退死亡终点：临床报告、数据库（医学救护中心、退伍军人事务部、国家死亡检索、社会安全部）及死伍军人事务部、国家死亡检索、社会安全部）及死亡证明亡证明心梗和脑卒中终点的审核心梗和脑卒中终点的审核:随机抽取随机抽取10%发生心梗或脑卒中患者的详细资料发

8、生心梗或脑卒中患者的详细资料（主要终点符合率为（主要终点符合率为90%）100%心电图在中心实验室阅读心电图在中心实验室阅读 015014514013513012345609085807570123456随访(年)随访(年)平均收缩压平均收缩压mmHgmmHg氯噻酮氨氯地平赖诺谱利 随访期间每年收缩压和舒张压的情况与氯噻酮组相比，氨氯地平组收缩压高0.8mmHg(P=0.03)，赖诺普利组高 2mmHg(P0.001)；氨氯地平组舒张压低0.8mmHg(P0.001)。赖诺普利在老年人收缩压较氯噻酮组高3mmHg，在黑人高4mmHg。0201684123456事件发生时间（年）氯噻酮氨氯地平赖

9、诺谱利各治疗组主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）无显著差异712氯噻酮氨氯地平赖诺谱利有风险病人数15 2559048905414 4778576853513 8208218812313 1027843771111 36268246662634038703832295618781770209215195累积事件率（%）总死亡率 氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 15255904890541493388478853145648654861214077839183181248074427382718543124304352321012121428217144有风险病人数目 1氯噻酮 氨氯地平 赖

10、诺普利 2345651015202507累积事件发生率 事件发生时间（率）30脑卒中 1氯噻酮 赖诺普利 氨氯地平 2345624681007累积事件发生率 事件发生时间（率）氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 15255904890541451586178543139348271817213309794977841157069376765638538453891321718131828567506949有风险病人数目 冠心病联合终点 1氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 2345610203007累积事件发生率 事件发生时间（率）氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 1525590489054142118428834

11、7133207940778912415742272641058763576207580435123461269816721622187142170有风险病人数目 心血管病联合终点 1氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 2345610305007累积事件发生率 事件发生时间（率）氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 1525590489054137528118796212594745172591151768376631964357245560516730493011236214111375288153139有风险病人数目 2040心力衰竭（次要终点的组成部分）1氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 23456391507累

12、积事件发生率 事件发生时间（率）氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 15255904890541452885358496138988185809613224780176891151167856698636937753789301617801837384210313有风险病人数目 612住院和致死性心力衰竭 1氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 23456391507累积事件发生率 事件发生时间（率）氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 152559048905414556857985381396282518169133127884778011606686667686443383338953130182118943962

13、16322有风险病人数目 612正是由于许多临床试验的证实引导了正是由于许多临床试验的证实引导了指南的修订，在指南的修订，在2003年最新颁布的二年最新颁布的二大指南中体现了这个问题！大指南中体现了这个问题！20032003年欧洲高血压协会年欧洲高血压协会欧洲心脏协会欧洲心脏协会高血压治疗指南危险度分层高血压治疗指南危险度分层 其它危险因素和病史其它危险因素和病史 正常正常 高值高值 1 1级级 2 2级级 3 3级级 无其他危险因素无其他危险因素 平均危险平均危险 平均危险平均危险 低危低危 中危中危 高危高危1-2 1-2 个危险因素个危险因素 低危低危 低危低危 中危中危 中危中危 极高

14、危极高危3 3个危险因素或个危险因素或 中危中危 高危高危 高危高危 高危高危 极高危极高危 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病 心血管疾病心血管疾病 高危高危 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危JNC7JNC7血压的分类血压的分类 收缩压收缩压 舒张压舒张压 初始药物治疗初始药物治疗 (mmHg)(mmHg)无强适应症无强适应症 有强适应症有强适应症+正常正常 120 120 和和 80 80 无使用降压药指征无使用降压药指征 根据强适应症选药根据强适应症选药 高血压前期高血压前期 120-139 120-139 或或 80-89 80-89 1 1期期 高血压高血压

