月日大讲堂分娩镇痛和新产程临床实践 PPT课件.ppt

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1、分娩镇痛和新产程临床实践 任利容深圳市宝安区妇幼保健院Shenzhen Baoan Maternal And Child Health Hospital分娩疼痛分娩疼痛l分分娩娩痛痛是是妇妇女女分分娩娩过过程程中中所所产产生生的的一一种种复复杂杂的的生生理理心心理理活活动动，既既有有一定的物质基础，又有强烈的感情色彩一定的物质基础，又有强烈的感情色彩l第一产程：源于子宫的规律性收缩和宫颈的扩张。第一产程：源于子宫的规律性收缩和宫颈的扩张。-内脏痛内脏痛l第第二二产产程程：来来自自宫宫颈颈扩扩张张的的疼疼痛痛逐逐渐渐减减轻轻而而代代之之以以不不自自主主的的排排便便感感，宫宫缩缩时时先先露露部部紧

2、紧紧紧压压迫迫骨骨盆盆底底组组织织，产产生生反反射射性性的的肛肛提提肌肌收收缩缩和和肛肛提肌、会阴拉长及阴道扩张产生疼痛。提肌、会阴拉长及阴道扩张产生疼痛。-躯体痛躯体痛l第第三三产产程程：胎胎儿儿娩娩出出，子子宫宫容容积积缩缩小小，宫宫内内压压急急剧剧下下降降，会会阴阴部部牵牵拉消失，产妇感到疼痛突然减轻拉消失，产妇感到疼痛突然减轻分娩疼痛分娩疼痛 分娩疼痛可导致不良结局分娩疼痛可导致不良结局紧张紧张 喊叫喊叫影响胎盘血供影响胎盘血供疼痛疼痛不良不良刺激不良刺激分娩疼痛引发的问题分娩疼痛引发的问题l疼痛程度高：分娩痛是妇女一生中最难忘的疼痛。l 因恐惧分娩痛而放弃因恐惧分娩痛而放弃阴道分娩阴

3、道分娩无医学指无医学指征剖宫产增加征剖宫产增加l危害大：危害大：产程中的疼痛和产程中的疼痛和紧张导致抑制子宫收缩、紧张导致抑制子宫收缩、延长产程、胎儿窘迫等。延长产程、胎儿窘迫等。l因疼痛的影响因疼痛的影响有有指征剖宫产增加指征剖宫产增加分娩镇痛分娩镇痛分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态。分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态。病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，接受的，产妇的要求产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。是分娩镇痛的绝对适应证。美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASA）美国妇产学院（美国妇产学院

4、（ACOG）6易采用,起效快可满足手术需要 无运动阻滞产妇参与分娩过程 母婴影响小 理想分娩镇痛的特点理想分娩镇痛的特点 19921992年美国年美国妇产学会分娩妇产学会分娩镇痛委员会提镇痛委员会提出理想的分娩出理想的分娩镇痛具有以下镇痛具有以下特征特征:目前镇痛措施目前镇痛措施世界卫生组织1996年分类药物分娩镇痛 非药物分娩镇痛（方法很多方法很多：按摩：按摩 音乐音乐 芳香芳香 催眠催眠）安全、有效、容易使用的措施属最有效但不易采用的措施-需要多学科充足的人员参与。分娩镇痛分娩镇痛椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 公认的镇痛效果最可靠公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛使用最广泛的分娩镇

5、痛优点：优点：镇痛效果好，尤其适合重度产痛者镇痛效果好，尤其适合重度产痛者产妇清醒，可进食水，主动参与产程产妇清醒，可进食水，主动参与产程?几乎无运动阻滞，可下地行走几乎无运动阻滞，可下地行走?灵活满足助产和剖宫产的麻醉需要灵活满足助产和剖宫产的麻醉需要对产程和胎儿几乎无影响对产程和胎儿几乎无影响9分娩镇痛分娩镇痛最近一项中国石家庄纳入最近一项中国石家庄纳入19938例孕产妇临床研究表明：例孕产妇临床研究表明：分娩镇痛降低无手术指征的剖宫产率、会阴侧切率分娩镇痛降低无手术指征的剖宫产率、会阴侧切率;改善胎儿预后改善胎儿预后;阴道助产率、产后出血率基本无变化。阴道助产率、产后出血率基本无变化。L

6、ing-Qun Hu,Jin Zhang,Cynthia A,Wong,et al.Impact of the introduction of neuraxial labor analgesia on mode of delivery at an urban maternity hospital in China,International Journal of Gynecology and Obstetric.2014 注：我科我科在在使用分娩镇痛和新产程后阴道助产率使用分娩镇痛和新产程后阴道助产率是是明显下降的。明显下降的。10新产程图产生的背景新产程图产生的背景全球剖宫产率的急剧全球剖宫

7、产率的急剧 ；产程延长和停滞是主要指征；产程延长和停滞是主要指征；20 世纪世纪50 年代中期，年代中期，Friedman博士博士 通过评估纽约通过评估纽约Sloane医院收医院收治的治的500名初产妇产程数据建立了正常分娩进展的标准及分娩曲线名初产妇产程数据建立了正常分娩进展的标准及分娩曲线-Friedman产程图或产程标准。产程图或产程标准。3个要点：个要点：（1）活跃期的拐点大约位于宫口扩张）活跃期的拐点大约位于宫口扩张34cm时；时；（2）活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇）活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2cm/h,经产妇经产妇 1.5cm/h；（3）第二产程延长的诊断分别

8、为初产妇）第二产程延长的诊断分别为初产妇2小时，经产妇小时，经产妇1小时。小时。Friedman产程图增加了太多的产科干预：人工破膜的广泛使用、产程图增加了太多的产科干预：人工破膜的广泛使用、缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加。缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加。传统产程图在现代面临的挑战传统产程图在现代面临的挑战孕前及孕期孕前及孕期BMI偏高偏高母体年龄偏大母体年龄偏大体力劳动减少体力劳动减少无痛分娩的比例增多无痛分娩的比例增多胎儿体重的增加胎儿体重的增加引产人群及适应证增多引产人群及适应证增多新的问题新的问题新产程图产生的背景新产程图产生的背景1986年，年，P

9、eisner等纳入等纳入1699名产妇进行产程研究，其名产妇进行产程研究，其中中2/3为初产妇，为初产妇，1/3为经产妇；为经产妇；研究结果：在宫口开大研究结果：在宫口开大3cm时时75%的产妇没有进入活跃的产妇没有进入活跃期，期，4cm时时50%的产妇没有进入活跃期，的产妇没有进入活跃期，6cm时时100%的产妇进入活跃期。的产妇进入活跃期。-对对Friedman产程图的挑战和质疑产程图的挑战和质疑新产程图产生的背景新产程图产生的背景20022008年年Zhang进行了一项前瞻性研究，纳入了进行了一项前瞻性研究，纳入了62415名产妇名产妇纳入标准：单胎足月妊娠、自然临产、头先露、经阴道分娩

10、且良好纳入标准：单胎足月妊娠、自然临产、头先露、经阴道分娩且良好的分娩结局。的分娩结局。主要发现主要发现（1）现代产妇的分娩进程比）现代产妇的分娩进程比Friedman描述的更为缓慢；描述的更为缓慢；（2）没有发现明显的减速期；）没有发现明显的减速期；（3）活跃期的起始点在宫口扩张）活跃期的起始点在宫口扩张6cm更为合适；更为合适；（4）应该应用分娩时限的上限值（第）应该应用分娩时限的上限值（第95百分位数）来制作产程异常百分位数）来制作产程异常曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线（曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线（Friedman曲线）来判断；曲线）来判断；（5）宫口

11、开大的数据是间断性采集的，产程曲线的绘制应该呈阶梯）宫口开大的数据是间断性采集的，产程曲线的绘制应该呈阶梯状而非既往的光滑曲线形。状而非既往的光滑曲线形。新产程图新产程图15新产程图产生的背景新产程图产生的背景第二产程也是产程研究的焦点第二产程也是产程研究的焦点Zhang的研究打破了有关第二产程时限的研究打破了有关第二产程时限“2h规则规则”，奠，奠定了现在广泛认可的定了现在广泛认可的“4-3-3-2”标准标准 采用分娩镇痛初产妇采用分娩镇痛初产妇 4h 采用分娩镇痛经产妇采用分娩镇痛经产妇 3h 未行分娩镇痛初产妇未行分娩镇痛初产妇 3h 未行分娩镇痛经产妇未行分娩镇痛经产妇 2h 新产程图

12、产生的背景新产程图产生的背景2010年日本年日本Suzuki-Horiuchi绘制的产程图与绘制的产程图与Zhang等等有相似之处，提出：有相似之处，提出：2-hour threshold may be too short before 6cm.4-hour limit may be too long after 6cm,即即“2h太短，太短，4h太长太长”意思是宫口开大意思是宫口开大6cm前，前，2h产程不进展可以继续观察；产程不进展可以继续观察；宫口开大宫口开大6cm后，后，4h产程不进展或停滞状态需要处理。产程不进展或停滞状态需要处理。新产程图的推广新产程图的推广(2012,USA)(2