15、140-159 140-159 或或 90-99 90-99 多数考虑用塞嗪类多数考虑用塞嗪类 据强适应症选药据强适应症选药 利尿剂；可考虑利尿剂；可考虑 若需要可选用其他降压若需要可选用其他降压 ACEI ACEI、ARBARB、B B 药（利尿剂、药（利尿剂、ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB ARBCCB ARB、B B受体阻滞剂、受体阻滞剂、或联合使用或联合使用 CCB CCB）2 2期高血压期高血压 160 100 160 100 多数需多数需2 2种药联合种药联合 根据强适应症选药，若根据强适应症选药，若 使用（通常为噻嗪使用（通常为噻嗪 需要可选用其他降压药需要可选

16、用其他降压药 类利尿剂类利尿剂+ACEI+ACEI或或 （利尿剂、（利尿剂、ACEIACEI、ARBARB ARB ARB或或B B受体阻制剂受体阻制剂 、B B受体阻制剂、受体阻制剂、CCB CCB）或或CCBCCB）内容提要概述与循证医学证据概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题：高血压药物的联合应用和体会热点话题：高血压药物的联合应用和体会 高血压诊断的具体内容高血压诊断的具体内容确定高血压确定高血压(强调多测血压强调多测血压)查找分析高血压原因查找分析高血压原因 发现心血管危险因素簇发现心血管危险因素簇评价心脑肾结构和功能

17、情况评价心脑肾结构和功能情况 临临 床床 表表 现现高血压分五大类症状高血压分五大类症状 高血压本身的症状高血压本身的症状 继发性高血压各原发疾病的症状继发性高血压各原发疾病的症状 靶器官损害和心血管疾病的症状靶器官损害和心血管疾病的症状 心血管危险因素簇的症状心血管危险因素簇的症状 其它疾病的症状其它疾病的症状强调如何分析这些症状强调如何分析这些症状如何分析高血压患者的症状如何分析高血压患者的症状一是症状出现时间不同考虑诊断不一。一是症状出现时间不同考虑诊断不一。二是不同症状群考虑不同结果。二是不同症状群考虑不同结果。三是从症状的性质、程度、特点分析考三是从症状的性质、程度、特点分析考虑病因

18、诊断是否已发生心血管疾病。虑病因诊断是否已发生心血管疾病。四是症状的诱因及对治疗的反应。四是症状的诱因及对治疗的反应。体体 格格 检检 查查 强调血压测量强调血压测量大内科查体大内科查体强调查眼底强调查眼底 眼底分眼底分4 4级级 级级 视网膜动脉变细视网膜动脉变细;级级 视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄,动脉交叉压迫动脉交叉压迫;级级 眼底出血或棉絮状渗出眼底出血或棉絮状渗出;级级 出血或渗出物伴有视神经乳头水出血或渗出物伴有视神经乳头水 肿肿.常用的实验室检查常用的实验室检查钾钾、钠钠、氯与血糖氯与血糖 血脂血脂、尿素氮尿素氮、肌酐肌酐 心电图心电图、心动图心动图、胸片等胸片等动态血压监测动态

19、血压监测 、两个高峰两个低谷两个高峰两个低谷 、24h 24h 血压正常值小于血压正常值小于130/80mmHg130/80mmHg，、夜间血压下降率大于夜间血压下降率大于10%10%为杓形血压为杓形血压、临床意义临床意义内容提要概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位类药物的临床地位热点话题：高血压药物的联合应用和体会热点话题：高血压药物的联合应用和体会高高 血血 压压 的的 理理 想想 治治 疗疗 一一.理想血压控制理想血压控制二二.治疗方法介绍治疗方法介绍 健康生活方式健康生活方式 抗高血压药物抗高血压药物 中医中药中医中药 保

20、护心脑肾的药物保护心脑肾的药物 外科手术和介入外科手术和介入血压控制目标值q高血压患者高血压患者 138/83 mmHgq糖尿病患者糖尿病患者 130/80 mmHgq肾功受损：蛋白尿肾功受损：蛋白尿1g/24h 1g/24h 1g/24h 1g/24h 125/75 mmHg初始降压治疗ABC治疗方案 多次测量 （正常高值）评估其他危险因素、TOD（尤其是肾脏）、糖尿病、ACC改善生活方式纠正其它危险因素或疾病绝对危险分层危险极度增加 危险高度增加 危险中度增加 危险低度增加开始药物治疗 开始药物治疗 经常监测血压 不需进行血压干预 B 多次测量 （1极和2极高血压）评估其他危险因素、TOD

21、、糖尿病、ACC开始改善生活方式纠正其它危险因素或疾病绝对危险分层危险极度增加 危险高度增加 危险中度增加 危险低度增加立即开始药物治疗 立即开始药物治疗 检测血压和其它 监测血压和其他危险因素 危险因素至少3个月 3-12个月 SBP 140 SBP140 SBP140-159 SBP140 或DBP 90 且DBP 90 或DBP 90-99 且 DBP90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 并注意询问病 人的治疗意愿 C在数天内反复测量SBP 180或DBP 110（3极高血压）立即开始药物治疗评估其他危险因素 TOD、糖尿病、ACC 增加改善生活方式、纠正其他危险因素或疾

22、病的措施六大抗高血压药物评价 利尿降压利尿降压 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 利 尿 剂机制：机制：1 1、使细胞外液溶量降低，心排血量降低。、使细胞外液溶量降低，心排血量降低。2 2、扩血管作用。、扩血管作用。适应症：适应症：老年人收缩期高血压，老年人收缩期高血压，1 1、2 2级高血压，顽固性级高血压，顽固性高血压，伴有心力衰竭的高血压。高血压，伴有心力衰竭的高血压。不良反应：不良反应：痛风痛风、血糖血脂代谢紊乱血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调低血钾等，强调剂量关系。剂量

23、关系。受体阻滞剂受体阻滞剂机制（未完全明了）：机制（未完全明了）：与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关。神经活性、降低血压有关。适应症：适应症：用于用于1 1、2 2级高血压，尤其是心率快的舒张级高血压，尤其是心率快的舒张压高的伴有冠心病的高血压。压高的伴有冠心病的高血压。不良反应：不良反应：加重气官痉挛，引起病态窦房结综合症，传加重气官痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用。突然停药，不能与维拉帕米等合用。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂机制

24、：机制：阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降。管舒张，心肌心缩力下降。适应症：适应症：老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。和脑血管病、肾功能不全的高血压。不良反应：不良反应：反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢比啶类对心血管不利。氢比啶类对心血管不利。02040608010060年龄舒张压控制在95mmHg以下的患者的百分比使用受体阻滞剂使用钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂机制：机制：使

25、血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张。降解减少，血管扩张。适应症：适应症：各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压。血压和糖尿病高血压。不良反应：不良反应：禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，10%-10%-20%20%病人干咳。病人干咳。血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂机制：机制：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体。受体。适应症：适应症：同同 血管紧张素转换酶抑制剂。血管紧张素转换酶抑制剂。不良反应：不良反应：禁忌症同上，咳嗽少。禁忌

26、症同上，咳嗽少。钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂降血压作用强，是降低心血管钙拮抗剂降血压作用强，是降低心血管疾病的根本，在中国老年人高血压和收疾病的根本，在中国老年人高血压和收缩期高血压导致的脑卒中患病率高，钙缩期高血压导致的脑卒中患病率高，钙拮抗剂已被证明对预防脑卒中有肯定的拮抗剂已被证明对预防脑卒中有肯定的作用。作用。内容提要概述与循证医学证据概述与循证医学证据高血压的诊断原则高血压药物治疗的体会及CCB类药物的临床地位热点话题：高血压药物的联合应用和体会热点话题：高血压药物的联合应用和体会单药治疗和联合用药的选择考虑考虑治疗前的血压水平有无和危险因素以下两种方案选择其一低计量单药治疗两重药物低剂

27、量联用如果仍未达到目标血压将正在使用的药物换用另一种药物将正在使用的增加第三种药物加至足量（低剂量）药物加至足量（低剂量）如果仍未达到目标血压种药物联用足量单药治疗三种药物联用（有效治疗剂量）利尿剂利尿剂 AT1受体受体 B受体阻制剂受体阻制剂 阻制剂阻制剂 a受体阻制剂受体阻制剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACE抑制剂抑制剂用 药 原 则小剂量多品种小剂量多品种按照血压波动规律服药按照血压波动规律服药合理的配伍合理的配伍坚持健康生活方式坚持健康生活方式不能突然停药不能突然停药因人而异的选药因人而异的选药制定新的中国高血压防治纲要应重视的问题一、要从学科角度出发二、从历史角度出发三、从我国实际情况看四、要讲科学性