13、012,USA)Preventing the First Cesarean Delivery 明确了活跃期的起始点为宫口扩张明确了活跃期的起始点为宫口扩张6cm;修改了活跃期修改了活跃期 停滞和第二产程停滞的定义。停滞和第二产程停滞的定义。Safe prevention of the primary cesarean delivery 同时明确了潜伏期延长的剖宫产指征、引产失败的定义同时明确了潜伏期延长的剖宫产指征、引产失败的定义 美国国家儿童和人类发育研究所（美国国家儿童和人类发育研究所（NICHD）美国母胎医学学会（美国母胎医学学会（SMFM）美国妇产科医师学会（美国妇产科医师学会（ACO

14、G）新产程标准及处理的专家共识（新产程标准及处理的专家共识（20142014，ChinaChina）活跃期：以宫口扩张活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6cm后如后如宫缩正常，而宫口停止扩张宫缩正常，而宫口停止扩张4 h可诊断活跃期停滞。可诊断活跃期停滞。如宫缩欠佳，宫口停止扩张如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h可诊断活跃期停滞。可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。19新产程标准及处理的专家共识（新产程标准及处理的专家共识（2014,China2014,

15、China）潜伏期延长（初产妇潜伏期延长（初产妇20 h，经产妇，经产妇14 h）并不作为）并不作为剖宫产指征。剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引，方可诊断引产失败。产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。不作为剖宫产指征。20新产程标准及处理的专家共识（新产程标准及处理的专家共识（2014,China2014,China）第二产程延长的诊断标准：第二产程延

16、长的诊断标准：(1)对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊，产程无进展可诊断。断。(2)对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以无进展则可

17、以诊断。诊断。21新产程标准及处理指南的特点新产程标准及处理指南的特点不推荐在潜伏期进行剖宫产。不推荐在潜伏期进行剖宫产。初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢但仍进展者可观察至最终分娩。但仍进展者可观察至最终分娩。只要母儿状态良好，只要母儿状态良好，6cm较较4cm更适合作为活跃期开始更适合作为活跃期开始22新产程图带来的思考新产程图带来的思考新产程图非标准产程图，产程有个体差异新产程图非标准产程图，产程有个体差异新产程标准存在的争议和不足新产程标准存在的争议和不足 （1）未纳入胎先露下降这个重要的产程进展指标）未纳入胎先露下降这个重

18、要的产程进展指标;（2）研究数据来自于美国人群，是否完全适用于中国孕妇？）研究数据来自于美国人群，是否完全适用于中国孕妇？对产程的真正过程需要重新理解，争取更好的产程管理和降低对产程的真正过程需要重新理解，争取更好的产程管理和降低 剖宫产率剖宫产率新产程图带来的思考新产程图带来的思考产程处理不是一剖了之产程处理不是一剖了之产程处理亦不是听之任之产程处理亦不是听之任之产程处理更不是无限等待产程处理更不是无限等待母儿安全仍然是最终目的母儿安全仍然是最终目的 产程中需持续评估：产程中需持续评估：头骨关系、宫缩、羊水、头骨关系、宫缩、羊水、胎心、血象、胎方位胎心、血象、胎方位第二产程延长的危害第二产程

19、延长的危害羊膜绒毛膜炎羊膜绒毛膜炎 产后出血产后出血 产科创伤产科创伤 伤口合并症伤口合并症子宫动脉裂伤子宫动脉裂伤 产褥病率产褥病率膀胱裂伤膀胱裂伤肠管裂伤肠管裂伤输尿管损伤输尿管损伤子宫切口延裂子宫切口延裂 尽可能避免第二产程剖宫产！尽可能避免第二产程剖宫产！第二产程延长与出生结局第二产程延长与出生结局数据来自数据来自2002-2008年美国年美国12个医疗中心（个医疗中心（19所医院）所医院）的回顾性队列研究，包括的回顾性队列研究，包括43810名初产妇及名初产妇及59605名经名经产妇，单胎，大于等于产妇，单胎，大于等于36周，头先露，第二产程指从宫周，头先露，第二产程指从宫口开全至胎

20、儿娩出。口开全至胎儿娩出。第二产程根据第二产程根据2000年年ACOG指南，按指南，按3-2-2-1h来定义来定义 Laughon SK1,Berghella V,Reddy UM,Sundaram R,Lu Z,Hoffman MK.Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor.Obstet Gynecol.2014 Jul;124(1):57-67.第二产程延长与出生结局第二产程延长与出生结局第二产程延长使阴道分娩率增加。第二产程延长使阴道分娩率增加。第二产程延长增加母体并发症的发病率：第二产程延长增

21、加母体并发症的发病率：增加产后出血、孕产妇发热或感染、会阴裂伤；增加产后出血、孕产妇发热或感染、会阴裂伤；但没有增加其它严重并发症：输血、子宫切除、但没有增加其它严重并发症：输血、子宫切除、ICU入入住率。住率。第二产程延长与出生结局第二产程延长与出生结局第二产程延长增加新生儿并发症的发病率：第二产程延长增加新生儿并发症的发病率：新生儿窒息率：新生儿窒息率：增加了使用分娩镇痛初产妇新生儿增加了使用分娩镇痛初产妇新生儿0.2%窒息率，窒息率，增加了没有使用分娩镇痛的初产妇增加了没有使用分娩镇痛的初产妇0.14%围产儿死亡率，围产儿死亡率，增加了没有使用分娩镇痛的经产妇增加了没有使用分娩镇痛的经产

22、妇0.18%围产儿死亡率；围产儿死亡率；新生儿新生儿NICU入住率；入住率；新生儿败血症发生率（除外没有分娩镇痛的经产妇）增新生儿败血症发生率（除外没有分娩镇痛的经产妇）增加了一倍。加了一倍。第二产程延长与出生结局第二产程延长与出生结局 第二产程延长的初产妇新生儿窒息率发生风险增加；第二产程延长的初产妇新生儿窒息率发生风险增加；未行分娩镇痛的所有孕妇较分娩镇痛相比，分娩的围产未行分娩镇痛的所有孕妇较分娩镇痛相比，分娩的围产儿死亡率高达儿死亡率高达6倍（尽管绝对值都低于倍（尽管绝对值都低于0.5%）。）。宝安妇幼产科的现状宝安妇幼产科的现状分娩量一直居深圳市医疗机构第二位，去年分娩量突破分娩量一

23、直居深圳市医疗机构第二位，去年分娩量突破10000，工作负荷极大。，工作负荷极大。产科病房分三个单元：生理产科、病理产科产科病房分三个单元：生理产科、病理产科 和和VIP病房。病房。每年剖宫产手术每年剖宫产手术3000台左右。台左右。30我院一些探索我院一些探索大力开展分娩镇痛大力开展分娩镇痛 开设助产士咨询门诊和麻醉门诊，在孕期进行分娩镇痛的宣教开设助产士咨询门诊和麻醉门诊，在孕期进行分娩镇痛的宣教工作。初产妇的分娩镇痛率接近工作。初产妇的分娩镇痛率接近90%。总分娩镇痛率近。总分娩镇痛率近50%。开展即刻剖宫产开展即刻剖宫产开展疤痕子宫阴道试产开展疤痕子宫阴道试产参考新产程管理产程参考新产

24、程管理产程第一院长亲自抓产科指标；信息科每月统计并公示统计结果。第一院长亲自抓产科指标；信息科每月统计并公示统计结果。分娩四要素分娩四要素 产力产力 产道产道 胎儿胎儿 精神心理因素精神心理因素 胎儿大小胎儿大小孕期可控，但是分娩时为不变的因素孕期可控，但是分娩时为不变的因素 骨盆大小骨盆大小不变的因素不变的因素 产力产力可变的因素：发作时间、精神心理状态、对分娩可变的因素：发作时间、精神心理状态、对分娩 的信心的信心 精神心理因素精神心理因素影响产程最重要的因素！影响产程最重要的因素！产程的处理是一门艺术！产程的处理是一门艺术！降低首次剖宫产降低首次剖宫产36孕妇健康教育孕妇健康教育孕妇健康教育孕妇健康教育 控制孕妇及胎儿体重控制孕妇及胎儿体重控制孕妇及胎儿体重控制孕妇及胎儿体重 提倡分娩镇痛提倡分娩镇痛提倡分娩镇痛提倡分娩镇痛 新产程图处理新产程图处理新产程图处理新产程图处理 v认识自然分娩和剖宫产近远期认识自然分娩和剖宫产近远期影响影响v营养体重管理营养体重管理v减少分娩疼痛减少分娩疼痛 杜绝社会因素杜绝社会因素v减少过早、过多干预减少过早、过多干预深圳市宝安区妇幼保健院37